医学-第三版心肌梗死统一定义

第三版心肌梗死统一定义ESC/ACCF/AHA/WHF20122024/3/121病理学MIisdefinedinpathologyasmyocardialcelldeathduetoprolongedischemia心肌梗死定义为长时间缺血所致的心肌死亡临床病理分期

progress(<6h)

acute(<7d)

healing(7-28d)

healed(>28d)2024/3/122心肌损伤标志物2024/3/123心肌损伤标志物特异性和敏感性：cTn>CK-MB参考值：>99thURL，CV<10%（CV>20%时禁用）采样要求：首诊、3-6h、必要时升高而无缺血证据时应查找其他病因：心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞、心力衰竭、肾衰竭等2024/3/124肌钙蛋白升高2024/3/125原发心肌缺血性损伤继发心肌缺血性损伤非缺血性心肌损伤难以确定的心肌损伤斑块破裂缓慢性或快速性心律失常心脏挫伤、消融、起搏、复律、活检等肺栓塞和肺动脉高压冠脉内血栓形成主动脉夹层、主动脉瓣病变横纹肌溶解应激性心肌病肥厚性心肌病心肌炎心力衰竭心脏性、低容量、感染性休克药物毒性阿霉素、5-FU、赫赛汀、蛇毒淀粉样变、血色素沉着症、结节病、硬皮病严重的呼吸衰竭肾衰竭严重的贫血神经病变如卒中或蛛血高血压伴或不伴LVH脓毒症等危重患者冠脉痉挛冠脉栓塞或血管炎冠脉内皮功能紊乱不伴CAD急性心肌梗死Thetermacutemyocardialinfarction(MI)shouldbeusedwhenthereisevidenceofmyocardialnecrosisinaclinicalsettingconsistentwithacutemyocardialischaemia。急性心肌梗死一词应该用于临床上有心肌坏死证据伴有急性心肌缺血时2024/3/126急性心肌梗死标准检出生物学标志(尤其是肌钙蛋白)升高和/或降低且至少一次>99thURL，并有下列之一：①心肌缺血症状；②新的缺血性ST/LBBB改变；③出现病理性Q波；④影像示新出现的活力心肌丧失或局部室壁运动异常；⑤造影或活检证实的冠状动脉内血栓猝死PCI相关CABG相关2024/3/127心肌梗死1型自发性心肌梗死粥样硬化斑块破裂、溃疡、侵蚀、裂隙、夹层等致一支或多支冠脉腔内血栓，进而心肌血流减少或远端血小板栓塞、心肌坏死，通常有严重的CAD，偶然(5~20%)非阻塞性或无CAD2024/3/128心肌梗死2型继发性心肌梗死源于冠脉内皮功能紊乱、痉挛、栓塞、缓慢或快速性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥大等氧供需失衡2024/3/129心肌梗死3型心脏性猝死提示心肌缺血的症状、新的ST-T或LBBB，但死亡在获得血样前或血生物学标志升高前、甚至未及采血2024/3/1210心肌梗死4型4a：PCI相关心肌梗死定义为48小时内肌钙蛋白基线正常者>5*99thURL，并伴有下列之一：①心肌缺血的症状②新的ST-T或LBBB③造影证实的操作并发症④影像示新出现的活力心肌丧失或局部室壁运动异常；基线抬高和稳定或下降者再出现升高>20%*99thURL4b：支架内血栓相关心肌梗死定义为造影或活检证实的、cTnI升高或降低>99thURLAcademicResearchConsortium支架内血栓分期：early0~30天，late31天~1年，verylate>1年2024/3/1211心肌梗死5型CABG相关心肌梗死定义为肌钙蛋白正常者>10*99thURL，伴有下列之一：①新的病理性Q波或LBBB②造影证实的新的移植血管或原有血管闭塞③影像示新出现的活力心肌丧失或局部室壁运动异常2024/3/1212陈旧性心肌梗死标准符合下列之一新出现病理性Q波有或无症状而无非缺血性因素无非缺血病因而影像示丧失活力心肌局部变薄或无收缩病理证实的陈旧性心肌梗死2024/3/1213特殊情况心肌梗死再梗死28天内发作的心肌梗死心肌梗死复发28天后发作的心肌梗死隐匿性心梗符合心肌梗死病理性Q波标准或影像学证据2024/3/1214ST段抬高≥0.1mv或新出现病理性Q波，伴有心肌梗死症状和肌钙蛋白升高≥20%于再发即刻、3~6小时急性ST段抬高心梗ECG标准新的连续两个导联于J点ST段抬高，符合以下切点：≥0.1mv所有导联，除外V₂-V₃、V7-V9、V₃R-V4R男性V₂-V₃导联ST段抬高≥0.2mv(≥40岁)，≥0.25mv(<40岁)女性V₂-V₃导联ST段≥0.15mvV7-V9≥0.05mv(≥40岁)，≥0.1mv(<40岁)V₃R-V4R≥0.05mv(≥30岁)，≥0.1mv(<30岁)2024/3/1215性别和年龄特异性急性非ST段抬高心梗ECG标准两连续导联ST段水平或下斜型压低≥0.05mv，或R波为主或R/S>1的导联T波倒置≥0.1mv2024/3/1216陈旧性心肌梗死ECG标准V₂-V₃导联Q波≥0.02s或呈QS波；任意组(Ⅰ，aVL，V₆；V₄-V₆；Ⅱ，Ⅲ，aVF)两导联Q波≥0.02s且≥0.1mv或呈QS波；无传导阻滞时V₁-V₂导联R≥0.04s波和T波直立R/S≥0.12024/3/1217沉默型心肌梗死2024/3/1218心肌梗死心电图ST-T改变的鉴别假阳性早期复极综合征代谢紊乱如高血钾LBBB心肌病预激综合征导联移位Brugada综合征胆囊炎心包炎/心肌炎持续的幼稚模式肺栓塞胸前导联放置错误蛛网膜下腔出血三环类和吩噻嗪类假阴性陈旧心肌梗死伴Q波和/或持续ST段抬高右心室起搏LBBB2024/3/1219

