交通事故损害赔偿复议申请书

交通事故损害赔偿复议申请书甲方（申请人）：姓名：张三身份证号址：北京市朝阳区XX路XX号乙方（被申请人）：姓名：李四身份证号址：北京市海淀区XX路XX号鉴于甲方在交通事故中遭受损害，甲方依据《中华人民共和国道路交通安全法》及相关法律法规，向乙方提出损害赔偿申请。经双方协商，达成如下协议：第一条赔偿金额1.1乙方同意向甲方支付人民币【】元（大写：【】元整）作为交通事故损害赔偿金。1.2上述赔偿金额包括但不限于甲方因交通事故导致的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等实际损失。第二条赔偿方式2.1乙方应在签订本协议之日起【】日内，将赔偿金一次性支付给甲方。2.2乙方支付赔偿金后，甲方应向乙方出具收款凭证。第三条甲方承诺3.1甲方保证其所提供的交通事故相关证据真实、合法、有效。3.2甲方承诺在收到赔偿金后，不再就本次交通事故向乙方提出任何其他赔偿要求。第四条乙方承诺4.1乙方保证按照本协议约定的赔偿金额和期限向甲方支付赔偿金。4.2乙方承诺在支付赔偿金后，不再就本次交通事故向甲方提出任何其他赔偿要求。第五条违约责任5.1双方应严格履行本协议约定的各项义务，如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付赔偿金总额的【】%作为违约金。5.2因乙方原因导致赔偿金未能按期支付，乙方应按逾期支付金额的日万分之五向甲方支付滞纳金。第六条争议解决6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向交通事故发生地人民法院提起诉讼。第七条附则7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（申请人）：张三签字（或盖章）：日期：____年____月____日乙方（被申请人）：李四签字（或盖章）：日期：____年____月____日以上仅供参考，具体合同内容请根据实际情况调整。在签订合同前，请务必咨询专业律师意见。2024带目录带附件详细版-交通事故损害赔偿复议申请书目录一、申请人基本信息二、被申请人基本信息三、交通事故概述四、损害赔偿复议请求五、证据清单六、赔偿计算明细七、赔偿支付方式八、承诺与保证九、违约责任十、争议解决十一、附则十二、附件一、申请人基本信息申请人姓名：张三申请人身份证号请人住址：北京市朝阳区XX路XX号申请人联系方式：[申请人电子邮箱]二、被申请人基本信息被申请人姓名：李四被申请人身份证号申请人住址：北京市海淀区XX路XX号被申请人联系方式：[被申请人电子邮箱]三、交通事故概述3.1交通事故发生时间：2024年1月15日10:003.2交通事故发生地点：北京市朝阳区XX路与XX路交叉口3.3交通事故基本情况：申请人张三在遵守交通规则的情况下，被被申请人李四驾驶的车辆（车牌号：京A12345）撞击，导致申请人受伤及车辆损坏。四、损害赔偿复议请求4.1申请人根据《中华人民共和国道路交通安全法》及相关法律法规，要求被申请人赔偿因交通事故造成的各项损失。4.2申请人请求被申请人支付赔偿金，具体金额详见赔偿计算明细。五、证据清单5.1交通事故认定书5.2申请人医疗费用清单及发票5.3申请人误工证明5.4申请人车辆维修费用清单及发票5.5其他支持申请的证据六、赔偿计算明细6.1医疗费用：人民币[具体金额]6.2误工费：人民币[具体金额]6.3车辆维修费：人民币[具体金额]6.4其他费用：人民币[具体金额]6.5总计赔偿金额：人民币[总金额]七、赔偿支付方式7.1被申请人应在收到本申请书之日起[具体天数]日内，一次性将赔偿金支付至申请人指定的银行账户。7.2申请人指定银行账户信息如下：-户名：张三-银行：中国工商银行-账号：1234567890123456789-开户行：北京市朝阳区XX支行八、承诺与保证8.1申请人承诺所提供的交通事故相关证据真实、合法、有效。8.2被申请人承诺按照本申请书约定的赔偿金额和期限向申请人支付赔偿金。九、违约责任9.1如被申请人未按约定支付赔偿金，应向申请人支付赔偿金额的[具体百分比]作为违约金。9.2申请人有权依法向人民法院提起诉讼，追究被申请人的违约责任。十、争议解决10.1本申请书的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2双方在履行本申请书过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向交通事故发生地人民法院提起诉讼。十一、附则11.1本申请书一式两份，甲乙双方各执一份。11.2本申请书自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。十二、附件附件1：交通事故认定书附件2：申请人医疗费用清单及发票附件3：申请人误工证明附件4：申请人车辆维修费用清单及发票附件5：其他支持申请的证据申请人（签字）：张三日期：____年____月____日被申请人（签字）：李四日期：____年____月____日以上仅供参考，具体合同内容请根据实际情况调整。在签订合同前，请务必咨询专业律师意见。附件列表：1.交通事故认定书2.申请人医疗费用清单及发票3.申请人误工证明4.申请人车辆维修费用清单及发票5.其他支持申请的证据（如现场照片、目击者证言等）法律名词及解释：1.交通事故损害赔偿：指因交通事故造成的损害，侵权人应依法向受害人支付的赔偿金。2.误工费：指因交通事故导致受害人无法正常工作，造成的收入损失。3.医疗费：指因交通事故导致受害人受伤，所产生的医疗费用。4.车辆维修费：指因交通事故导致受害人车辆损坏，所产生的维修费用。5.诉讼：指交通事故双方因赔偿问题无法达成一致，向人民法院提起的司法程序。实际执行过程中可能遇到的问题及解决办法：1.赔偿金额争议：双方可寻求专业第三方评估机构进行评估，以确定合理的赔偿金额。2.赔偿支付延迟：申请人可向被申请人发出书面催款通知，要求其在规定期限内支付赔偿金。若被申请人仍未支付，申请人可依法向人民法院提起诉讼。3.证据不足：申请人和被申请人应尽可能收集与交通事故相关的证据，如现场照片、目击者证言等。如有需要，可寻求专业律师协助调查取证。4.赔偿支付方式纠纷：双方应在合同中明确约定赔偿支付方式和期限，如有争议，可寻求专业律师协助解决。适用场景：1.交通事故双方就损害赔偿问题达成一致，需签订书面协议明确赔偿金额、支付方式等。2.交通事故双方未能就损害赔偿问题达成一致，申请人希望通过书面申请书向被申请人提出复议请求。3.交通事故双方在赔偿履行过程中出现争议，需参照合同