医学知识一弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血目录1.DIC的概念2.DIC病因3.DIC发病机制4.DIC的分期5.DIC的诊治DIC的概念1.1DIC的历史184318651961196719862001将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓首次描述消耗性凝血病去纤维蛋白综合症血管内凝血-纤溶综合症阐明DIC出血机制确定了DIC实验室诊断标准诊断

恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向

我国首次提出了DIC的定义和诊断标准ISTH关于DIC的定义DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。强调微血管体系在DIC发生中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭DIC的纤溶属继发性1.1DIC的概念国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation）进行了定义：1.2DIC的临床表现DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异出血器官功能障碍休克贫血出血广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！器官功能障碍肝肺肾脑休克DIC微循环灌流不足休克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶FXII激活微血栓形成静脉回流减少心输出量减少纤维蛋白A肽B肽生成小血管收缩血流减少纤溶酶增多激活补体系统生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加瘀血激肽释放酶增多激肽增多血浆渗出微血管性溶血性贫血microangiopathichemolyticanemia这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。微血管性溶血性贫血RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）2.DIC病因感染脓毒血症，其他严重感染实体肿瘤多见于癌症晚期转移手术后前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等血液系统肿瘤急性早幼粒细胞白血病，急性淋巴细胞白血病，恶性淋巴瘤等组织损伤创伤性休克，挤压综合征，大面积烧伤等血管相关性疾病胸主、腹主动脉瘤，巨型血管瘤，胶原病等。原发病3.DIC发病机制（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病放化疗3.DIC发病机制

（二）血管内皮细胞损伤，启动内源性凝血系统1、原因：感染、缺血、缺氧、酸中毒及高热等2、机制:致病因素→血管内皮细胞受损→内膜下胶原暴露→与FⅫ结合→构型改变→丝氨酸残基暴露→Ⅻ因子激活。激活FⅫ，启动内源性凝血系统

3.DIC发病机制

（三）血细胞大量破坏血小板被激活血小板活化粘附、聚集、释放

（ADPTXA2PAF）胶原凝血酶ADPTXA2PAF3.DIC发病机制

（四）其他促凝物质进入血液ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶4.1DIC的分期

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血、纤溶激活，凝血酶

微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间

血小板粘附性

血小板

，Fg凝血时间延长3P试验阳性血小板

，Fg,FDP

，3P试验阳性凝血酶时间延长4.1DIC的分型根据发病速度快慢急性型：严重感染等，多在数小时或1-2天内发生，表现以休克和出血为主亚急性型：肿瘤转移等，临床表现介于急性与慢性之间，多在数天内逐渐形成慢性型：自身免疫病等，多在数月-数年间发生，常表现为某器官功能障碍为主失代偿型：消耗>生成，急性DIC代偿型：消耗与生成处于平衡，轻度DIC过度代偿型：生成>消耗，慢性DIC根据代偿情况（凝血物质消耗与代偿生成↑之间的对比）5.DIC的诊治010203DIC的诊断DIC的治疗小结5.1DIC的诊断ISTH积分标准JAAM积分标准JMHW积分标准5.1DIC的诊断5.1DIC的诊断中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（ChineseDICscoringsystem，CDSS）注：非恶性血液病：每日计分1次，≥7分时可诊断为DIC；恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，≥6分时可诊断为DIC。DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据

动态监测实验室结果和临床观察至关重要

单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断5.1DIC的诊断积极治疗DIC的基础疾病抗凝治疗替代治疗抗纤溶治疗溶栓治疗对症和支持治疗5.2DIC的治疗原则重症感染：主张“重锤出击”、“降阶梯”和“抢先治疗”的抗感染策略和原则病理产科：终止妊娠等急性白血病：APL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将白细胞降至50×109/L以内基础疾病治疗早期中期晚期

消耗性低凝期

抗凝基础上补充血小板凝血因子

弥散性微血栓形成期以抗凝为主不宜单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶

继发性纤溶亢进期

补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物DIC分期分层治疗DIC抗凝治疗DIC早期，血液处于高凝血状态血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降明显多发性栓塞现象顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显败血症：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防DIC的发生、发展选择性应用早期应用小剂量：首次标准肝素5000U，随后每6～8h2500U，根据病情连续使用3～5d优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注尽可能使用低分子量肝素肝素的治疗原则低分子肝素的应用用法：诊断DIC时，5000IU皮下注射qd或q12h

优点：（1）抗因子Ⅹa作用更强，其抗因子Ⅹa与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1（2）较少诱发血小板减少及功能障碍（3）用量较小，对AT的依赖性较低，且不诱发AT水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义。

替代治疗原则：1.替代治疗一般应在抗凝治疗基础上进行

2.不宜用在DIC发生的早期和高凝阶段

3.以控制出血为主要目的，不宜过量使用替代治疗新鲜血浆：是DIC患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠正休克和微循环血小板：PLT低于20×109/L或疑重要脏器出血时补充，维持PLT计数大于30-50×109/L冷沉淀或纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持Fbg含量达到1.0g/L以上凝血酶原复合物：具有容量小的优点，但缺少因子Ⅴ，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用纤溶抑制药物-不宜常规使用适用于：（1）DIC基础疾病，诱因已控制或去除（2）有明显纤溶亢进，临床及实验证据