前置胎盘患者的麻醉管理

前置胎盘患者的麻醉管理患者

女42岁，体重平车（约70kg），身高160cm以“停经37周+5天，要求入院待产”为主诉入院。既往健康状况良好，分别与2015,2017年两次行剖宫产手术史术前血常规检查：血红蛋白111g/L，血细胞比容33%，血小板192x109/L胎盘平扫磁共振检查：完全性前置胎盘，子宫前下壁胎盘与子宫肌层分界不清，考虑胎盘植入心电图、心脏彩超及生化检查大致正常范围病例资料手术麻醉经过：患者入室吸氧监护→局麻下行左侧桡动脉及右锁骨下静脉穿刺→局麻下双侧股动脉穿刺置入动脉鞘及双侧髂总动脉导丝→丙泊酚+罗庫溴胺+瑞芬太尼全麻插管→开始剖宫产术剖出婴儿后夹闭子宫边缘→双侧髂总动脉球囊阻断→结扎子宫动脉上行支，放置宫腔球囊→血压难以维持→子宫全切术→腹腔探查止血→ICU术后4h清醒，血压逐渐稳定，手术2周出院。术中共计：出血量5000ml左右，尿量2100ml补液：胶体2500ml，晶体5650ml输血：悬浮红细胞10u，血浆1600ml，冷沉淀10u，血小板1治疗量，自体血1000ml人纤维蛋白原3g，人凝血酶原复合物600IU术后1日输血：血浆200ml，悬浮2u。血小板1治疗量术后主要关注问题：全身炎症反应综合征，继发脏器功能损伤，凝血功能障碍，出血及血栓形成等3.617：293.903：413.922：223.1002：073.1022：503.1109：32凝血酶原时间（8.8-13.8）1013.611.810.810.810.7国际标准化比值（0.8-1.2）0.91.21.050.970.970.96部分凝血活酶时间（26-40）27.631.929.429.728.127.5纤维蛋白原（2-5）5.52.995.166.037.67↑6.18D-二聚体（0-1）3.6912.9↑↑↑554.984.42凝血时间13：5215：2316：5319：0121：2000：526：5310：3012：5020：2800：5312：0622：5009：32血红蛋白103724078123878879726894869998氧分压1983083694233493413248510016013265二氧化碳分压293746464751553536353837酸碱度7.427.307.257.207.37.357.387.537.547.517.477.45标准碱剩余-6.6-8.5-7.2-10.3-3.52.16.66.58.34.94.01.7剩余碱-5.6-7.8-6.4-9.6-3.61.75.76.17.74.53.81.7钾离子浓度3.33.33.46.43.63.83.83.43.03.23.43.7钙离子浓度0.880.750.960.980.760.820.871.110.981.011.131.24钠离子浓度132131140141143138143144142139141138乳酸0.80.69.211.57.76.43.31.31.61.20.80.7术前3.93：413.910：513.0922：213.102：073.1022：503.1109：32血小板192716499961141321、如何评估前置胎盘2、前置胎盘的麻醉3、产科大出血相关问题4、介入手术在前置胎盘手术的应用1、如何评估前置胎盘2、前置胎盘的麻醉3、产科大出血相关问题4、动脉球囊阻断的应用前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口。临床按胎盘和子宫颈内口的关系将前置胎盘分为三种类型：部分性前置胎盘边缘性前置胎盘完全性前置胎盘/中央性前置胎盘1、如何评估前置胎盘研究发现，前置胎盘的患者中，有1次剖宫产史并发胎盘植入的风险为3%，2次为11%，3次为40%，4次为61%，5次为67%，即使既往没有子宫手术史的前置胎盘也有1%～5%并发胎盘植入的风险凶险型前置胎盘前置胎盘附着于剖宫产切口部位可并发穿透性胎盘植入，严重者累及膀胱，剖宫产术中甚至需要切除部分膀胱，常发生难以控制的严重出血及并发症

