外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (1)：普外科

2020年外科主治医师《相关专业知识/专业知识》普外科 第20页相关专业知识/冲刺课程说明

冲刺只讲重点，难点，相对少考的疾病不在冲刺讲解。

颈部疾病专题

一、颈部各区常见肿块部位肿块特点颌下颏下区颌下腺炎、颏下皮样囊肿囊性，指压可改变形状颈前正中区甲状舌管囊肿，各种甲状腺疾病与伸舌有关颈侧区胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤（水瘤）、颈动脉体瘤、血管瘤水瘤切除可出现淋巴漏

二、甲状腺疾病

（1）甲状腺疾病手术适应证

A.压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者

B.胸骨后甲状腺肿

C.巨大甲状腺肿影响生活工作者

D.结节性甲状腺肿继发功能亢进者

E.结节性甲状腺肿可疑恶变者

（2）手术前准备

1.术前检查颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位；检查心脏有无并发症；喉镜检查了解声带功能；测定基础代谢率，了解甲亢程度

2.药物准备

丙基硫氧嘧啶+普萘洛尔（控制甲亢：脉率90次/分以下，基础代谢率+20%以下）→碘剂→切（3）术后并发症及其处理呼吸困难和窒息原因①切口出血；②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧喉返神经损伤；⑤气管痉挛喉返神经损伤一侧声嘶，可代偿两侧失声和呼吸困难，需气管切开喉上神经损伤外支音调降低，理疗内支饮水呛咳，理疗手足抽搐原因甲状旁腺损伤处理静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml甲状腺危象表现高热大汗、上吐下泻、谵妄昏迷处理①碘剂；②给予激素；③静脉应用普萘洛尔；

④适当给予镇静剂；

⑤降温；

⑥静脉输入大量葡萄糖溶液；

⑦吸氧；

⑧出现心功能不全者给予毛花苷丙（西地兰）等小结：几种甲状腺疾病鉴别桥本病亚甲炎甲亢单纯性甲肿慢性纤维甲炎本质自身免疫炎症自身免疫缺碘纤维化疾病/自免关键词TPOAb、TGAb+甲状腺痛；T3、T4和碘131分离TRAb+T3、T4高只肿但T3、T4正常质地如铁样坚硬特点甲状腺大肿块特征弥漫、对称、无痛、质硬光滑肿痛弥漫、对称、无痛、质软光滑弥漫、对称、无痛、质硬光滑不对称肿大，质地坚硬甲状腺癌病理类型病理类型发生比例年龄性别生长速度转移方式恶性度乳头状腺癌60%年轻女性多慢颈部淋巴低滤泡状腺癌20%中年女性多较快血行中未分化癌15%老年－快血行高髓样癌5%～10%－－－早，淋巴晚，血行中甲状腺癌的辅助检查

甲状腺癌的处理原则——内分泌治疗方法用途乳头状腺癌无转移者，行同侧腺体及峡部全切，加对侧腺体大部切除，5年治愈率90%滤泡状腺癌手术方式同乳头癌；有远处转移的，应将甲状腺全切，再行放射性碘治疗，和（或）加甲状腺干制剂治疗未分化癌外放射治疗髓样癌积极手术治疗淋巴结的清扫范围仍有分歧，但最小范围的清扫（中央区VI清扫）

已经达到共识—九版P233对于分化型甲状腺癌术后有残留甲状腺

组织者、摄碘率＞1%均应行放射性碘治疗

乳腺疾病专题

各种乳腺肿瘤（九版P242）乳腺纤维腺瘤乳腺囊性增生病乳管内乳头状瘤乳房肉瘤好发20～25y30～50y经产妇，40～50y50岁以上临床特点与雌激素作用活跃有密切关系，无明显自觉症状，包块增大慢、质韧、边界清楚、易推动、表面光滑主要为乳房胀痛和乳房肿块，具有周期性，即月经前期症状加重，月经过后缓解乳头血性溢液乳房肿块，体积可较大，但有明显边界，活动度好，皮肤表面可见扩张静脉乳腺纤维腺瘤乳腺囊性增生病乳管内乳头状瘤乳房肉瘤转移－－－血行转移到肺纵隔和骨，淋巴转移少见治疗手术是唯一的治疗方法，妊娠前切除对症，随访，必要时手术手术局部肿物扩大切除，多次复发或恶性叶状肿瘤可单纯乳房切除，放化疗效果难以评估浆细胞乳腺炎（无菌性炎症）=乳腺肿块+乳头凹陷乳腺癌的临床分期T原发癌N淋巴结转移T0原发癌瘤未查出N0同侧腋窝无肿大淋巴结Tis原位癌N1同侧腋窝有肿大LN，尚可推动T1癌瘤长径≤2cmN2同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连T22cm＜癌瘤长径≤5cmN3有同侧胸骨旁LN转移T原发癌N淋巴结转移T3癌瘤长径＞5cmM远处转移T4癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（炎性乳癌属于此）M0无远处转移M1有远处转移乳癌分为以下各期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0≤3Ⅲ期T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0＞3和N≥2Ⅳ期包括M1的任何TN治疗——手术治疗方式、适应证手术适应证TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ期以及部分Ⅲ期而无手术禁忌证的患者全身性禁忌证有远处转移，一般情况差，不能耐受，年老体弱者术式乳腺癌改良根治术保留了胸肌，适用Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，与应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，目前最常用保乳乳腺癌切除术适于Ⅰ、Ⅱ期患者，单发病灶，确保切缘阴性，术后必须辅以放疗前哨淋巴结活检决定是否行腋窝淋巴结清扫术有指导作用综合治疗

化疗+靶向治疗（Her-2阳性）+内分泌治疗（ER、PR阳性）他莫昔芬（继发子宫内膜癌）/芳香化酶抑制剂（依西美坦）血管外科专题

血栓闭塞性脉管炎=青年吸烟男性+肢体抬高试验（Buerger试验）阳性+双侧肢体皮温相差2℃以上+动脉搏动减弱或不能触及+超声、肢体血流图检查

第1期（局部缺血期）：发凉+麻木

第2期（营养障碍期）：静息痛+夜间剧痛+动脉搏动消失

第3期（坏死期）：趾（指）端发黑、坏疽

动脉栓塞=心血管疾病（心源性栓子）+突发疼痛（最早）、感觉异常、麻痹、无脉、苍白

辅助检查：DSA最有价值

治疗：Fogarty球囊导管取栓术（应尽早进行）+药物治疗（肝素+双香豆素3～6个月、尿激酶、链激酶）单纯性下肢静脉曲张

【病因】

A.静脉壁软弱、静脉瓣缺陷及浅静脉内压力升高，是浅静脉曲张的主要原因

B.静脉壁软弱、静脉瓣缺陷与遗传、长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、便秘都可使浅静脉内压力升高

