医学知识一危重病人营养支持选择的循症基础

危重病人营养支持

选择的循症基础中华首都医科大学附属北京同仁医院ICU2006,10.1WHY2WHO3WHEN4WHATNutritionsupportinICU－

consideringabout“Ws”3WHEREMalnutritionHospitalmalnutritionisthemost

commondiseaseinthehospitalsetting(>10%住院病人，外科病人可达～43％，老年病人30～65％)，危重症？免疫机能受损呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机长期依赖WHY&WHOItisrelatedtoincreased:增加感染性并发症的发生率增加死亡率延长住院时间（LOS）增加医疗费用（Costs）MalnutritioninICUWHY&WHO营养不良对重症病人预后的影响WHY&WHOH.N.Tucker.PharmacologicnutritionintheICU.K.A.Kudsk,2000

能量负平衡对预后的影响能量负债与负平衡及变化累计能量负平衡严重，感染性并发症发生机率越高S.Villet,etal.ClinNutrition2005;24:502-509WHY&WHO累计能量负平衡（>5天）与机械通气时间、总并发症，特别是感染性并发症相关，与抗生素应用时间以及ICU天明显相关，且难以纠正。能量负平衡与ICU期间并发症的相关性S.Villet,etal.ClinNutrition2005;24:502-509WHY&WHO多因素回归分析显示：累积能量负平衡与ICU天、总的并发症发生及感染性并发症发生、明显相关（p<0.005）。而与入ICU时器官衰竭数目、SOFA及SAPSII无显著意义的相关性。MICU调查，n=138：营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。

RubinsonL,etal.

CCM2004;32:350WHY&WHOEarlyvs.Late

－对住ICU时间的影响SuananR.etal.CritCareNurse.2003;23WHENEarlyvs.Late

－对LOS的影响H.N.Tucker.PharmacologicnutritionintheICU.K.A.Kudsk,2000

WHENEarlyvs.LateENMarikPE&ZalogaGP.asystematicreview15/27(161,1966-2000)RCT,753外科病人EarlyEN:36hrs内开始喂养早期肠内营养改善外科重症病人预后

(Level1)CCM.2001,29:2264-2270WHEN感染性并发症在早期EN组明显降低，19%vs.41%,p=0.00006早期与延迟EN在住院病死率影响方面未发现显著性差异，8%vs.11.5%,(relativerisk,0.74;95%CI,0.37–1.48)ResultinOutcome

12/15项研究(80%,603例病人).感染性并发症在早期EN组19%，延迟EN组41%,p=0.049(testforheterogeneity).TheLOS早期EN组明显短于延迟组，p=0.0012;mean减少2.2.LOS下降在创伤与烧伤病人尤为明显。CCM.2001,29:2264-2270OutcomeRelativerisk95%Riskofinfection0.45(s)0.3-0.66Riskofdeath0.74(ns)0.37-1.48LOS(days)-2.2(s)0.81--3.63WHENHeylandDKetal.(CanadianClinicalPracticeGuidelines)JPEN,20038ICU研究,(notlevel1)死亡率影响：早期喂养vs.延迟喂养，6%vs.14%，仅有下降的趋势，RR0.52(95%CI0.25-1.08)Earlyvs.LateENWHENHeylandDKetal.JPEN,2003感染风险分析：仅显示有降低趋势，RR0.66(95%CI0.36-1.22)LOSnodifference存在的问题研究对象仅限于外科重症病人样本量较小Earlyvs.LateENWHENEarlyvs.delayedenteralfeeding150接受机械通气的MICU病人

前瞻，非盲，连续性调查研究鼻胃管or鼻空肠管，useprotocol早期EN目标喂养量：早期EN，25Kcal/kgday1，延迟EN，20%目标量untilday5IbrahimEHetal.JPEN2002;26:174WHENEarlyvs.delayedenteralfeedingEarlyfeedN=75LatefeedN=75pDailycalories(first5d)4741260.001%oftargetneed28%7%0.001Durationoffeed9.9(12.3)5.2(5.9)0.004Ventilatorpneumonia49.3%30.7%0.02ICUstay13.6(14.2)9.8(7.4)0.04Hospmortality20%26.7%NSIbrahimEHetal.JPEN2002;26:174WHEN营养支持时机推荐意见：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）—中华医学会重症医学分会2006,5WHENmeta-analysis,13randomizedclinicaltrials(12levelIIand1levelI)thatcomparedENwithPNincriticalillpts.(1983-2002)Nutrition.2004;20:843ENvs.PNWHEREFavoriteENFavoritePNMeta-analysis,465篇文献,11质量较好的临床研究分析,其中9篇资料完整结果：分析了EN对ICU病人感染性并发症及病死率的影响Simpson&Doig.

IntenCareMed.2005;31:12WHEREPN组的病死率低于EN组，OR0.51(95%CI0.27-0.97,p=0.04)亚组分析显示：6/9篇临床研究于入室或受伤后<24hrs经幽门后或空肠早期EN的病人全部达到目标喂养；2/9篇48hrs内开始喂养；1/9篇于7天后开始EN.亚组分析结果对病死率影响的结果与延迟的EN有关（PNvs.delayedEN）EffectonmortalityWHEREEffectoninfection接受PN的病人，感染性并发症发生率仍显示出增高，OR1.66(95%CI1.09-2.51,p=0.02)Simpson&Doig.

