小儿泌尿系统

患儿，男，5岁，因“眼睑水肿7天，下肢水肿3天入院”7天前患儿无明显诱因出现眼睑水肿，3天后水肿逐渐加重并出现双下肢水肿，近2日出现阴囊肿大。患儿近来胃

纳欠佳，尿量较前减少，无肉眼血尿，无尿急、尿频，无

头晕、头痛。现门诊收入院。体格检查：

T36.4

℃,P100次/min,R

30

次/min,BP

90/60mmhg

。患儿神志清楚，精神可，眼睑、颜面水肿，双肺未闻及中、小水泡音；心率100次/min,

律齐，心音有力，无

杂音，腹稍胀，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-);下肢可凹形水肿，阴囊中度水肿。生殖器无畸形，无病理反射。辅助检查：尿蛋白++++,血浆总蛋白及白蛋白明显减少，血胆

固醇明显升高，补体C3正常。退

出1、

该患兒的临床诊断及诊断依据是什么?

2、

该患儿水肿的发生机制是什么?3、

该病的常见并发症有哪些?4、

患兒首选的药物是什么?5、

患兒有哪些护理问题?6、预防感染的重要性及措施有哪些?退

出急性肾小球肾炎退

出急性肾小球肾炎一、概述二、病因和发病机制三、临床表现四、实验室检查五、治疗要点六、护理退

出厚.肾脏可分为三个部分：

皮质、髓质和肾孟.皮质包含过滤血液的肾小囊慌质包含数以百万计产尿的微管肾孟呈漏斗形。收集并输导尿被动脉|静脉肾盖输尿管通

向防胱体有两个红祸色。形如蚕豆的肾脏。每个大约肾脏解剖图皮质10cm(4

英寸)长，5cm(2英寸)宽，2.5cm(1

英寸)一、概述被要臂胆的外层

包被肾艇血管髓质·

急性肾小球肾炎

(AGN)

简称肾炎，是一组不同病因所致

的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。本

病为自限性疾病，预后良好，少有在急性期死亡。·本病多见于感染后，多数为溶血性链球菌感染，被称为急性链球菌感染性肾炎(APSGN);其它感染者后引起的急性肾炎称为急性非链球菌感染性肾炎，

因以前者居多，所以人们常说的急性肾炎就是APSGN。·流行病学发病率为10%

—

—

12%,近年呈下降趋势，多见

于6、7岁儿童，小于2岁者少见，

男：女为2:1。概念退

出·

病

因·细菌：

A

组β-溶血性链球菌中的“致肾炎菌株”为主、金葡菌、肺炎

链球菌等，继发于呼吸道与皮肤感染；·病毒：

流行感冒病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒等；

·其它：

肺炎支原体、真菌、立克次体等；·

发病机理

链球菌致肾炎菌株抗原激活补体，肾小球炎症病变内皮细胞肿胀

肾小球基底膜破坏系膜细胞增生二、病因和发病机制蛋白尿、血尿→

少尿、无尿(肾衰)→水肿、高血压(脑病)

急性循环充血毛细血管腔变窄肾小球滤过率下降

·钠、水潴留血容量增加退

出三

、主要临床表现一、前驱感染二、典型表现三、严重表现四、非典型表现退

出以秋冬季节多发，急性肾炎发病前多

有呼吸道或皮肤链球菌前驱感染史，

以扁桃体炎多见，夏秋则为皮肤感染。呼吸道感染至肾炎发病约为6---12天，而皮肤感染稍长，约为14---28天。前驱感染退

出·1)