C.诊断：最可靠的鉴别是静脉造影表：各种试验试验名称意义大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg）出现自上而下的静脉曲张静脉瓣膜功能不全未放开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈交通静脉瓣膜关闭不全深静脉通畅试验（Perthes）静脉曲张更明显，张力增高，表示深静脉不通畅（手术关键）交通瓣膜功能试验（Pratt）Transport两根绷带之间出现曲张静脉，表示该处交通静脉功能不全下肢深静脉血栓形成=突发一侧下肢突然肿胀+胀痛、浅静脉扩张

治疗：

非手术——病程不超过72h尿激酶溶栓、可肝素华法林抗凝、其它药物（右旋糖酐、阿司匹林、丹参）

手术：髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时者，可采用Fogarty导管取栓术，术后抗凝、祛聚2个月

腹外疝

疝的类型疝类型特点易复性疝疝内容物很容易回纳入腹腔的疝难复性疝疝内容物反复突出，疝块不能完全回纳，但并不引起严重症状。内容物大多是大网膜滑动疝属于难复性疝；盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊的一部分，常发生于右侧嵌顿性疝肠管壁或Richter疝嵌顿内容物为部分肠壁Littre疝-Meckel憩室嵌顿的小肠是小肠憩室绞窄性疝肠管嵌顿如不及时解决→动脉血流↓→完全阻断直疝和斜疝鉴别诊断斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青少年多见于老年突出途径经腹股沟管突出由直疝三角突出疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽还纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多较少腹股沟疝的手术治疗疝囊高位结扎术是各类疝手术的基本步骤。应该在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊婴幼儿（1～3岁，1岁以下不手术）、局部感染坏死（绞窄性疝坏死感染）只单纯疝囊高位结扎术避免修补术（感染使修补失败）疝修补术疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处，是腹股沟疝最有效的治疗方法（详见后）无张力疝修补术以人工材料在无张力情况下缝合修补，加强腹股沟管后壁薄弱部位，感染不用

各种修补术目的方法适用加强前壁Ferguson（补）腹横筋膜无明显缺损，后壁较完好的病例加强后壁Bassini腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，精索置于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间Halsted与Bassini类似，精索位置进一步前移McVay多用于巨大斜疝、复发疝和股疝患者无张力疝修补术Lichtenstein复发率低（补）股疝临床表现和治疗

腹部闭合性损伤

一、概述损伤临床表现实质性脏器破裂主要表现内出血+除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重

左季肋部—脾损伤

右侧腹部损伤，出现苍白休克--肝损伤空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激征+气腹征

二、主要辅助诊断方法辅助检查作用诊断性腹穿和腹腔灌洗术比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上X线可观察到膈下积气B超探测某些实质性内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变CTCT影像比B超更为精确

三、手术探查指征

（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者

（2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者

（3）全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者

（4）膈下有游离气体表现者

（5）红细胞计数进行性下降者

（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者

（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者

（8）胃肠道出血者

（9）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者肝破裂胰破裂脾破裂病因开放性，闭合性方向盘伤开放性，闭合性分型中央型、被膜下和真性破裂三种－真性（占85%）、被膜下、中央型合并症可右下位肋骨骨折胰瘘（需引流）；胰腺假性囊肿外伤后出现上腹部包块可左下位肋下骨折损伤右肝多于左肝胰颈、体；位置深易漏诊多脾上极和膈面临床表现肝破裂胰腺损伤脾破裂表现空腔及实质性脏器损伤空腔及实质性脏器损伤实质性脏器损伤腹腔内出血其它临床特点中央型、被膜下和真性破裂三种

●中央型最易→肝脓肿

●胆汁溢入腹腔→腹痛和腹膜刺激征

●血液通过胆管→十二指肠→黑粪或呕血●伤后胰液聚于网膜囊内→上腹部明显压痛和肌紧张

●胰腺假性囊肿

损伤+肿块

●内出血不严重85%均是真性破裂，表现为内出血，量大，可迅速出现休克，腹膜刺激征不明显诊断诊断性腹穿（不凝固血）B超诊断性腹穿（不凝固血）治疗（注：OPSI脾切除后凶险感染【肺炎球菌】）肝破裂胰破裂脾破裂治疗1.出血量大时，可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30min，肝硬化阻断肝血流时限＜15min

2.术式：单纯缝合（轻）/肝切除（重）/填塞法（裂口深，有大块缺损而止血不满意，又无条件手术）1.被膜完整的胰腺挫伤－局部引流

2.胰体部分破裂而主胰管未断者-丝线行褥式缝合修补

3.胰颈、体、尾部的严重挫伤或横断伤-近端缝合，远侧切除

4.胰头部损伤或断裂-结扎头端主胰管、封闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。严重者可考虑行胰头十二指肠切除术1.无休克或容易纠正的一过性休克，影像学确定裂伤局限表浅-非手术

2.观察若继续出血-中转手术

3.探查脾裂伤轻，可保脾或部分切

4.脾中心破裂、脾门撕裂、高龄或多发伤情况严重者-切（防小儿术后发生OPSI主张1/3脾组织切埋入网膜自体移植）其它空腔脏器损伤小肠破裂结肠破裂直肠损伤临床特点早期即产生明显的腹膜炎，诊断不难，无气腹表现也不除外小肠穿孔结肠损伤发生率比小肠低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚但严重●腹膜反折之上--腹膜炎较晚但较严重

●腹膜反折之下--较严重直肠周围感染而不表现腹膜炎

●直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口处理一旦确诊，立即手术：简单修补、小肠部分切除（如多处破裂+完全断裂+血运障碍严重损伤+伴大血肿+肠壁血运障碍）大部分患者先采用肠造口术或肠外置术处理3～4w病情好转后再关闭瘘口无论是上段或者下段破裂都用乙状结肠造口术，上段损伤的2～3个月关口

下段损伤直到愈合后关口，同时充分引流直肠周围间隙

腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病

腹膜炎及腹腔脓肿

【腹膜炎】

病因：绝大多数为继发性，大肠杆菌感染最多见

症状：腹痛

体征：腹部压痛、腹肌紧张（化学性腹膜炎为板样强直）、反跳痛，腹胀是病情加重的一个重要标志治疗原则一般治疗静脉输液纠正水、电解质及酸碱失衡，有休克先抗休克抗生素感染重-头孢+甲硝唑其它禁食、禁水，胃肠减压手术开口诊断不清者-右侧经腹直肌小切口操作A.开腹后尽量吸尽渗出液，最好不广泛探查，原发灶争取去除

