医院培训课件：《护理文书书写要求》

护理文书书写要求1.护理文书书写原则2.护理文书书写意义3.我院使用护理表格及记录要求介绍4.护理文书注意的问题1.

护理文书书写基本原则1.1及时

医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。1.2准确

指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，

对患者的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应为护理人员的主观解释和有偏见的资料。

记录者必须是执行者

记录时间时应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间

有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划双线删除，并在上面签名。1.3完整•

眉栏、页码须首先填写。•

各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。•

记录应连续，不留空白。•

每项记录后签全名，以示负责。•

如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。1.4简要

记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。

使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。1.5

清晰

按要求用蓝黑色水笔书写。交班报告白班用蓝黑色水笔夜班用红色笔记录。字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹和滥用简化字。2.护理文书书写意义2.1沟通•

记录为各班次护理人员传达患者信息，维持护理的连续性、完整性从而确保护理质量。•

交班报告可使值班护士在很短时间内掌握病区动态、危重患者病情、治疗护理和注意事项等。2.2评估•

由记录得到的信息，如入院评估、住院评估等资料有助于医护人员明确患者的需要、确定患者的健康问题和制定有针对性的护理计划。•

护士与患者的接触最密切，可获得第一手资料，常是医生了解患者的病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。2.3

研究•

完整的医疗护理记录是科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。提供了统计学方面的资料，是卫生机构制定实施政策方针的重要依据。2.4

教学•

标准、完整的医疗护理记录体现出理论在实践中的具体应用，是教学的最好教材。一些特殊病例还可进行个案分析与讨论。2.5

考核•

各项医疗护理记录；如整体护理表格的填写、危重患者护理观察记录等可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是评定护理人员考核的参考资料。2.6法律依据•

根据国务院《医疗事故处理条例》第28条规定，护理有关记录属于医疗机构需要提交的医疗事故技术鉴定材料。•

医疗和护理记录属合法文件，为法律认可的证据。其内容反映了患者住院期间接受治疗护理的具体情形，在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。•

凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。•

护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。•

只有认真对待各项护理书写,

对患者住院期间的病情、治疗、护理做及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。3.我院使用护理表格及记录要求介绍体温单.xlsXR

H11/E2000ml/c住院患者护理评估记录单.doc住院患者Morse跌倒、坠床风险评估记录单.doc住院患者

患者入院时、转入时、

分值＞45分为高危Morse跌倒、病情发生变化时（如全

人群，每日评估，坠床风险评

麻术后、高热、晕厥、25-45分，每三天评估一次，分值估单大出血、用大剂量镇静及或脱水剂、血压明显升高或降低，转病危等），需进行风险评估分值<25分且无特殊情况每2周评估一次。住院患儿跌倒、坠床风险评估记录单.doc全院共享儿科住院患

患儿入院后由责任护士

分值≥7分为高危者跌倒、坠

完成住院患儿跌倒、坠

患儿，应每日评估。床风险评估

床风险评估。分值＜7分且无特殊情况每两周评估一次。单住院患者Breaden压疮风险评估记录单.docx住院患者

患者入院时、转入时、

分值≤12分，每周Braden压疮风险评估

麻术后、出现昏迷、大评估2次。病情发生变化时（如全分值周评估

次。13-17分，每单小便失禁等），需进行风险评估1住院患儿压疮风险评估记录单.doc

全院通用住院患

外院带入或有发生

评分分值越低风险越大。儿压疮风险评估单压疮风险的患儿入院后，责任护士应及时完成压疮风险评估。评分≤12分为高危人群每周评估2次评分12-17分每周评估1次，有病情变化随时评估。住院患者留置导管滑脱风险护理评估单.docx住院患者留置

患者入院时、转入

总评分≥13分，每管道滑脱风险

时带有留置导管或

周评估一次，拔管