水肿：为最常见和最早出现的症状。70%患儿有水肿，初期多为眼睑及颜面部水肿，逐渐波及驱干、

四肢，重者波及全身，非凹陷性。原因主要由于肾小球滤过率下降，尿量减少，严重水钠潴留引起。·2

)少尿：早起均有尿色深，量少，严重者可出现无尿·

3)蛋白尿：程度不等·4)高血压：约30%---80%有高血压，因水钠潴留血容量扩大所致，

学龄前儿童大于120/80mmhg,

学龄儿童大于130/90mmhg,

多为轻中度增高，在1---2周尿量开始增多而恢复正常。·5)血尿：几乎所有病人都有，轻者仅有镜下血尿，约30%

·---70%患儿有肉眼血尿，呈茶褐色或烟蒂水样(酸性尿),也可成洗肉水样尿(中性或弱碱性尿)。肉眼血尿在1、2周左右转为镜下血

尿，少数持续数周，而镜下血尿一般持续数月，运动后或并发感染时

可暂时加重

。典型表现退

出茶调色洗肉水样图

片退

出蛋白尿鲜红色正常色血尿1)无症状性急性肾炎

2)肾外症状性急性肾炎3)以肾病综合征表现

的急性肾炎急性肾炎严重表现急性肾小球肾炎非典型表现1)严重循环衰竭

2)高血压脑病3)急性肾衰竭退

出·1、尿液检查

尿蛋白+---+++之间，镜下见大量红细胞外，可见透明、颗粒或红细胞管型。·

2、血液检查·1)有轻度贫血，血沉增快。·2)血清抗球菌抗体(如抗链球菌溶血素O

、

抗透明质酸酶、

抗脱氢核糖核酸酶)升高，提示近期有链球菌感染，是诊

断链球菌感染后肾炎的依据。·3

)

少尿期有轻度氮质血症，尿素氮、肌酐暂时升高。实验室检查退

出·本病是一种自限性疾病，目前尚缺乏特效疗法，虽然预后

较

差

，但非不治之症。现有许多药物可用于治疗本病，

但疗效尚有争议。休息和对症治疗对临床痊愈至关重要。

急性期主要是预防和治疗水钠潴留，控制循环血容量，

保

持水和电解质平衡，以减轻症状，防治严重并发症(心力衰

竭、急性肾衰、高血压脑病)的发生，去除加重肾脏病变

的因素，促进肾脏功能的恢复。·1

、

休息

急性期必须卧床休息，待肉眼血尿消失，水肿

消退，血压恢复正常，方可逐步增加活动量，3个月内宜

避免较重的体力活动。·

2、饮食

水肿、高血压患者应限制钠盐的摄入，有氮质

血症者限制蛋白的入量，有尿少、循环充血者限制水的入

量

。治疗要点退

出。3、控制链球菌感染和清楚病灶

一般应用青霉素Im10---14天对青霉素过敏者改用红霉素，避免使用肾毒性药物。4、

对症治疗1)利尿：在控制水、钠的入量仍有水肿、少尿或高血压应给

予利尿剂，

一般用氢氯噻嗪1--2mg/kg.d,分2---3次口服，

口服效果差及重症患儿用速尿im或

lv,每次1---2mg/kg,q8h。一

般忌用保甲利尿剂和渗透性利尿剂。2)降压：经上述处理血压任然持续升高，当舒张压高于90mmhg

时应给降压药，首选硝苯地平0.25--0.5mg/kg.d,

口服或者舌下含服，3--4次/d。3)高血压脑病：首选硝普钠，4)严重循环充血：应严格限制水钠摄入和用强利尿剂促尽液体排出；如已发生肺水肿则可以用硝普钠扩张血管降压；

上述

无效时，给予透析治疗。5)急性肾功能衰竭：主要治疗是使患儿能度过少尿期(肾衰期),使少尿引起的内环境紊乱减少至最小限度。具体措施维

持水电平衡，

及时处理过多水、

高钾血症和低钠血症等危及生命的水电解质紊乱，必要时采取透析治疗。退

出·一

、评估·

1、健康史询问患儿有无近期感染史，主要症状是什么,小便情况，若有水肿，询问其始时间、持续时间、发生部

位、

发展程序及程度。询问用药史、治疗史等。·2、身体状况重点评估患儿目前体征，检查水肿的部位，程度及性质，有无颈静脉怒张及肝大，肺部有无啰音，心

率是否有增快等。分析实验室检查等。·3、心里-社会情况了解患儿及家属对本病的认识程度及

心态。护理退

出1、

体液过多与肾小球滤过率下降有关2、

活动无耐力

与水肿、血压升高有关3、潜在并发症：高血压脑病、严重循环充血、

急性肾衰4、

知识缺乏:患儿及家长缺乏本病相关护理知识常见的护理诊断及问题退

出·1、休息、利尿、控制水盐摄入·1)休息：可减轻心脏负担，改善心功能，增加射血量，使肾血流量增加，提高了肾小球滤过率，减少水钠潴留，减少潜在并发症的发生；

向患儿及家属介绍休息的重要性，取得配合。一般起病2周内应卧床

休息，待水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动或户外散步；3个月内避免剧烈活动，尿内红细胞减少、血沉正常可上学，