B.局限性腹膜炎不宜冲洗

C.弥漫性腹膜炎大量等渗盐水冲洗

D.感染不严重+原发灶处理满意-无需放引流管术后取半卧位+胃肠减压【腹腔脓肿】膈下脓肿盆腔脓肿临床特点①全身症状重

②可刺激膈下产生胸膜炎（X线显示胸膜反应，患侧膈肌升高）①常有直肠或膀胱刺激症状

②腹部检查多阴性

③直肠指检：肛管括约肌松弛，可触及向直肠腔内隆起、触痛或波动性的肿物治疗①经皮穿刺置管引流术（主要方法）适用：靠近体壁/局限性单房脓肿（80%可治愈）

②切开引流术①非手术：脓肿小可用抗生素，坐浴灌肠等

②肛门引流或后穹窿穿刺引流腹膜假黏液瘤（低度恶性）=腹痛、恶心、呕吐、腹部肿物+腹腔穿刺处粘性胶样物

治疗：切除原发病灶、清除腹腔内假性黏液瘤腹膜后疾病

腹膜后出血病因外伤骨盆骨折及腰椎骨折（最多见）无外伤若出现腹膜后大出血，在老年人应首先想到动脉瘤破裂血管病变腹主动脉瘤破裂临床表现多数腹痛或背痛压迫血肿压迫神经和内脏可以引起神经性疼痛以及胃肠道、泌尿系功能紊乱直肠刺激盆腔腹膜后有血肿其它合并大出血休克，肠麻痹胃、十二指肠疾病

一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗

适应证

毕罗Ⅰ式和Ⅱ式区别BillrothⅠBillrothⅡ方式胃残端与十二指肠吻合将残胃与近端空肠吻合图解优点操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，并发症少切除足够胃体且不至于胃肠张力过大，术后溃疡复发低缺点吻合口张力较高操作复杂，改变生理解剖，并发症和后遗症多适应胃溃疡各种情况胃、十二指肠溃疡术后并发症★★早期并发症外科P344aa术后胃出血①术后24小时内：术中止血不彻底；

②4～6天：吻合口黏膜坏死脱落；

③10～20天：吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管胃排空障碍（胃瘫）饱胀，呕吐，保守治疗（禁食，胃肠减压，营养支持，胃动力）-补吻合口漏多发生在术后5～7天（胃壁缺血，因缝合不当等）十二指肠残端破裂①多发生在术后3～6天（或1～2天），临床表现酷似溃疡急性穿孔

②处理：立即手术术后梗阻输入袢急性

完全性呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻慢性不完全性呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效再手术输出袢上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物，如内科无效，手术吻合口多因为吻合口过小或内翻过多导致，先胃肠减压，消除水肿，不行手术

注：输入袢是消化道进入十二指肠与食物汇合之前的肠段，输出则是之后

十二指肠

吻口梗阻无胆汁，完全梗阻无胆汁

不全梗阻喷胆汁，输出梗阻掺胆汁

压痛反跳肌紧张，残端破裂可能是远期术后并发症九版P345碱性反流性胃炎三联征，即剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻Roux-en-Y倾倒综合征（早期）餐后半小时出现心悸，出冷汗，高渗性的一过性血容量不足（补）低血糖综合征餐后2～4小时，反应性低血糖（补）溃疡复发胃大部切除不够或者迷走神经切断不完全导致，先保守治疗营养性并发症术后残胃容量减少→饱胀、消瘦、贫血残胃癌术后5年出现，多数10年以上发生，发生率2%左右

迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）

二、胃、十二指肠溃疡并发症

（一）急性穿孔临床表现症状溃疡病史+突发上腹剧烈疼痛体征全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肝浊音界缩小或消失辅助检查X线膈下游离气体治疗非手术治疗适应证症状轻，小穿孔方法禁食、胃肠减压手术适应证饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔；伴有幽梗、大出血、恶变；

非手术治疗6～8小时后症状加重方法单纯穿孔缝合术/胃大部切除（二）溃疡病大出血临床表现一般表现呕血+黑便+晕厥+心慌出血＞400ml面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高出血＞800ml休克鉴别诊断门脉高压症肝炎或血吸虫病史应激性溃疡多有酗酒、非甾体药物史、大手术、严重烧伤史胆道出血肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤引起，可寒战、高热、黄疸，呈周期性（1～2周）发作胃癌出血癌组织侵蚀血管可引起大出血手术指征

（1）出血甚剧，短期内即出现休克。

（2）经短期（6～8h）输血（＞800ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍无好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化；或在24h内输血＞1000ml才能维持血压和红细胞比容。

（3）近期曾发生过类似大出血或并发急性穿孔或瘢痕性幽门梗阻。

（4）正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的患者发生了大出血。

（5）年龄＞60岁或伴有动脉硬化症的患者发生溃疡大出血。

（6）胃镜检查发现动脉搏动性出血。（三）瘢痕性幽门梗阻临床表现症状宿食，不含胆汁体征振水音、胃蠕动波钡餐24h仍有钡剂存留合并可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒治疗原则瘢痕性幽梗是外科的绝对适应证术前2～3天胃肠减压，高渗温盐水洗胃，减轻水肿术式胃大部切除（首选九版P342）胃癌临床表现早期常无明显症状晚期疼痛和体重减轻，并有食欲缺乏、消瘦、乏力及呕血、黑便等辅助检查钡餐龛影（壁内）、充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜改变等，对胃上部是否侵犯食管有价值-九版P348胃镜活检可明确诊断超声目前在临床上已受到重视CT与PET有助于胃癌的诊断与术前临床分期临床表现早期常无明显症状治疗手术适应除确有远处转移或恶病质外，应争取及早剖腹探查，行胃癌根治手术术式胃癌根治（胃大部分/全部切除+大、小网膜和局属淋巴结清扫）

晚期胃癌伴幽门梗阻者，可行胃空肠吻合术化疗常用的化学药物有氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素C（MMC）、顺铂（CDDP）、阿霉素（ADM）、替加氟（FT207）等。化疗方案有：FAM、MF、ELP方案1.近年新型口服氟尿嘧啶类S-1：替加氟以及另外两种酶抑制剂CDHP（吉美嘧啶）和OXO（奥替拉西）有效率较高，S-1单药使用和S-1联合顺铂为推荐的一线方案

2.靶向：曲妥珠、贝伐和西妥昔单抗在晚期胃癌有一定效果--P350

阑尾疾病

急性阑尾炎病因阑尾管腔阻塞最常见原因，60%由淋巴滤泡的增生引起，肠石堵塞占35%（九版P371）细菌入侵多G-杆及厌氧菌病理分型急性单纯性阑尾炎只限于黏膜及黏膜下层，临床症状和体征较轻急性化脓性阑尾炎表面覆以纤维素性（脓性）渗出物，可引起局限性腹膜炎坏疽性及穿孔性阑尾炎穿孔常见部位是阑尾根部和近端，可引起弥漫性腹膜炎阑尾周围脓肿阑尾炎穿孔/坏疽以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿临床表现症状腹痛典型的为转移性右下腹痛全身炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。门静脉炎出现黄疸体征右下腹压痛最重要和常见的体征腹膜刺激征反跳痛（Blumberg征）腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失提示阑尾炎已化脓、坏疽或穿孔右下腹包块提示阑尾周围脓肿辅诊结肠充气试验（Rovsing征）右手压左下腹降结肠部，左手反复压迫近侧结肠→结肠内气体→盲肠/阑尾→右下腹部痛感者为阳性腰大肌试验（psosa征）患者左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹痛为阳性，提示阑尾位置位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位闭孔内肌试验（obturator征）患者仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹痛阳性，提示阑尾位置较低（靠近闭孔内肌）影像学腹平片可见液平及盲肠扩张