IntenCareMed.2005;31:12WHERE营养支持途径选择原则推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。（C级）

—中华医学会重症医学分会2006,5重症病人的能量消耗不同的疾病与疾病时期、不同应激状态能量消耗是不同的导致不同危重患者能量消耗与需求上的差异与变化危重病人常存在有不适当的能量供给WHAT重症病人的能量消耗不恰当的能量消耗判断与补充认识上：应激后高能量消耗与需要（

50－100％）判断方法：过高估计能量需要（40－50kcal/kg.d）HB公式加应激系数（x1.5-2.0）间接能量测定仪：“滴定式”WHAT重症病人的能量消耗接受机械通气与镇静治疗的ICU病人，meanREE1500kcal/kg.d，无明显的高代谢改变。WHAT允许性低热卡喂养策略

250例烧伤病儿，肠内营养支持，随着能量与营养供给量的增高，体重增加人体组成研究显示：体脂含量增加，LBM并未增加DavidWetal.AnnSurg.2002;235:152WHATTBW与能量供给量成线性相关。维持重症病人体重TBW需要较高的能量供给，>1.5REE时体重获得比较明显的增加FatmassLBM体重的增长有赖于较高的能量供给，而增长的体重来源于增长的脂肪组织，替代丢失的LBMAdverseEffectsofOverfeedingJoftheAmDietAssoc.1998;98:795许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血糖AdverseEffectsofOverfeeding过高能量摄入并未能阻止分解代谢，并增加了CO2产生与肝脏脂肪沉积脂肪蓄积可导致TNF及其它促炎症因子产生细胞因子：降低胰岛素对InsR的刺激

胰岛素抵抗应激性高血糖其它：WHATPermissiveUnderfeedingoftheCriticallyIIIPatient增加并发症发生率，尤其合并有营养不良的病人增加能量摄入，增加了高血糖的风险，后者与病死率密切相关对重症病人，调整能量摄入及控制血糖是营养支持治疗的重要策略总能量摄入接近于静息代谢率RMR提供合成代谢需要的电介质、锌和硒WHAT能量限制供给－实验研究Matsuzakietal.

ClinNutrition2001注射LPS小鼠,限制食物摄取为40%所需能量，与对照组相比，血清IL1，IL6andTNF水平受到抑制。WHAT能量限制供给－实验研究Chandrasekaretal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2001rats:I/R损伤后过氧化氢酶与SOD

↑6hrs后,热量限制组上述指标明显下降接近基础水平3hrs后，活化的核转录因子（NF-fcB）及其下游的细胞因子IL-1/3andTNF-amRNA表达也呈现出同样形式的变化WHAT能量限制供给－实验研究能量限制使应激后氧化应激与细胞因子的变化得到较快的调整与此相反：限制能量摄取使鼠伤寒沙门菌（Salmonellatyphimurium）感染的小鼠死亡率降低；但给予低蛋白饮食，死亡率明显增加WHAT危重病人能量供给原则应激早期（～1wk）：重症病人能量消耗的研究研究显示：对于不活动的重症病人来说，应激早期每日以20－25kcal/kg.d供给能量，接近此阶段每日能量消耗。中期（2～3wk）：25～30kcal/kg.d

后期（>3～4wk）：30～35kcal/kg.D目的：补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的代谢紊乱，防止相关并发症发生WHATTargetachieved&underfeeding来自于MICU与Mix-ICU研究：约30to70%接受EN的病人能够达到目标喂养量DoesunderfedincreasesICUmortality?McClaveSAetal.CCM.1999;27:1252DeJongheBetal.CCM.2001;29:204

SpainDA,etal.JPEN.1999;23:288MentecH,etalCCM.2001;29:1955.Boweretal.CCM.1995;23:436Energyprovide&mortalityReferencesTargetfed%goalMortality%Boweretal.CCM.1995;23:43630%vs.70%15%vs.6%Atkinsonetal.CCM.1998;2625%Underfed75%40%48%44例ICU病人，339喂养日，仅有51.6%(15.1%-87.1)达到目标喂养量仅14%病人72小时内达目标喂养量的≧90%54%接受EN的病人体重下降ALB分析：McClaveSAetal.CCM.1999;27:1252

Factorsimpedingadequatedelivery

ChangesinAlbuminMcClaveSAetal.CCM.1999;27:1252

Albumin下降与％热量摄入量减少明显相关(p=.042;r2=.13).危重病人的能量供给原则重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg.d）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg.d）

（C级）重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级）

—中华医学会重症医学分会2006,5营养供给细胞代谢是糖、脂肪及蛋白质整体代谢的结果，不应过分重视某种营养素的作用而忽视另一种营养素的作用维生素与微量元素应作为营养支持的组成成分。重症病人应适当增加抗氧化维生素及硒的补充营养液的混合输注，AllinOneWHAT研究显示：实现危重症患者肠内营养支持，有助于降低肠道粘膜缺血/再灌注损伤，促进危重病人的功能恢复循证医学资料显示：比较earlyEN(<24-48hrs)与delayedEN，前者有助于改善危重病人的预后肠内营养在危重病人的应用特点并非所有的危重症患者均能从earlyEN中获益EN不耐受与肺炎的发生低喂养影响预后肠内营养支持IntoleranceofenteralfeedingEN不耐受的特点胃残余量过多恶心，呕吐腹胀，绞痛腹泻大约30%~60%ICU病人由于EN不耐受中断肠内营养DeJongheBetal.CCM.200129:204MontejoJCetal.CCM.1999;27:1447

MentecHetal.CCM.2001;29:1955

Intoleranceofenteralfeeding对肠内营养不耐受的保守的标准认为胃残余量应>100~150mL近年来多数观点认为：发生误吸的重症病人其胃残余量多在200~500mL是否应床旁仔细的评价胃肠功能，以降低无误吸的发生率McClaveSA

JPEN2002;26:S80

RCT临床研究：52创伤病人，分为两组.27例早期病人，25例延迟喂养，>24hrs胃肠道不耐受(UDI)标志：停止喂养2hrs,连续两次胃残余量测定>200mland/or呕吐发生KompanL,etal.

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