但避免体育活动，

Addis

计数正常后可恢复正常生活。·

2)、饮食：饮食应根据病情加以选择，发病初期患儿水肿、血压高、

尿少，应选择无盐饮食，为了调剂口味，可加一些无盐酱油；如水肿消退，可改为低盐饮食，就是一半是无盐菜，一半是正常咸味菜，两种合并在一起就是低盐菜了。用碱做的发面馒头也属有盐食品，不要给患儿吃。有水肿、尿少时还应限制饮水量。尿少时，因身体内含氮的废物及钾不易排出体外，所以急性期要适当限制蛋白质和含钾食物，

如橘子的含钾量较高，因此就不要吃或少吃。在尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要退

出护理措施·3)、

利尿、降压

注意使用利尿剂时避免大量利尿、

防止脱水及电解质紊乱等现象；应用硝普钠应现配现用，

放置时间小于4小时，整个输液系统需避光保护，快速降

压是严密检测血压、心率变化及药物副作用。退

出病情观察·

1)

注意观察尿量、尿色：患儿尿量增加，

肉眼血尿消失，

提示病情好转。如尿量持续减少，出现头痛、

恶心、呕

吐等

，要警惕急性肾功能衰竭的发生。病初1个月内，

每

周留尿标本作尿常规检查1-2次，盛放尿的瓶子要清洁，不

能随便找个曾经盛过饮料的瓶子，因瓶中有糖、蛋白质等成分，会影响检查结果。留取每天晨起第一次尿较好。·2)观察血压变化，若血压出现突然增高、剧烈头痛、头

晕眼花、呕吐等，提示并发了高血压脑病。除降压外还需镇静，脑水肿时给予脱水剂。·3)密切观察呼吸、心率或脉率等变化，警惕心力衰竭的发生。若有严重循环充血迹象，给予合适体位。退

出向患儿及家长介绍本病是一种自限性疾病，强调限制患儿活动是控制病情发展的重要措施，

有以前2周为关键；同时说明本病的预后良好，锻炼身体、增强体质、避免或减少上呼吸道感染为本病预防的关键，

一旦发生了上呼吸道感染或皮肤感染因及早应用抗生素彻底治疗。健康教育退

出肾

病

综

合

征肾病综合征

(NS

)

简称肾病，是一组多种原因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量血浆蛋白自尿中丢失引起的

一种临床症候群。临床特点：大量蛋白尿、低蛋白血症(血清清蛋白<25g/L)、高度水肿和高胆固醇血症。其中前二项为诊断必备条件。肾病综合征与诸多肾脏疾病相关，而并非是独立的疾病，是多种肾脏疾病可共同出现的表现。一

、概

述退

出一

、概

述继发性肾病肾炎性肾病退

出先天性肾病

单纯性肾病

多

见原发性肾病病

因临

表SN二、

病

因与

发病机制(二)发病机制(一)病

因退

出1.原发性肾病综合征

是指原发于肾脏本身的疾病，主要有急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、原发性肾小球肾病，或

病理学诊断中的微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜

性肾病、系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化等。2.继发性肾病综合征

继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病在病变过程中累及肾脏，如糖尿病肾病、系统性红斑狼

疮肾炎、过敏性紫癜肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、乙型肝炎相关性肾炎、Alport

综合征等。(一)病

因退

出原发性肾病综合征的发病机制因各种病理类型的发病机制不尽相同，但从根本上讲，都属于免疫介导性炎症疾病。免疫介导引起肾小球滤过血浆蛋白超过肾小管重吸收而形成大量蛋白尿，导致血浆清蛋白降低而引起水肿。低蛋白血症刺激肝脏合成蛋白质时，脂蛋白合成也增加，加之后者分解下降，故出现高脂血症。(二)病