B超见肿大的阑尾或脓肿治疗手术单纯性阑尾切除术，切口一期缝合化脓性或坏疽性阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可冲洗清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片做引流阑尾穿孔切+清除脓液+彻底冲洗+引流阑尾周围脓肿脓肿局限病情平稳，不强求阑尾切除，予抗生素治疗无局限趋势切开引流非手术治疗一般治疗卧病、禁食、静脉营养、对症处理单纯性暂观察治疗，但不超过24h周围脓肿原则上保守治疗并发症出血立即输血补液，手术止血切口感染最常见的术后并发症，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现术后出现红肿热痛（九版P376）腹膜炎、腹腔脓肿多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。临床表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧粘连性肠梗阻较常见阑尾残株炎术后残株炎症复发，表现阑尾炎症状粪瘘少见阑尾肿瘤阑尾黏液肿瘤阑尾假黏液瘤阑尾类癌阑尾腺癌本质潴留性囊肿，非肿瘤真性肿瘤恶性特点肿瘤，最常见肿瘤，罕见临表急、慢性阑尾炎相似，有时可与右下腹触及肿物腹部包块，即使不破裂亦可广泛种植至腹膜形成腹膜假黏液瘤，亦称恶性黏液囊肿，可出现黏连肠梗阻不明显，与急、慢性阑尾炎相似-起源嗜银细胞无固有症状，而表现为急、慢性阑尾炎，晚期患者可于右下腹触及包块阑尾黏液肿瘤阑尾假黏液瘤阑尾类癌阑尾腺癌辅检钡餐末端回肠下缘与盲肠间形成鸟嘴样外观术中发现－B超、CT，钡餐有帮助治疗手术完整切除，防止破裂，破裂可导致腹膜种植彻底切除病灶和转移肿瘤；还可行腹腔药物灌注阑尾切除术：肿瘤<1cm，无转移

右半结肠切除术：直径＞2cm，有转移根治性右半结肠切除术，女性患者应注意卵巢转移肝脏疾病

解剖生理

Couinaud分段法，将肝脏分为8段：相当于尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为V、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段。

肝小叶为基本功能单位细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾症状病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显病较缓慢，病程较长，但贫血较明显血培养细菌培养可阳性细菌培养阴性粪便检查无特殊发现可找到阿米巴滋养体脓液性状黄白色棕褐色脓液培养常为阳性阴性脓肿较小，常为多发较大，多为单发，多见于肝右叶右膈下脓肿=上腹部手术史/腹膜炎+胸痛、右肩牵扯痛+X线膈下液气平面。

原发性肝癌=AFP+肝脏进行性肿大、表面凹凸不平，坚硬+肝炎/酗酒等病史。

胆道感染=痛热黄+肝内无液性暗区。

辅助检查：B超首选检查，诊断性穿刺可证实。细菌性肝脓肿的外科治疗原则支持治疗予充分营养，纠正水及电解质平衡紊乱大剂量抗生素首选对大肠、金葡和厌氧有效抗生素再根据药敏调整手术治疗单个（3～5cm）穿刺引流（九版P415）慢性厚壁脓肿可肝叶切除多发一般不宜手术，较大的也可引流原发性肝癌病因病毒性肝炎最多见病理大小分微小肝癌直径≤2cm小肝癌＞2，≤5cm大肝癌＞5，≤10cm巨大肝癌＞10cm转移途径肝内转移（最多）和肝外转移，肝外转移包括血行转移（多到肺），淋巴转移（肝门），种植转移临床表现症状肝区疼痛最为常见。若肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩背部急腹症肿瘤破裂导致，甚至休克癌旁综合征癌导致内分泌紊乱，如最常见的类型是低血糖症和红细胞增多症体征肝大进行性肝大为最常见的特征性体征并发症肝性昏迷终末期的并发症上消出血门脉高压症引起其它癌结节破裂、继发感染辅助检查AFPAFP对流法阳性或放射免疫法≥400μg/L，持续4周以上，或AFP≥200μg/L，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者B超肝癌筛查的首选检查方法肝穿确诊肝癌（有争议）其它CT、MRI（术前确定肿瘤位置用）、肝动脉造影、腔镜探查（肿瘤位于肝表面，各种检查仍然不能确诊）治疗

九版教材P419肿瘤可切除评估：没有肝外多处转移

①单发的微小肝癌和小肝癌

②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏＜30%，肿瘤包膜完整，界限清晰

③多发肿瘤，但肿瘤结节＜3个，且局限在肝的一段或一叶内

但是“周围脏器（结肠、胃等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，则应连同受侵犯脏器一并切除”肝包虫病

病史（牲畜接触史）、体征、Casoni试验、补体结合试验、B超；严禁诊断性穿刺

治疗：以手术治疗为主。原则为彻底清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔和预防感染门静脉高压症

图解胃底、食管下段交通支最重要交通支，门脉高压时曲张可导致上消化道大出血直肠下端、肛管交通支门V血流经肠系膜下静V、直肠上V与直肠下V、肛管V吻合，流入下腔V。

此处强大的括约肌它所能耐受的V压力较高，较少因门V高压症出血前腹壁交通支门V血流经脐旁V与腹上深V、腹下深V吻合，分别流入上、下腔V

门V高压症时扩张的静V似“海蛇头”状腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。Retzius静脉丛扩张（术中可见）门静脉高压症的主要临床表现脾大脾亢→全血减少侧支循环建立和开放食管与胃底静脉曲张（最具有临床意义）——上消化道大出血（量大且急）痔静脉扩张，分段肝硬化中侧枝循环建立具特征意义腹水肝硬化失代偿期最突出的表现1.门静脉压力增高（最主要的原因）