由于凶险型前置胎盘可在短时间内导致产科严重出血，手术难度大，剖宫产子宫切除几率以及其他手术并发症包括膀胱、输尿管损伤，输尿管瘘或肠管损伤等明显升高同时由于大量反复输血造成的急性肺损伤、凝血功能异常等并发症显著增加了孕产妇死亡率，凶险型前置胎盘导致的孕产妇死亡率也高达7%，其平均失血量在2000ml以上，超过90%的患者需要输血治疗，40%的患者输血量可达10单位以上以评分≥5分为界，分别用以预测粘连型和重型（植入/穿透型）胎盘植入。评分≥10分时，穿透型植入可能性大。该量表评分越大，出血风险越高，子宫切除可能性越大。1.评分≤5分（无植入／粘连型）：37周终止妊娠，备血：红细胞4~6U，血浆：0~400ml2.评分6~9分（植入型）：结合MRI检查综合评估，并在妊娠35-37周计划终止妊娠，备血：红细胞6~10U，血浆1000ml，泌尿外科行膀胱镜检查，酌情放置输尿管导管或支架管（通常≥6分考虑放置）3.评分≥10（穿透型）：结合MRI检查综合评估，计划妊娠34周终止妊娠，备血：红细胞10~20U，血浆1000ml，根据病情需要准备术中腹主动脉球囊止血设备（最终是否放置腹主动脉球囊，依据术中二次评估；通常评分≥10分者考虑放置）。行有创性动脉监测，准备加温输血装置、术中采血管，及行血栓弹力图检查产科大出血的药物治疗缩宫素米索前列醇卡前列素丁氨三醇卡前列甲酯栓卡贝缩宫素产科大出血的手术治疗子宫动脉栓塞术经阴道行宫颈间断缝合术子宫环形捆扎术宫腔填塞法球囊阻断技术1.如不存在椎管内麻醉禁忌证，可行椎管内麻醉2.如预测可能发生出血性休克，可先行椎管内麻醉胎儿娩出后改全身麻醉，但是要提前考虑到大出血可能引起凝血紊乱的情况，可单纯使用细针腰麻3.如存在椎管内麻醉禁忌证，直接行全身麻醉2、前置胎盘的麻醉一般认为，剖宫产术中应避免吸入麻醉药浓度高于1MAC0.5MAC的吸入麻醉药并不减弱缩宫素的作用临床应用浓度的丙泊酚同样可抑制子宫收缩剖宫产术麻醉诱导中是否应该使用阿片类药物一直存在争论观点1：胎儿娩出前不应给予阿片类药物，以避免对胎儿的副作用，特别是呼吸抑制剖宫产术麻醉诱导中应用小剂量的阿片类药物可能不会对新生儿产生严重不良影响观点2：是产妇麻醉诱导中可以应用阿片类药物（例如芬太尼和瑞芬太尼），以预防气管插管的血流动力学反应，尤其是合并高血压的产妇由于起效快和作用时间短暂，目前瑞芬太尼在产科全身麻醉中的应用越来越普遍。有研究表明严重先兆子痫产妇麻醉诱导时单次应用瑞芬太尼0.5μg/kg或1μg/kg可明显抑制气管插管中的HR增快和BP升高反应，而且仅导致轻微的一过性新生儿呼吸抑制，也有推荐1.5μg/kg罗库溴铵起效迅速，已被广泛用于产科快速序贯麻醉诱导研究发现，联合罗库溴铵0.6mg/kg和硫喷妥钠6mg/kg可使90%的产妇获得临床满意的气管插管条件，而且对新生儿Apgar评分、酸碱平衡、出现持续呼吸的时间或神经行为评分无不良影响大剂量（1.0~1.2mg/kg）罗库溴铵可与琥珀胆碱一样快速发挥肌肉松弛作用如果麻醉诱导后气道管理失败需要恢复自主呼吸，应用舒更葡糖可将罗库溴铵的作用时间缩短至与琥珀胆碱一样舒更葡糖钠于2005年首次报道在临床使用,最早于2008年7月在欧洲批准上市,目前已在包括美国和日本在内的79个国家注册上市。该药2017年4月在中国上市,目前在国内已逐渐应用于临床。舒更葡糖

舒更葡糖是一种改良的γ-环糊精，用于拮抗类固醇非去极化神经肌肉阻滞药物罗库溴铵和维库溴铵，不抑制乙酰胆碱酯酶，不需要使用抗毒蕈碱药物

舒更葡糖钠作为一种新型的特异性结合性肌松拮抗药物,因其独有的逆转中、重度肌松的作用,在逆转肌松及拮抗肌松残余方面有着独特的优势有研究在剖宫产术中应用舒更葡糖对罗库溴铵的拮抗作用，结果显示其拮抗作用呈剂量依赖性，即麻醉诱导中应用罗库溴铵1.0mg/kg，手术结束时应用舒更葡糖4mg/kg可满意转复深度神经肌肉阻滞，应用2mg/kg可转复中度神经肌肉阻滞；舒更葡糖的拮抗作用快速满意，全部产妇的4个成串刺激在2min内恢复至0.9，而且拮抗作用持续，无再箭毒化现象发生。另外，应用舒更葡糖后给予大剂量的罗库溴铵仍可产生满意的运动阻滞再次进行气管插管1.凝血功能障碍2.低温3.枸橼酸中毒和低钙血症4.高血钾5.微血栓和呼吸功能不全6.酸碱平衡失调7.血管活性物质释放8.单核吞噬细胞障碍9.蛋白变性3、产科大出血相关问题10.携氧功能障碍11.感染、黄疸及输血后肝炎12.血型交配困难输新鲜冰冻血浆的指征包括：(1)PT超过正常值1．5倍，或INR>2．0，或APTT超过正常值2倍，输新鲜冰冻血浆以纠正凝血功能障碍(2)病人输血量超过自身血容量(大约70mL／kg)，继发凝血因子缺乏，而又不能及时监测胛、INR和APTT，输新鲜冰冻血浆以纠正凝血功能障碍凝血功能障碍输冷沉淀的指征包括：

