宫颈癌术后患者癌症复发恐惧调研

宫颈癌术后患者癌症复发恐惧调研1.您的年龄（岁）：2.受教育程度：[单选题]○初中及以下○高中及中专○大专○本科及以上3.您的职业状况：[单选题]○在职○无业○退休4.您的婚姻状况：[单选题]○已婚○离异○未婚○丧偶5.您的子女数量：[单选题]○未生育○1人○2人○2人以上6.主要照顾者：[单选题]○丈夫○子女○兄弟姐妹○其他7.人均月收入：[单选题]○＜2000○2000-4000○4000-6000○>60008.您的居住环境：[单选题]○城市○农村9.医疗费用支付方式：[多选题]□自费□省市医保□新农合□商业保险□公费医疗□其他_________________10.疾病对家庭经济负担的影响：[单选题]○很大影响○有一定影响○影响较小○基本没有影响11.病理分期：[单选题]○I期○II期○III期○IV期12.疾病确诊时间：[单选题]○6个月以内○6个月-2年内○2年以上13.治疗方式：[单选题]○手术○手术+化疗○手术+化疗+放疗○化疗+放疗○手术+放疗14.是否复发[单选题]○是○否15.是否转移[单选题]○是○否16.有无家族患癌史[单选题]○有○无17.有无定期复查[单选题]○有○无二.汉化版患者恐惧疾病进展简化量表（FoP-Q-SF）下面是您可能担心和关注的问题，请您依照您的感受，勾选最合适的程度，如果有不符合您现在的状况，就请您勾选“从不”，例如：您已退休，则有关工作的相关描述就勾选“从不”，感谢您的配合！[矩阵单选题]从不很少有时经常总是1.担心疾病会进展<br>○○○○○2.在医生检查前和一些定期体检前我感到紧张<br>○○○○○3.害怕此病引起疼痛<br>○○○○○4.担心可能影响今后的工作<br>○○○○○5.有一些症状（比如心跳加快、胃痛等）<br>○○○○○6.担心我的病可能会传给我的孩子<br>○○○○○7.担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人<br>○○○○○8.担心以后不能追求我的爱好<br>○○○○○9.担心疾病过程中会有一些大的治疗<br>○○○○○10.担心疾病和药物会损毁我的身体<br>○○○○○11.担心如果我发生什么家庭会怎么样<br>○○○○○12.担心以后不能继续工作了○○○○○三.社会支持评定量表（SSRS）1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？[单选题]○一个也没有○1-2个○3-5个○6个及以上2.近一年来您：[单选题]○远离家人，且独居室○住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起○和同学，同事或朋友住在一起○和家人住在一起3.您与邻居：[单选题]○相互之间从不关心，只是点头之交○遇到苦难可能会稍微关心○有些邻居都很关心您○大多数邻居都很关心您4.您与同事：[单选题]○相互之间从不关心，只是点头之交○遇到苦难可能会稍微关心○有些同事都很关心您○大多数同事都很关心您依赖于第3.题第1;3个选项5.从家庭成员得到的支持和照顾[矩阵单选题]无极少一般全力支持夫妻○○○○父母○○○○儿女○○○○兄弟姐妹○○○○其他成员○○○○6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：[多选题]□无任何来源□配偶□其他家人□朋友□亲戚□同事□工作单位□党团工会等官方或半官方组织□宗教、社会团体等非官方组织□其他_________________7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：[多选题]□无任何来源□配偶□其他家人□朋友□亲戚□同事□工作单位□党团工会等官方或半官方组织□宗教、社会团体等非官方组织□其他8.您遇到烦恼时的倾诉方式：[单选题]○从不向任何人诉述○只向关系极为密切的1-2个人诉述○如果朋友主动询问您会说出来○主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解9.您遇到烦恼时的求助方式：[单选题]○只靠自己，不接受别人的帮助。○很少请求别人帮助○有时请求别人帮助○有困难时经常向家人、亲友、组织求援10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：[单选题]○从不参加○偶尔参加○经常参加○主动参加并积极活动四.医学应对问卷（MCMQ）1.你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？[单选题]○非常希望○中等希望○有点希望○不希望2.你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？[单选题]○不想○有时想○经常想○总是想3.在讨论你的疾病时，你是否经常发现自己却在考虑别的事情？[单选题]○从不这样○有时这样○经常这样○总是这样4.你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？[单选题]○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样5.几月来，你从医生护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？[单选题]○极少○一些○较多○很多6.你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？[单选题]○从不这样○有时这样○经常这样○总是这样7.你在多大程度上愿意与亲友谈论别的事，因为你没有必要老去考虑疾病？[单选题]○极低程度○一定程度○相当程度○很大程度8.在多大程度上，你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？[单选题]○极低程度○一定程度○相当程度○很大程度9.当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？[单选题]○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样10.你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做？[单选题]○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样11.当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题[单选题]○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样12.近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解了多少有关你的疾病的信息？[单选题]○很多○较多○一些○极少13.你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？[单选题]○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样14.在多大程度上你想忘掉你的疾病？[单选题]○极低程度○一定程度○相当程度○很大程度15.关于疾病，你向医生问了多少问题？[单选题]○没有○一些○较多○很多16.遇到患同样病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节[单选题]○从不这样○有时这样○经常这样○总是这样17.你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意？[单选题]○从不这样○有时这样○经常这样○总是这样18.你是否经常觉得自己对疾病无能为力？[单选题]○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样19.亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多疾病的细节？[单选题]○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样20.对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命？[单选题]○从不这样○有时这样○经常这样○总是这样五.接纳与行动问卷第二版（AAQ-11）为了了解您的情况，请您如实填写下面的内容，我们保证不会泄露您的任何隐私，感谢您的配合！[矩阵单选题]从未罕见少见有时多见常见总是1.痛苦的经历使我难以过上理想的生活○○○○○○○2.某些感受让我感到害怕○○○○○○○3.我担心控制不了自己的忧虑和感受○○○○○○○4.痛苦的记忆破坏了我愉快的生活○○○○○○○5.情绪扰乱了我的生活○○○○○○○6.大多数人是比我更能应对生活○○○○○○○7.瞻前顾后阻碍了我的成功○○○○○○○六.癌症患者生活质量测定表（QLQ-C30）我们想了解您的健康状况，请您亲自回答下面所有的问题，选出最适合您的选项。[矩阵单选题]没有有点相当非常1.您从事一些费力的活动有困难吗？比如提很重的购物袋或手提箱○○○○2.长距离行走对您来说有困难吗？○○○○3.户外短距离行走对您来说有困难吗？○○○○4.您白天需要待在床上或椅子上吗？○○○○5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所需要他们帮忙吗？○○○○6.您在工作或日常活动中是否受到限制？○○○○7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？○○○○8.您有气促吗？○○○○9.您有疼痛吗？○○○○10.您需要休息吗？○○○○11.您睡眠有困难吗？○○○○12.您觉得虚弱吗？○○○○13.您食欲不振（没胃口）吗？○○○○14.您觉得恶心吗？○○○○15.您有呕吐吗？○○○○16.您有便秘吗？○○○○17.您有腹泻吗？○○○○18.您觉得累吗？○○○○19.疼痛影响您的日常活动吗？○○○○20.您集中精力做事有困难吗？比如读报纸或看电视？○○○○21.您觉得紧张吗？○○○○22.您觉得忧虑吗？○○○○23.您觉得脾气急躁吗？○○○○24.您觉得压抑（情绪低落）吗？○○○○25.您感到记忆困难吗？○○○○26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？○○○○27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？○○○○28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？○○○○29.您如何评价过去一星期内您总的健康情况：请您在1-7之间选