2.低蛋白血症；

3.肝淋巴液生成过多

4.继发性醛固酮和抗利尿激素↑←有效循环血量不足病理生理肝前型门脉主干的血栓形成（或同时有脾V血栓形成存在），肝前阻塞同样使门V受阻，门脉压增高肝内型我国最常见窦前阻塞血吸虫病性肝硬化肝窦阻塞肝炎后肝硬化，主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生窦后阻塞同肝窦堵塞，肝炎后肝硬化肝后肝静脉或其开口以及肝后段下腔静脉阻塞型病变引起的——布-加综合征手术的方案手术适应证急诊经严格内科治疗48h仍不可控制出血，或24h内止血有复发预防食管静脉曲张不明显不主张做，重度曲张可做（内镜下红色征）；若伴有明显脾大、脾亢可做禁忌证肝功能ChildC级者手术方案分流术通过分流来降低门静脉压力如把脾静脉的血分流到左肾静脉目的是治本断流术阻断奇静脉间的反常血流，通过离断胃底食管曲张V来达到止血目的是治标，急诊手术首选贲周血管离断分流术非选择性分流选择性分流目的门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合，使压力较高的门静脉血流完全分流到压力较低的腔静脉系统中去保存门静脉入肝血流，降低食管胃底静脉压力代表术式①门-腔静脉分流术

②肠系膜上静脉与下腔静脉分流术

③中心性脾-肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术（大量腹水及脾静脉口径小不用）

限制性门体静脉分流优点①治疗食管胃底V曲张破裂出血效果好

②有利于控制腹水，血栓形成少，门脉压力降低明显，术后止血效果好肝脑发生率低，降低8～10cmH2O，降压效果稍差缺点①肝性脑病发生达30～50%，易引起肝衰

②破坏第一肝门，肝移植成困难

③肝功能得不到改善吻合口小，血栓形成高胆系疾病

胆囊结石→胆囊炎或胆囊癌九版P440

（一）病因及临床表现病因胆固醇胆囊结石是以胆固醇为主的结石，胆汁中胆固醇过饱和现象是基础临床表现诱因进食油腻食物出现胆绞痛其它表现合并胆囊炎结石嵌顿于胆囊颈部时出现，表现右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射+Murphy征（+）胆囊积液长期嵌顿于胆囊颈管处而不继发感染（胆囊黏膜吸收胆汁中胆色素并分泌黏液→胆囊积液（无色透明），称白胆汁）胆管炎细小结石嵌顿于胆总管下端（二）诊断及治疗P441诊断首选B超手术适应证有症状和（或）并发症的胆囊结石结石数量多及直径≥2～3cm胆囊壁钙化或陶瓷胆囊伴息肉≥1cm胆囊壁增厚＞3mm（慢性胆囊炎）术式腹腔镜下胆囊切除需胆总管探查情况①胆总管有梗阻、结石、反复胆绞痛、胆管炎、胰腺炎

②术中证实胆总管有病变

③胆总管扩张＞1cm，发现胰腺炎或胰头肿物

④胆囊结石小，可入胆总管的

胆囊炎九版444

结石性胆囊炎

占95%。结石引起胆囊管梗阻时

胆汁淤积，细菌继发感染而致胆囊炎

非结石性胆囊炎

占5%，病因不明，在严重创伤、烧伤术后发生

发展

可从单纯炎症发展为化脓性炎，甚至胆囊积脓、坏死、穿孔而致弥漫性腹膜炎或引起肝或膈下脓肿症状、体征、并发症及检查症状右上腹阵发性绞痛为本病的典型表现，突发，常于进食油腻食物，饱餐后或夜间发生疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部体征右上腹胆囊区域可有压痛，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征（+）并发症发生坏疽、穿孔（最严重并发症）出现弥漫性腹膜炎辅助检查首选B超，胆囊体积增大，以前后径为主，胆囊壁水肿增厚呈双边征手术适应证及术式

发病在48～72小时内者

非手术治疗无效或病情恶化者

有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者

腹腔镜下胆囊切除术为首选

肝外胆管结石

（一）临床表现：主要取决于有无梗阻和感染。如结石阻塞胆管并继发胆管炎，则出现典型的Charcot三联征。腹痛剑突下/右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐寒战高热继发感染导致胆管炎时，驰张热黄疸黄疸轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染（二）诊断及治疗九版P442诊断首选B超非手术术前准备抗生素（G-）+解痉、利胆、纠正水电解质紊乱酸碱失衡+支持、护肝等，争取感染控制后手术手术胆总管切开+T管引流适合单纯胆总管结石，术后T管正常引流胆汁200～300m/d，澄清（浑浊？）

12～14d行T管造影→持续引流以上→闭管→如通畅无结石4周拔管（开腹），腔镜适当延长

急性梗阻性化脓性胆管炎

病因

我国最常见的原因是肝内外胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄，致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌等G－杆菌和厌氧菌临床表现和诊断P447病史多胆管疾病发作史和胆管手术史Charcot三联征黄疸、腹痛、寒战高热进展快，很快Reynolds五联征Charcot三联征+休克+CNS受抑床旁B超能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质CT或MRCP检查病情稳定者可行治疗

只要碰胆总管就要T管引流胆囊结石肝管外结石AOSC结石位置胆囊内左右肝管汇合部以下肝内结石典型临表阵发性右上腹胆绞痛Charcot三联征轻Charcot三联；重Reynolds五联征首选检查B超B超B超首选治疗切除胆管胆总管切开取石，T管引流，伴胆结石则切除胆囊急诊解除胆道梗阻，胆总管切开减压，T管引流黄疸无有有

胆管癌

一、概述：发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，60岁（九版50－70岁）以上男性多发，组织学上95%以上腺癌。

二、分类（补）上段（肝门部胆管癌）占50～75%Ⅰ型肝总管，未侵犯左右肝管汇合部Ⅱ型侵犯汇合部，未侵犯左右肝管Ⅲa型侵犯右肝管b型侵犯左肝管Ⅳ型同时侵犯左、右肝管中段位置胆囊管开口至十二指肠上缘（10～25%）下段位置十二指肠上缘至十二指肠乳头（10～20%）根治术

治疗提前！反正都要切，怎么切？肿瘤位置肿瘤位于术式上段Ⅰ型肝总管，未侵犯左右肝管汇合部肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术Ⅱ型侵犯汇合部，未侵犯左右肝管Ⅲa型侵犯右肝管分别行胆管癌切除加同侧半肝切除或小范围中央肝切除、对侧胆管空肠吻合术Ⅲb型侵犯左肝管Ⅳ型同时侵犯左右肝管多数不能切除中段切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠Roux－en－Y吻合术下段胰十二指肠切除术胆囊开口至十二指肠上缘