2024/3/1220TTE、TEECT、CAGSPECT、PETMRI解剖++++功能×+++++++组织√++代谢+++++超声易得，简便，价格低廉节段室壁运动异常、瓣膜关闭不全、腱索断裂、左心舒缩功能鉴别：心包积液、大块肺栓塞、升主动脉夹层2024/3/1221CT冠脉成像coronaryarteryCTangiography优点：更少的X线暴露；同步显示冠脉管腔和管壁病变缺点：相对IVUS，钙化斑块狭窄程度被高估，纤维脂质斑块狭窄程度被低估2024/3/1222N发病率(%)敏感性(%)特异性(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)Budoff2302595836499Meijboom3606894834899Miller2915685909183CT冠脉成像临床应用2024/3/1223适应症禁忌症不典型胸痛、负荷试验阳性或不确定、低危或中危CAD(Ⅱa-B)STEMI和高危UA/NSTEMI(Ⅲ-C)CABG术后评估不能使用造影剂的冠脉造影未明确的(Ⅱb-B)肾衰竭非心脏手术术前评估妊娠晕厥64层CT要求HR<70bpmVT/VF心力衰竭先天性心脏病呼吸衰竭心肌并主动脉夹层冠脉造影Coronaryangiography，CAG动脉粥样硬化是血管壁病变，多数不稳定斑块仅轻至中度狭窄，重要的是评估斑块范围和成分冠脉造影仅依据显影管腔直径识别病变数目、长度、狭窄程度冠脉狭窄程度是相对于临近段血管而言，且受投射体位影响联合IVUS成为CAD金标准2024/3/1224血管内超声Intravascularultrasonography,IVUS有创操作(在冠脉造影中联合操作)可以显示冠脉管壁细节不能同步显示冠脉管腔还需更好的不稳定斑块参数2024/3/1225