(1)弥漫性微血管出血，纤维蛋白原<0．8～1．0/L

(2)大量输血病人不能及时监测纤维蛋白原浓度，输冷沉淀以纠正弥漫性微血管出血

(3)先天性纤维蛋白原缺乏病人

（4）纤维蛋白原浓度1．0～1．59／L时是否需要治疗应根据潜在或进行性出血等危险因素而定纤维蛋白原：大出血时纤维蛋白原最先被消耗，既往指南建议将血清纤维蛋白原浓度控制在100mg/dl以上，目前建议维持在150-200mg/d。初次输注的剂量为25-50mg/kg凝血酶原复合物：凝血酶原复合物是人血清来源的一组维生素K相关的凝血因子，是逆转华法林药物作用的一线用药。可减少出血、减少输血量，但缺乏血栓风险评估。因此，不建议作为产科大出血时的一线用药，对于难治性出血可以尝试使用。若出现明显渗血和凝血时间延长，建议使用凝血酶原复合物(20-30IU/kg)有研究提出了对TAX在产科应用的建议，包括：1.TAX可通过胎盘，但尚不能证明对胎儿和新生儿有损害，产前应用仅限于特殊病例，如血友病、血管性血友病及血小板相关疾病患者。用于预防PPH的证据仍不充分2.此药经肾脏代谢，故禁用于严重肾脏疾病患者3.对于PPH患者，可于产后3h内静脉给予1gTAX。因其抗纤溶作用可持续7～8h，多数病例单次给药即可，如需要，可在其后24h内给予第二次4.剂量过高可能导致血栓形成或癫痫发作5.患先天性凝血功能障碍如血友病、血管性血友病的产妇，于产后常规给予TAX以预防PPH时，可口服给药(通常1g／次，3次/天)；TAX在母乳中的浓度是母亲血清浓度的1％，现有证据表明用药过程中母乳喂养是安全的氨甲环酸（TXA）产后出血指南提出尽管TAX作为预防性用药的证据不足，但在初始常规药物治疗失败时，可考虑应用TAX，早期使用疗效优于延迟使用，分娩后3h内疗效最佳氨甲环酸：纤溶亢进时可明显减少患者输血量，推荐剂量为20-25mg/kg，可反复使用或1-2mg/(kg·h)静脉泵注维持此药被批准用于血友病及体内存在凝血因子VIII

及IX抗体者，但目前也用于旁路支架术后、创伤及产科出血，对于前面成分输血无效者，可予以此药。但此药有动脉血栓的风险，且半衰期较短，并不是出血治疗的一线用药。用药前患者需满足以下条件：血小板计数＞50000/mm³，纤维蛋白原>

50-100mg/dl，温度＞32°C，pH值>

7.2，钙离子浓度正常。产科的研究数据主要来自病例报告，无证据表明此药可以改善生存率，且此药价格昂贵，不推荐常规使用，可予以氨甲环酸、纤维蛋白原及凝血酶原复合物代替。传统方法治疗凝血功能障碍无效时可考虑应用重组活化Ⅶ因子重组人凝血活化因子VII有研究显示，若孕产妇发生致命性产后出血，在采用其他抢救措施，如动脉栓塞、外科手术或向上级医疗机构转运的同时，使用重组活化凝血因子Ⅶ治疗，可以减少出血量及输血量。需要注意的是，为发挥重组活化凝血因子Ⅶ的促凝作用，必须先纠正血小板减少、酸中毒和低纤维蛋白原血症术中血液回收在剖宫产手术中,因担心回收血液中混有羊水而导致羊水栓塞,以及胎儿红细胞可能导致Rh免疫反应,其应用一度存在争议随着更深入的研究,发现剖宫产时回收血液经分离、洗涤以及白细胞过滤器联合处理后能有效除去部分羊水成分近30多年的临床应用发现IOCS已安全用于多例剖宫产产妇,未出现相关的严重并发症自体血回输1.回收式自体输血：推荐用于预期出血量较大（可能超过自身血容量20%或>1000ml）或存在出血危险因素的孕产妇、术前Hb水平低、血型罕见、存在多种抗体、拒绝输注异体血液的孕妇。对于RhD阴性的孕产妇，无抗-D抗体，若胎儿脐带血为RhD阳性（或未知），在自体血回输后，建议注射不低于1500IU的抗RhD免疫球蛋白2.储存式自体输血：适用于血液供应紧张时或为稀有血型患者（如RhD阴性等）或存在不规则抗体患者供血3.稀释式自体输血：因孕妇存在高血容量和稀释性贫血，不推荐该技术在产科应用指南1、认为盆腔动脉栓塞术治疗原发性PPH（前置胎盘早剥）的疗效确切，安全微创，有助于保留患者的生育功能。有良好的费用投入产出效益比，缩短了住院时间和转至ICU的人数，降低了医疗费用2、有研究提出PPH栓塞术后，尤其使用永久性栓塞剂后再次妊娠，易导致胎盘粘连等病理性胎盘形成，其丰富的侧支循环，致使再分娩时更易发