2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治疗指南解读课件

2012年ACCF/AHA/HRS心律失常器械治疗指南解读2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治疗指南解读

相对于2008年指南，该指南的更新之处主要在于：①将I类适应证限定为QRS时限≥150ms的患者；②将I类适应证限定为左束支阻滞（LBBB）患者；③将部分轻度心功能不良患者纳入CRT适应证人群。此外，指南指出至少在CRT植入后72h内、2-12周、此后每3-l2个月应进行随访，濒于电池耗竭时每1-3个月随访，为患者管理提供了依据2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治疗指南解读2012

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ACCF/AHA/HRS关于心脏再同步治疗的适应证

I类适应证：药物治疗基础上左心室射血分数（LVEF）≤0.35、窦性心律、LBBB且qrs时限≥150ms、心功能II～IV级（NYHA分级）的患者（心功能III-IV级者证据级别：a；心功能II级者证据级别：b）;强调LBBB且QRS时限≥150ms，纳入了心功能II级症状的患者。2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治疗指南解读IIa类适应证：①药物治疗基础上LVEF≤0.35、窦性心律、LBBB且QRS时限120-149ms、心功能II-IV级的患者（证据级别：b，为新增适应证）；②药物治疗基础上LVEF≤0.35、窦性心律、非LBBB且QRS时限≥150ms、心功能III-IV级的患者（证据级别：a，为新增适应证）；③药物治疗基础上LVEF≤0.35的心房颤动节律患者，若需心室起搏或符合crt标准；或者房室结消融/药物治疗后导致近乎100%心室起搏（证据级别：b）。标准由基于心功能分级修改为根据LVEF，证据级别由c上升至b；④药物治疗基础上LVEF≤0.35、预期心室起搏比例＞40%的新植入或更换起搏器的患者（证据级别：c）。标准由基于心功能分级修改为根据LVEF和是否需要起搏，适应证由IIb升级至IIa。

2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治疗指南解读IIb类适应证：①药物治疗基础上LVEF≤0.30、窦性心律、LBBB且QRS时限≥150ms、心功能I级的缺血性心肌病患者（证据级别：b，为新增适应证）；②药物治疗基础上LVEF≤0.35、窦性心律、非LBBB且QRS时限120-149ms、心功能III-IV级患者（证据级别：b，为新增适应证）；③药物治疗基础上LVEF≤0.35、窦性心律、非LBBB且QRS时限≥150ms、心功能II级患者（证据级别：b，为新增适应证）。

2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治疗指南解读III类适应证：①CRT不适合用于心功能I-II级、非LBBB，QRS时限＜150ms的患者（证据级别：b）；②CRT不适合用于因合并症或其他原因导致的预期寿命不足1年者（证据级别：c）。由此前的心脏性死亡导致的预期寿命不足1年扩展至任何原因导致的死亡。2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治疗指南解读指南更新依据

1.强调QRS时限≥150ms的依据：CRT发挥疗效的基础在于改善心脏运动不同步。多种超声技术均已证实，机械运动不同步可见于40%以上的QRS时限＞120ms的扩张型心肌病患者中，在QRS时限＞150ms室内阻滞的患者机械不同步比例可高达70%。CRT临床实践证明，CRT有效者主要是QRS时限＞150ms患者。荟萃分析显示：CRT显著降低QRS时限≥150ms患者的死亡或心力衰竭导致的住院这一主要终点事件，但在QRS时限＜150ms组未显示出该疗效。亚组分析证实，QRS时限＜150ms是CRT无效的主要危险因素。目前尚不能识别较短qrs时限患者谁能获益，因此，仅能将CRT时限延长程度较轻者列为ⅱ类适应证，强调I类适应证为QRS时限≥150ms者。鉴于目前尚无QRS时限正常者可获益的大型研究，因此本指南未探讨QRS时限正常即＜120ms患者的CRT推荐级别。2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治疗指南解读2.强调左束支阻滞的依据：时限≥120ms患者中，非LBBB患者的获益证据少于LBBB者。荟萃分析显示，LBBB患者接受CRT可显著降低临床事件，非LBBB者未显示出如此疗效。raft研究显示，非LBBB的心力衰竭患者，若QRS时限显著延长，亦可获益于CRT。此外，右心室心尖部起搏导致的QRS时限延长者接受CRT同样可获益。因此，CRT适应证中强调QRS时限显著延长标准，尤其呈现LBBB者获益更显著。2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治疗指南解读3.纳入轻度心功能不良患者的依据：将轻度心功能不良患者纳入为CRT适应证是本指南的亮点之一，包括I类适应证中纳入部分心功能II级患者，IIb类适应证中纳入部分心功能I级患者。需要指出的是，虽然指南将I类适应证扩展至心功能II级的患者，但仍要求QRS时限≥150ms且为LBBB。IIb类适应证是指药物治疗基础上LVEF≤0.30、窦性心律、LBBB且QRS时限≥150ms、心功能I级的缺血性心肌病患者。作上述修订的依据主要是madit-crt、raft-re-verse和miracleICDII这3项临床试验的研究结果。研究证实：轻度心功能不良者接受CRT可改善心功能，降低心力衰竭恶化事件等复合终点。2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治疗指南解读ICD指南1、肥厚性心肌病

肥厚性心肌病的管理已在2011ACCF/AHA肥厚性心肌病诊断治疗指南中指出。在该指南中，植入型心律转复除颤器（ICD）的适应证根据对显著危险因素的再评估进行修订。本次工作组认为不需再次改变。

2、致心律失常型右室发育不良/心肌病

3、遗传性心律失常综合征

撰写组了解到近期的指南和数据提示，ICD在遗传性诊断有长QT但无症状的个体中进行一级预防作用有限，当然这也是撰写组的共识。进一步限定在此类患者中的ICD置入标准可能是不适当的。不过，ICD在遗传学确定有突变的无症状患者中的推荐级别仍不改变。

2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治疗指南解读4、先天性心脏病

与其他类型的结构性心脏病一样，在先天性心脏病患者中越来越多应用ICD一级预防心脏猝死。尽管没有随机临床试验证据，但多项观察性研究一致报道，先心病患者系统性室性功能不全最能预测继发心脏猝死或适当ICD复苏。上述研究支持在未来的指南修订中扩大ICD的作用，ICD在先心病和晚期室性功能不全患者中的持续益处已被证实。不过，当前的指南并未更改。对心脏再同步化治疗（CRT）在先心病患者中的应用作出特别推荐的证据仍不充分。

5、原发性心电疾病

ICD在特发性心室颤动、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺多形性室性心动过速等原发性心电疾病中的适应证推荐无需改变。

2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治疗指南解读6、临终护理

置入血管植入性电子装置（CIED）的患者寿命更长，有更多共病情况如痴呆或肿瘤。2008器械治疗指南