十二指肠上缘至

十二指肠乳头

急性胰腺炎

（一）病因和发病机制（胰酶激活→自我消化）胆石症占50%，共同通道学说。梗阻，Oddi括约肌酗酒、暴饮暴食可刺激胰液大量分泌，大量饮酒导致Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻，酒精也能直接毒害胰腺胰管阻塞胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等→胰管阻塞手术与创伤上腹部手术、医源性（内镜逆行胰胆管造影、十二指肠乳头切开）、外伤感染腮腺炎病毒、肝炎病毒及伤寒杆菌等感染可能累及胰腺其他血液循环障碍，高钙引起的胰石症，糖尿病性胰血管病，情绪激动引起Oddi功能失调，遗传，胰腺血液循环障碍等药物利尿剂、雌激素、免疫抑制剂临床表现=暴饮暴食后出现持续上腹痛+轻症胰腺炎（局部压痛）+重症胰腺炎（全腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性+休克+Grey－Turner征+Cullen征）诊断与鉴别诊断胰酶测定最常用血、尿淀粉酶测定血淀粉酶数h开始升高，24h达高峰，4～5d后正常，与严重程度不成正比尿淀粉酶24h后开始上升，48h到高峰，此后缓慢下降血脂肪酶发病后24h升高影像学超声可发现胆源性胰腺炎CT最具诊断意义的影像学检查，还能鉴别是否胰腺坏死MRIMRCP可诊断胆道结石、胆胰管解剖异常引起的胰腺炎有意义治疗

1.非手术治疗禁食、胃肠减压持续胃肠减压可预防呕吐，减轻腹胀、降低腹内压补液/防休克因液体大量丢失，故补液、纠酸，改善微循环解痉、止痛诊断明确可用，如654－2，阿托品，效果不佳可加用非甾体类，弱阿片类，吗啡虽可引起Oddi括约肌张力增高，但不影响预后（九版标准）抑制胰腺分泌抑酸（奥美拉唑）、胰蛋白酶抑制剂，生长抑素营养支持禁食期间给予全胃肠外营养抗感染治疗常见致病菌大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌2.手术治疗胰腺炎的手术治疗术式最常用的是坏死组织清除加引流术适应证不能除外其它急腹症时伴胆总管下端梗阻或胆道感染者合并肠穿孔、大出血、假性囊肿胰腺和胰周组织坏死继发感染胆源性胰腺炎的手术治疗目的解除梗阻，引流仅有胆囊结石切胆囊胰腺病情严重待病情稳定后切胆囊胆道梗阻、无法耐受手术急诊或早期内镜下Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术

胰腺癌

（一）概述病理大体分胰头癌（70～80%）和胰体尾癌组织学导管腺癌（90%）、少见有黏液性腺癌、腺泡细胞癌和腺鳞癌危险因素最危险吸烟其它肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、苯、遗传等（二）临床表现症状特点上腹疼痛、不适首发症状，中晚期侵及腹腔神经丛出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射黄疸呈进行性加重，癌肿剧烈胆总管越近，黄疸出现越早，可表现为小便深黄，大便陶土色伴皮肤瘙痒+无痛性胆囊肿大消化道症状食欲缺乏、腹胀、消化不良等消瘦和乏力饮食减少、消化不良、睡眠不足引起其它轻度糖尿病、抑郁，晚期出现上腹部包块、腹水阳性（三）辅助检查项目意义CA19－9临床意义最大，常用来辅助诊断和随访CT增强及三维重建是首选影像学检查，可定性、定位，尤其术前评估具有重要意义MRCP可显示胰管、胆管梗阻部位和扩张程度内镜超声EUS为CT、MRI补充，可发现<1cm肿瘤，必要时还能引导穿刺B超常规检查PET评估有无转移，判断术后肿瘤有无复发（四）治疗：Whipple手术（胰头十二指肠切除术）。

1.切除范围：

远端胃、胰头、胰钩部、十二指肠全部、空肠上段，胆总管下段及局部淋巴结，亦有包括胆囊在内一并切除者。

2.肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上静脉者——扩大切除，即将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合术。

3.胰腺癌合并胆道或十二指肠梗阻者

A.不可切除——介入或胆肠、胃肠吻合解除梗阻，后期放疗等综合治疗。

B.可切除——先新辅助再评估是否切除。

壶腹部癌

位置：胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头部的癌肿。

临表：

1.类似胰头癌主要症状是黄疸（出现早，呈波动性）。

2.胆囊大、肝大，大便陶土色、小便色深。

3.合并胆道感染：寒战、高热、上腹痛和饱胀不适。

4.晚期：疼痛加重，向肩背部放射，并出现周围器官受累的相应症状和体征。

切除率，

生存率高

肿瘤溃烂、脱落，黄疸可暂时缓解，但又加重几种主要疾病的鉴别诊断疾病特点检查胆管结石腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征）B超及CT胰头癌早期无黄疸，后期呈无痛进行性黄疸+无痛性胆囊增大+陶土便B超及CT壶腹癌早期黄疸+胰头癌表现CT及ERCP十二指肠癌呈无痛性进行性黄疸（黄疸出现晚、程度轻、进展慢）十二指肠低张造影、CT、内镜胆囊癌肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重CT及PTC肝门胆管癌迅速进行性加重的黄疸+胆囊不大B超、CT及PTC

脾脏外科

脾切除术的适应证：包括3个方面，即脾破裂、血液或造血系统疾病及脾脏本身的病变。具体如下：

1.遗传性球形红细胞增多症

2.遗传性椭圆形红细胞增多症

3.地中海贫血对减轻溶血及减少输血量有帮助。

4.丙酮酸激酶缺乏症脾切除可减轻溶血，减少输血量。

5.自体免疫性溶血性贫血对激素治疗无效，或需长期大量应用激素者，可行脾切除。约50%患者可获较好疗效。

6.自体免疫性血小板减少性紫癜对于激素无效或需长期大量应用激素者，可行脾切除术。约80%可获满意疗效。7.霍奇金病切除脾脏可缩小放疗范围。另外脾切除后患者全身症状和血象都有改善，增强对化疗及放疗的耐受性。

8.慢性淋巴细胞性白血病对于伴有脾大者，可行脾切除，术后血红蛋白和血小板计数常能上升。在一定程度上缓解病情。

9.慢性粒细胞性白血病对于有明显脾功能亢进，尤其血小板减少者，能缓解病情，但不能延长生存。

10.戈谢病有脾大及脾功能亢进者，脾切除能改善症状。

11.脾功能亢进脾切除效果良好，可使大部分患者周围血象恢复正常。脾本身疾病

1.游走脾又称异位脾，多为先天性脾蒂过长，易发生脾扭转。

2.脾囊肿有真性囊肿和假性囊肿。

3.脾肿瘤脾脏的原发肿瘤及继发肿瘤均少见。良性肿瘤多为血管瘤、内皮瘤，恶性肿瘤多为肉瘤。

4.脾动脉瘤多发生于妇女、多胎妊娠者。

5.脾脓肿多来自血行感染，为全身感染的并发症。脾切除术并发症

1.出血、休克多于术后24～48小时内发生，常由于脾蒂结扎线脱落，膈面渗血或术中遗漏血管所致。

2.左膈下积液、膈下脓肿由于术后引流不畅所致。

3.术后发热可能由于膈下积液或脾静脉、门静脉血栓所致。

4.暴发性感染（OPSI）是多发生于儿童的肺炎球菌感染。上消化道大出血

一、上消化道大出血

上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。上消化道大出血的临床表现为大量呕血或便血。

成人如果一次出血量在800ml以上，即可出现休克体征。主要病因胃、十二指肠溃疡占40%～50%，其中3/4是十二指肠溃疡。大出血部位一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多数为动脉出血，一般不超过500ml/次门脉高压症约占20%。黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀导致出血，来势猛，500～1000ml/次应激性溃疡或急性糜烂性胃炎约占20%，多与休克、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关胃癌癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血其它原因肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤、胆道出血（200～300ml/次，呈周期性出血，间隔期1～2周）

