医疗对账单范本

合同编号：_______甲方（患者）：_______乙方（医疗机构）：_______根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在乙方处接受医疗服务事宜，达成如下协议：一、甲方基本信息1.1甲方姓名：_______1.2甲方性别：_______1.3甲方年龄：_______1.4甲方身份证号：_______1.5甲方住址：_______1.6甲方联系方式：_______二、乙方基本信息2.1乙方名称：_______2.2乙方地址：_______2.3乙方联系方式：_______三、医疗服务内容3.1甲方因_______疾病，自愿选择在乙方处接受治疗。3.2乙方根据甲方的病情，为甲方提供以下医疗服务：_______四、医疗费用及结算4.1甲方应按照乙方的收费标准支付医疗费用。乙方保证其收费标准符合国家相关规定。4.2甲方支付的医疗费用包括但不限于：诊疗费、检查费、药品费、治疗费、住院费等。4.3乙方应在甲方接受医疗服务结束后，向甲方提供详细的医疗对账单，列明各项费用。4.4甲方对医疗对账单如有异议，应在收到对账单之日起5个工作日内向乙方提出。乙方应在收到异议后10个工作日内进行核实并答复甲方。4.5甲方应在核实无误后5个工作日内，按照乙方的付款要求支付医疗费用。五、保密条款5.1乙方应对甲方的个人信息及病历资料予以保密，不得泄露给任何第三方，法律法规另有规定的除外。5.2甲方同意乙方将其个人信息及病历资料用于医疗、科研、教学及内部管理等活动。六、违约责任6.1甲方未按照约定支付医疗费用的，应承担滞纳金，滞纳金比例为日万分之五。6.2乙方未按照约定提供医疗服务的，应退还甲方已支付的医疗费用，并赔偿甲方因此造成的损失。七、争议解决7.1本合同在履行过程中，如发生争议，双方应首先协商解决；协商不成的，可以向乙方所在地的人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本合同自双方签字或盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（患者）：_______乙方（医疗机构）：_______日期：_______年_______月_______日日期：_______年_______月_______日合同编号：_______甲方（患者）：_______乙方（医疗机构）：_______根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在乙方处接受医疗服务事宜，达成如下协议：一、甲方基本信息1.1甲方姓名：_______1.2甲方性别：_______1.3甲方年龄：_______1.4甲方身份证号：_______1.5甲方住址：_______1.6甲方联系方式：_______二、乙方基本信息2.1乙方名称：_______2.2乙方地址：_______2.3乙方联系方式：_______三、医疗服务内容3.1甲方因_______疾病，自愿选择在乙方处接受治疗。3.2乙方根据甲方的病情，为甲方提供以下医疗服务：_______四、医疗费用及结算4.1甲方应按照乙方的收费标准支付医疗费用。乙方保证其收费标准符合国家相关规定。4.2甲方支付的医疗费用包括但不限于：诊疗费、检查费、药品费、治疗费、住院费等。4.3乙方应在甲方接受医疗服务结束后，向甲方提供详细的医疗对账单，列明各项费用。4.4甲方对医疗对账单如有异议，应在收到对账单之日起5个工作日内向乙方提出。乙方应在收到异议后10个工作日内进行核实并答复甲方。4.5甲方应在核实无误后5个工作日内，按照乙方的付款要求支付医疗费用。五、保密条款5.1乙方应对甲方的个人信息及病历资料予以保密，不得泄露给任何第三方，法律法规另有规定的除外。5.2甲方同意乙方将其个人信息及病历资料用于医疗、科研、教学及内部管理等活动。六、违约责任6.1甲方未按照约定支付医疗费用的，应承担滞纳金，滞纳金比例为日万分之五。6.2乙方未按照约定提供医疗服务的，应退还甲方已支付的医疗费用，并赔偿甲方因此造成的损失。七、争议解决7.1本合同在履行过程中，如发生争议，双方应首先协商解决；协商不成的，可以向乙方所在地的人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本合同自双方签字或盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（患者）：_______乙方（医疗机构）：_______日期：_______年_______月_______日日期：_______年_______月_______日附件：医疗对账单样本医疗对账单样本：患者姓名：_______病历号：_______就诊日期：_______就诊科室：_______医生姓名：_______项目单价数量金额1.诊疗费_____________________2.检查费_____________________3.药品费_____________________4.治疗费_____________________5.住院费_____________________合计金额：_______备注：_______乙方（医疗机构）：_______日期：_______年_______月_______日附件列表：1.医疗对账单样本法律名词及解释：1.合同法：指规范合同订立、履行、变更、解除等法律关系的法律规范。2.保密条款：指合同中规定的当事人对合同内容、商业秘密等保密的条款。3.违约责任：指当事人违反合同约定，应当承担的责任。4.争议解决：指合同中约定的解决合同纠纷的方式，如协商、调解、仲裁、诉讼等。实际执行过程中可能遇到的问题及注意事项：1.医疗费用的计算和核对：在执行过程中，需要对医疗费用进行详细计算和核对，确保费用的准确性。2.保密信息的保护：在合同执行过程中，当事人需要严格保密个人信息和病历资料，防止泄露给任何第三方。3.合同的变更和解除：在实际执行过程中，可能会出现需要变更或解除合同的情况，需要按照合同约定和法律规定进行操作。4.纠纷的解决：在合同执行过程中，如发生纠纷，应首先通过协商解决；协商不成的，可以采取其他争议解决方式。解决办法：1.对于医疗费用的计算和核对，可以要求医疗机构提供详细的医疗对账单，并仔细核对每一项费用。2.对于保密信息的保护，可以要求医疗机构签订保密协议，并采取相应的信息安全措施。3.对于合同的变更和解除，可以与医疗机构进行充分沟通，并按照合同约定和法律规定进行操作。4.对于纠纷的解决，可以首先通过协商解决，如协商不成，可以采取其他争议解决方式，如调解、仲裁或诉讼。适用场景：以上合同适用于以下场景：1.患者接受医疗服务：当患者选择在医疗机构接受