因发

病

机

制退

出是本病最重要最根本的病理改变，为其他三个临表原因。1、

低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，使水由血管内渗入组织间隙而水肿

,2、

因水外渗，有效血容量不足使远端肾小管对水、钠吸收增多而致水钠潴留，3、因低血容量使交感N兴奋性增高，近端肾小管对钠的重吸收增加。4、高胆固醇血症返回

退

出1、

蛋白尿2、

低蛋白血症3、水肿(三)病生原因1.水

肿2.大量蛋白尿和低蛋白血症3.高胆固醇血症5.并发症三

、临

床表现退

出水肿是最常见症状，也是突出体征。其特点常为全身普遍性水肿，身体下垂部位明显，即体位性水肿，属于凹陷性水肿。

若久卧或在清晨则以眼睑、头枕部或骶部为著。重者常合并胸

腔、腹腔、心包等处的积液，并可因此出现呼吸困难、胸闷等

相关症状。1.水

肿退

出大量蛋白尿是肾病综合征中最关键的一个环节，肾病综合征病人每日从尿中丢失大量蛋白质(大于50mg/kg.d),是导致

低蛋白血症的主要原因。另外，由于胃肠粘膜水肿引起蛋白质

消化吸收障碍也可以是导致低蛋白血症的原因之一。低蛋白血症使机体营养不良，抵抗力显著下降。2.大量蛋白尿和低蛋白血症退

出低蛋白血症可使肝脏合成脂蛋白呈代偿性增加，同时由于脂蛋白的分解减少，使血液中胆固醇、甘油三酯等血脂含量升高。长期高脂血症易引起血管血栓形成、栓塞、冠心病等动脉硬化性并发症；高脂血症增加血液和稠度，也促进肾小球硬化。3.高胆固醇血症退

出(1)感

染(2)电解质紊乱和低血容量(3)血栓及栓塞(4)急性肾衰竭(5)生长延迟返回

退

出5.并发症①原因：与大量蛋白尿、低蛋白血症、血清IgG水平低下、肾功能不全、应用糖皮质激素和免疫抑制剂以及滥用广谱抗生素相关，多为院内感染。②表现：感染是肾病综合征的重要并发症，常表现为呼吸系统、泌尿系统、消化系统及皮肤等处的感染，原发性腹膜炎

等也较常见。感染可加重病情，部分病人可因感染引起肾病复

发。(1)感

染

(

最常见)退

出(2)电解质紊乱和低血容量原因：长期禁食盐、大量用利尿剂所致临表：消化系统表现退

出①原因：由于纤维蛋白原、多种凝血因子及血小板增多，致多数肾病综合征病人的血液呈高凝状态。利尿剂和激素的应

用又可加重高凝状态。②临床表现：可引起自发性血管内血栓和栓塞形成，多发生于肾静脉、下肢静脉和脑动脉、肺动脉等处。肾静脉血栓形成后可加重肾病综合征的病情。下肢静脉栓塞可导致病人肢体功能丧失。脑动脉、肺动脉血栓和栓塞可导致相关部位的梗塞，

出现偏瘫、胸痛等症状。(3)

血栓及栓塞退

出①原因：由于低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，血浆外

渗，引起有效血循环量减少，肾血流量不足，引起肾前性肾衰竭。②临床表现：少尿为主要表现，可出现体位性低血压、休

克、氮质血症等表现。可随扩容、利尿处理而好转。少数重症

及病程长者可出现肾实质性急性肾衰竭，多见于中、老年病人。(

4)

急性肾衰竭退

出主要见于频繁复发及长期使用糖皮质激素患儿(5)生长延迟退

出1.血液检查：血清清蛋白低于25g/L,

血浆总蛋白降低，白/球比值下降或倒置。血脂增高，以胆固醇增高为主(>5.7mmol/L)