二、主要检查手段检查备注内镜检查有助于明确出血部位和性质，应早期进行，出血24h内阳性率高达95%（镜检前用冰盐水反复灌洗胃）三腔两囊管胃囊和食管囊充气后，洗净胃内存血，如果没有再出血，则可以认定是门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血钡餐急性出血期钡餐会促使休克发生，或使原已经停止出血再出血，休克改善后可行血管造影经股动脉行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，从造影剂溢出部位来明确诊断。此方法限于正在出血且出血量＞0.5ml/min的病例

腹腔镜外科专题

腹腔镜胆囊切除术（LC）

禁忌证

（1）确无症状且无糖尿病等全身伴随疾病的胆囊结石。

（2）高度怀疑的胆囊癌。

（3）伴有严重腹腔内感染、重度肝硬化门脉高压症。

（4）伴有胆管结石不能同期处理，或伴有Mirriz综合征。

（5）伴有严重出血性疾病、重要脏器功能严重障碍。

（6）3个月以内或6个月以上的妊娠。

（7）不能耐受麻醉。腹腔镜阑尾切除术（LA）

LA手术指征主要是：

1.怀疑阑尾炎的右下腹痛患者，特别是尚未生育的女性除非明确发现其他病灶（如胆囊炎、梅克尔憩室炎等）都LA。

2.病态肥胖的阑尾炎患者（此患者切口较大，且术后切口裂开、感染的机会较大）。

3.需要与妇科、内科病鉴别的右下腹痛患者。

4.经常出差或要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者——恢复快。

与CO2气腹相关的并发症与不良反应

腹腔镜手术一般用CO2气体作为膨胀气体来建立气腹。气腹的建立必将对心肺功能产生一定程度的影响，如膈肌上抬、肺顺应性降低、有效通气减少等，并由此产生一系列并发症，包括皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞等。

急腹症专题

病因与分类病因特点穿孔性急腹症突发持续性剧痛+腹膜刺激征（+）+气腹和腹腔渗出液梗阻性或绞窄性急腹症痛（绞痛）+吐+胀+闭；胆道梗阻时有梗阻性黄疸脏器扭转性急腹症腹痛剧烈（持续性阵发性加重）+伴轻度休克+可扪及有明显疼痛的包块出血性急腹症脏器、血管自发性或病理性破裂出血；腹痛轻、持续性，腹膜刺激征轻+失血性休克+移动性浊音，腹穿抽出不凝血液损伤性急腹症空腔脏器损伤——严重腹膜炎

实质性脏器破裂——腹腔内出血+失血性休克辅助检查

X线检查主要观察有无膈下游离气体，胃泡大小，小肠有无气、液平面，结肠内有无气体，有无阳性结石。

B超检查或彩超检查是肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔内病变迅速评价的首选方法。

CT检查诊断速度与B超相似，且不受肠管内气体的干扰，客观性较强，临床应用迅速增加。

动脉造影常用于疑有肝破裂出血、胆道出血或小肠出血等情况时，而且在诊断的同时可以采用选择性动脉栓塞进行止血治疗。

内镜检查纤维胃、结肠镜检查，腹腔镜检查，ERCP检查。

诊断性腹腔穿刺术

对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难于明确诊断者更为适用。但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法。治疗

（一）炎症性或穿孔性急腹症

应早期手术。如发病已超过48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行非手术疗法。

（二）梗阻性、绞窄性和扭转性急腹症

应早期手术。如患者已处于休克，则边抗休克边紧急手术治疗。

（三）出血性急腹症

对腹腔内脏器破裂出血患者应紧急手术治疗。消化道出血，如一般情况允许，可先采用非手术疗法；尤其对出血病因不清，部位不确定者，如出血量大，经非手术疗法不能维持血压，则应及时行手术探查。

（四）损伤性急腹症

对腹部闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血表现，可行非手术疗法。如已证实有脏器破裂、穿孔或内出血，则应及早手术探查。

肠道疾病专题

一、肠梗阻做题版小结肠梗阻类型特点备注机械性肠梗阻粪石、异物、受压、粘连、肿瘤导致肠鸣音亢进+阵发性加重完全/不全梗阻不排气/排气高位肠梗阻空肠以上呕吐早、严重+X线鱼骨刺状，弹簧圈低位肠梗阻回肠末端和结肠呕吐粪臭味绞窄性肠梗阻血运障碍腹膜刺激征阳性+呕吐物血性+X线有孤立、胀大的肠袢（位置固定）麻痹性肠梗阻低钾持续腹胀+肠鸣音消失不同病因肠梗阻特点（补充）特点处理粘连性肠梗阻（最常见）腹部手术、损伤或炎症史非手术2岁内小儿肠套叠多见（杯口状，弹簧状钡影）

腹痛、血便、腹部肿块三大典型打气/灌肠儿童蛔虫团（单纯性肠梗阻）驱虫肠扭转（属绞窄性肠梗阻）小肠扭转见青壮年，饱餐后运动后容易导致手术乙状结肠扭转见老年男性，有便秘史，X线—鸟嘴样或马蹄样改变肠梗阻的治疗原则改善全身情况、解除肠梗阻基本处理胃肠减压纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡防治感染（G—+厌氧）对症处理（镇静、解痉、止痛）解除梗阻非手术治疗适应证△单纯性粘连性肠梗阻

△麻痹性肠梗阻

△炎症性不完全性肠梗阻

△蛔虫或粪块所致肠梗阻

△肠套叠早期方法针对肠梗阻病因处理手术治疗适应证各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起，保守治疗无效的肠梗阻方法解除梗阻原因粘连松解术；肠扭转复位术；肠切开取异物术肠切除肠吻合术切除肠管肿瘤、炎性狭窄及坏死短路手术梗阻原因不可能解除者，可将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合术肠造口术一般情况极差或局部病变不能切除的低位小肠梗阻、急性结肠梗阻患者，择期二期