。血沉明显增快，有不同程度氮质血症。2.尿液检查：尿蛋白定量>50mg/kg.d,尿蛋白定性一般为+++或++++。四

、实验室及其他检查退

出3.肾功能检查：

肾衰时血尿素氮

(BUN)及血清肌酐(Sc

r)含量升高。内生肌酐清除率

(Ccr)下降。4.肾活组织病理检查：是确诊肾小球疾病的最主要依据，可明确肾小球病变类型，对指导治疗具有重要意义。5.B超检查：

B超检查可明确了解病人双肾大小形态是否正常或缩小。退

出六

、治

疗要点1.一般治疗2.利尿消肿3.抗凝治疗4.糖皮质激素5.免疫抑制药物严重者强调绝对卧床休息以保持

平卧体位，应经常变换体位，限制

水钠摄入，采用低盐、优质蛋白质

饮食。预防感染。退

出(1)多数患儿在应用肾上腺皮质激素治疗1周后，尿量迅速增加，

一

般可不用利尿剂。(2)对激素效应差、水肿不能消

退或尿量减少者，选用噻嗪类和保

钾尿剂并用，效果不佳时改用呋塞

咪静脉用药或利尿酸钠同时加用保

钾利尿药，不宜过快过猛，用药宜

先从小剂量开始。(3)补充血浆及血清清蛋白。2.利尿消肿退

出抗凝、溶栓药常用：肝素、华法

令、双嘧达莫、阿司匹林、尿激酶

等。中药丹参等有一定抗凝作用。3.抗凝治疗退

出(1)其用药原则是：起始足量、

缓慢减药、长期维持。(2)常用激素有强的松、强的松龙、氟氢强的松龙、地塞米松等。(3)应用激素治疗时发生感染机

会较多，应适当使用抗生素。4.糖皮质激素(首选

)退

出返回此类药副作用较大，

一般不宜作为首选药物，也不宜单独给药，仅在肾上腺皮质激素无效时应用。常用药物有环磷酰胺、环孢素A、氮

芥、硫唑嘌呤等。5.免疫抑制药物退

出询问患儿有无肾病既往史和家

族史。了解发病前有无上呼吸道感

染、受凉、过度劳累等发病的诱因。

同时还应了解病人有无其他重要疾

患史、手术及外伤史。以往的检查

及用药情况，有无用激素及细胞毒

药物，药名、剂量、用法、疗程、治疗效果、有无停药后复发。七、护理

评估1.健康史2.身体状况3.社会、心理状况退

出评估患儿的精神状况、生命体征、

体重的变化。水肿的部位、范围、性

质、特点、体重增加的程度。有无出

现胸腔、心包腔的积液、腹水征、血

压增高或降低、贫血貌等。2.身体状况退

出由于本病病程长，易反复发作，患儿及家属可能会出现悲观、焦虑、失望等不良情绪，或因“乱投医、乱吃药”导致肾功能进一步损害的情况。

水肿和药物引起患儿体格外貌改变使

患儿产生自我形象紊乱的表现，部分

患儿由于长期服用激素引起体型变化

而家属自行过快减量、过早停药等，不能很好配合治疗。应评估患儿及家

属的心理反应及应对能力。3.社会、心理状况退

出1.体

液

过

多与清蛋白降低、血浆胶体渗透压下降等因素有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入量减少及肠道吸收障碍等因素有关。3.有感染的危险与皮肤水肿、抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。4.

有皮肤完整性受损的危险：与水肿、营养不良、某些诊疗操作损伤有关。5.

活动无耐力：与水肿、用药有关。6.

潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、电解质紊乱、心脑血管并发症。八、

护理诊断退

出返回九、

护理措施1.病情观察2.生活护理3.用药护理4.对症护理5.心理护理退

出(1)准确记录24小时出入量，限制水和钠盐的摄入。(2)观察水肿、体重、尿量的变化。密切观察血压、一旦血压下降，尿量减少时，应警惕循环衰竭或急性肾衰竭。(3)重视患儿主诉，如有咯血、胸痛应考虑肺梗死，

一侧肢体肿胀明显时应考虑该肢体有静脉血栓形成。(4)密切观察生命体征，尤其是体温的变化，有无出现感染征象。定期做血、尿检查。1.病情观察退

出(1)休息与体位严重水肿应让患儿卧床休息，保持适当的床上及床边活动有利于防止下肢血栓形成。对下肢水肿患儿应

抬高肢体，减轻水肿，大量胸腔积液而致呼吸困难者，给予半

卧位，待水肿及体腔积液消失后，方可下床活动。(2)饮食水肿明显者，限制水、钠摄入，同时补充适量优质高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，纠正贫血和低蛋白血症，以改善毛细血管通透性，水肿者应摄入低盐饮食(小于

1g/

天)。但当肾功能不全时应减少蛋白质的摄入。2.生活

护理

(

休息与

饮食

)退

出1.首先向患儿及家属解释预防感染的重要性，以取得家属配合，患儿因患该病致免疫力低下，容易感染，严重感染可危及生命。避免

到人多的公共场所去2.做好保护性隔离，肾病患儿与感染性患儿分室诊治，病房每日消

毒，减少探视次数。3.加强皮肤护理，保持床上干净整洁，经常翻身，穿宽松的衣裤，

预防压疮及擦伤。4.做好会阴清洁，每日用3%硼酸坐浴1--2次，以放尿路感染。5.严重水肿者避免im,

以防药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染

6.注意监测体温、血象变化等，及时发现感染灶，发现感染时及时应用抗生素治疗。2.生

活

护理

(

预防感染)退