二、肠系膜血管疾病临床表现肠系膜上动脉栓塞起病急骤、进展快，剧烈腹部绞痛病史房颤、风心病症状频繁呕吐血性液体征早期轻压痛，肠坏死则腹胀明显，肠鸣音消失非闭塞性肠缺血起病较慢病史心梗、心衰临表与上相似肠系膜上静脉血栓形成起病较慢病史真红增多症、口服避孕药等临表逐渐加重的腹胀，持续1～2周，后出现剧烈腹痛、呕吐、血便等治疗：本病预后不佳，死亡率高，一旦考虑本病，选择性动脉造影不失为一种好的诊断与治疗的手段早期经动脉导管灌注罂粟碱扩张血管或予尿激酶、链激酶等溶栓治疗出现腹膜刺激征原则尽快剖腹探查术式切除坏死的肠管肠管尚无坏死者方法血栓摘除术静脉血栓形成者方法因血栓有蔓延可能，肠切除范围应更广一些

三、肠扭转小肠扭转乙状结肠扭转发病青壮年+饱餐剧烈活动有便秘史老年人症状突发剧烈腹部绞痛+持续性且阵发性加重腹部持续胀痛，腹胀明显且不对称，停止排气排便体征触及有压痛的扩张肠袢压痛、肌紧张不明显X线绞窄肠梗阻表现马蹄状充气肠袢+鸟嘴征治疗原则急症手术，严重的机械性肠梗阻，易发生肠绞窄及肠坏死保守乙状结肠扭转早期尚无腹膜刺激症状时，可试行肠镜检查或肛管置入减压以复位术中肠袢尚未坏死行扭转复位或固定已坏死者肠切除、肠吻合术、乙状结肠则原则上行单腔造口术，二期再行肠吻合手术

四、炎性肠病肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎病因结核菌自身免疫性自身免疫性好发部位回盲部回肠末段邻近右侧结肠直肠乙状结肠里急后重无累及直肠肛管时有（可累及口到肛）病变在直肠可有病理干酪坏死性肉芽肿节段性改变，溃疡深，裂隙状弥漫性炎细胞浸润，隐窝炎，隐窝脓肿。一般局限黏膜及黏膜下层，溃疡浅结肠镜回盲部肠黏膜充血、水肿，环形溃疡形成，炎性息肉，肠腔变窄，活检见结核分枝杆菌确诊病变呈节段性分布，见纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样病变呈连续性、弥漫性分布，可见黏膜弥漫性充血、水肿，弥漫性糜烂或多发性浅溃疡并发症肠梗阻、穿孔、出血，腹腔脓肿，肠瘘肠梗阻25%，穿孔，出血，腹腔脓肿肠梗阻（少见）穿孔，大出血3%，中毒性结肠扩张5%，癌变附：中毒性巨结肠溃疡性结肠炎的最常见也是最严重的并发症好发横结肠诱因低钾，钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片酊→抑制了肠蠕动临床表现病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失X线结肠扩大，结肠袋消失预后很差，可以引起肠穿孔肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎腹泻腹泻便秘交替，多糊样便（溃疡型），一般无肉眼血便粪便多为糊状，一般无脓血便和黏液黏液脓血便瘘管可有特征性无手术①完全性肠梗阻

②急性肠穿孔或慢性肠瘘经内科治疗无效

③肠道大出血保守无效

④剖腹探查①肠穿孔或大出血

②机械性肠梗阻

③慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、内外肠瘘

④疑有癌变、结核者

⑤重度的肠道外合并症如关节病、肛周感染等①并发大出血②肠穿孔

③重型患者特别是合并中毒性巨结肠伴严重毒血症内科治疗无效者

五、大肠癌（直肠癌提前）

病因及病理（九版395）结肠癌（逐渐增多）直肠癌病因不明不明饮食高动物脂肪蛋白，低纤维素饮食高动物脂肪蛋白，低纤维素饮食病史家族性肠息肉病，绒毛状腺瘤，结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿家族性肠息肉病，绒毛状腺瘤，溃疡性结肠炎等病理肿块型，浸润型，溃疡型（最多50%以上）同结肠癌组织学腺癌（最多75～85%），黏液癌（10～20%），腺鳞癌，未分化癌同结肠癌Dukes分期法分期病灶范围DukesA

五年生存率80%0局限于黏膜内1达黏膜下层2累及肌层，但未穿透浆膜DukesB65%穿透肠壁，无淋巴结转移DukesC30%1穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结2穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结DukesD远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除联系肠癌TNM分期T原发癌N淋巴结转移TX原发肿瘤无法评估Nx无法评估Tis原位癌N0无淋巴结转移T1肿瘤侵及黏膜下层N11～3个区域淋巴结转移T2侵及固有肌层N24个以上区域淋巴结转移T3穿透固有肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织M远处转移T4a穿透脏层腹膜M0无远处转移b侵犯或粘连其他器官M1有远处转移临床表现和诊断（☆）结肠癌直肠癌排便排便习惯与粪便性状的改变：最早的症状，排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重，排便不尽感，晚期下腹痛其它特征1.腹痛—早期症状，为持续性隐痛，腹部不适或腹胀感

2.腹部肿块—为瘤体或梗阻近侧肠内积粪，如癌肿并发感染，有明显压痛，多见右侧结肠癌

3.肠梗阻症状—中晚期症状，慢性低位不完全~，主要是腹胀和便秘。左侧结肠癌可急性完全性结肠梗阻为首发症状

4.全身症状1.肠腔狭窄症状癌肿侵犯所致，初时大便变细，可不全性肠梗阻表现

2.癌肿破溃感染症状大便表面带血及黏液，甚至有脓血便诊断结肠镜+活检+CEA指肠指检60～70%检出+结肠镜+活检+CEA（主要用于评估肿瘤负荷和术后监测）右半结肠癌左半结肠癌直肠癌癌肿肿块型多溃疡、浸润型多溃疡型多见转移晚早早途径·淋巴转移—最主要

·直接浸润—乙状结肠癌侵犯膀胱

·血行转移—肝肺骨

·种植同左，直接浸润生长一圈约1.5～2年全身症状重轻轻肠梗阻无常有可有便潜血-++治疗及预后右半结肠癌左半结肠癌直肠癌手术方法切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结，注意纱布条扎紧：防止癌细胞肠腔内扩散、种植

并发急性梗阻：支架或造口，再二期手术局部切除MilesHartmann一期或二期手术二期为主Dixon如果肿块广泛浸润固定，无法切除，则一期先行近端造瘘解决梗阻问题，二期处理肿瘤。直肠癌的手术方式及适应证手术名称切除范围适应证局部切除术包括经肛局部切除，骶后径路局部切除早期瘤体小；黏膜或黏膜下层癌；分化高的癌腹会阴联合直肠癌根治术Miles手术部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围3～5cm的皮肤及全部肛门括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工