外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (15)：胆系疾病

2020年外科主治医师《专业实践能力》2020年第十五单元胆系疾病第5页一、A11、急性化脓性胆囊炎时，最易穿孔的胆囊部位是A、胆囊颈部

B、胆囊壶腹部

C、胆囊前壁

D、胆囊底部

E、胆囊后壁

2、急性胆囊炎穿孔后最常见的结局是A、形成胆囊周围脓肿

B、急性弥漫性腹膜炎

C、外瘘

D、内瘘

E、肝脓肿

3、急性梗阻性化脓性胆管炎的典型临床表现是A、右上腹阵发性绞痛

B、胆囊肿大压痛

C、墨菲征阳性

D、雷诺五联征阳性

E、夏柯三联症阳性

二、A21、女性，50岁，进油腻食物后突感右上腹绞痛1小时伴右肩部牵涉痛。为明确诊断，应首选哪一项检查A、口服胆囊造影剂造影

B、静脉胆道造影术

C、B超检查

D、PTC

E、ERCP

三、A3/A41、患者，男性，37岁，因胆结石一直服中药治疗，近两周来出现右上腹钝痛，并向右肩部放射，疼痛加重时可合并有便血，入院后确诊为胆道出血。<1>

、胆道出血的典型三联征是A、腹痛、呕吐、出血

B、腹痛、腹胀、黄疸

C、腹痛、呕吐、黄疸

D、腹痛、黄疸、出血

E、腹痛、腹胀、呕吐

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、下述辅助检查最有诊断价值的是A、选择性血管造影

B、胆道造影

C、钡餐检查

D、内镜检查

E、核素显像

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、下述表现属非手术治疗指征的是A、反复大量出血超过2个周期

B、胆绞痛、寒战、高热、黄疸

C、出血无自止倾向

D、全身情况能耐受手术的创伤

E、出血间隔期逐渐延长

四、综合题1、患者男，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部，并转成持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高，遂来急诊。3年前查体发现胆囊结石，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：T38.9℃：,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及泛压痛、反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L，血钙1.75mmol/L?卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超:肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。<1>

、该病人的诊断应为A、急性弥漫性腹膜炎

B、上消化道穿孔

C、急性胰腺炎

D、胆囊炎

E、胆石症

F、肾结石

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、需进一步进行的检查是A、静脉肾盂造影

B、血尿淀粉酶

C、腹腔穿剌，腹水常规及淀粉酶测定

D、上消化道造影

E、腹部CT

F、腹部MRI

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、应进行的治疗是A、密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

B、立即剖腹探查

C、生长抑素类制剂

D、大剂量应用抗生素

E、禁食，胃肠减压

F、大剂量应用糖皮质激素

2、患者，男性，47岁，因急性胰腺炎入院治疗，经ERCP检查提示Oddi括约肌狭窄。<1>

、Oddi括约肌是由哪几部分组成A、胆总管括约肌

B、十二指肠乳头

C、胰管括约肌

D、壶腹部括约肌

E、胰胆管腹括约肌

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、Oddi括约肌主要功能有A、调节胆汁流动

B、调节胰液流动

C、调节胆道痉挛

D、防止十二指肠内容物反流

E、防止胆汁和胰液之间的相互交通

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、下述Oddi括约肌病变观点错误的是A、Oddi括约肌流出道梗阻可引起胆系症状

B、Oddi括约肌动力异常不能等同于Oddi括约肌运动障碍

C、Oddi括约肌流出道梗阻可引起胆结石形成

D、Oddi括约肌运动障碍常见于胆囊切除术后

E、Oddi括约肌流出道梗阻可导致急性胰腺炎

答案部分一、A11、【正确答案】D【答案解析】底部平滑肌层薄,弹性较小,是胆囊穿孔的好发部位。【该题针对“胆道感染”知识点进行考核】【答疑编号101743203,点击提问】2、【正确答案】B【答案解析】急性胆囊炎病变继续发展，可形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，也可引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。【该题针对“胆道感染”知识点进行考核】【答疑编号101743204,点击提问】3、【正确答案】D【答案解析】典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疽、休克和精神症状。【该题针对“胆道感染”知识点进行考核】【答疑编号101743205,点击提问】二、A21、【正确答案】C【答案解析】具有典型的夏柯三联症可诊断，进一步明确结石部位及胆管病变程度需做辅助检查。首选B超。可根据情况选择CT、PTC、ERCP等。同时，结石分三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。X线平片只有混合性结石显影，前两者不显影。【该题针对“胆道感染”知识点进行考核】【答疑编号101743206,点击提问】三、A3/A41、【正确答案】D【答案解析】疼痛、黄疸及胃肠道出血，是本病典型的三联征。①疼痛：肝内血肿增大牵拉Glisson包膜，引起右上腹或中上腹钝痛，并可向右肩部及背部放射。胆道大出血时，胆道内压力突然升高，或胆道内有凝血块，可引起胆管梗阻或括约肌痉挛而发生剧烈的胆绞痛。②胃肠道出血：疼痛持续数分钟至数小时后，继而发生胃肠道出血。出血量大时，既有呕血又有便血;有的病例呕血中带有胆管枝状血块。出血量较小者，可仅有便血。长期的大便隐性出血，可引起明显的贫血。胃肠出血时，由于胆道内压力下降，疼痛症状可以缓解。③黄疸：凝血块、坏死的肝组织或结石等阻塞胆总管，则发生黄疸。黄疸程度深浅随胆总管是否完全阻塞而定。【该题针对“胆道出血”知识点进行考核】【答疑编号101743279,点击提问】【正确答案】A【答案解析】选择性经腹腔动脉和(或)肠系膜上动脉造影是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法。在大多数胆道出血病例可见造影剂从肝动脉支漏出汇集于肝动脉假性动脉瘤囊内，或经动脉胆管瘘流进胆管或肝内腔隙。由于这种方法显影率高、定位准确、可重复检查以及能清楚显示肝动脉的解剖，为手术及选择性肝动脉栓塞止血提高依据。【该题针对“胆道出血”知识点进行考核】【答疑编号101743280,点击提问】【正确答案】E【答案解析】行非手术治疗的指征为：①出血量不多，或多次出血，但出血量逐渐减少，出血间隔期逐渐延长;②无寒战、高热、黄疸或感染性休克等重症胆管炎的临床表现;③患者情况极差，不能耐受手术。【该题针对“胆道出血”知识点进行考核】【答疑编号101743281,点击提问】四、综合题1、【正确答案】ACDE【该题针对“胆石症”知识点进行考核】【答疑编号101743169,点击提问】【正确答案】BCE【该题针对“胆石症”知识点进行考核】【答疑编号101743170,点击提问】【正确答案】ACDE【答案解析】患者全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹嘭隆，伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音弱。3年前查体发现胆囊结石，未予治疗。无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部，并转成持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。胰腺形态失常，明显肿大,尤其以胰头、胰体明昆，胰周多量液性暗区，胰管增粗。综上考虑为胆道结石诱发急性胰腺炎，从而引起急性弥漫性腹膜炎。可检测患者血尿淀粉酶、腹穿液淀粉酶和行CT检查予以确诊。此时应予以禁食、胃肠减压，注射生长抑素，使用抗生素，必要时行手术治疗。【该题针对“胆石症”知识点进行考核】【答疑编号101743171,点击提问】2、【正确答案】ACD【答案解析】胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌，三者共同构成Oddis括约肌。部分人不形成共同管道而无壶腹括约肌。【该题针对“Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎”知识点进行考核】【答疑编号101743211,点击提问】【正确答案】ABDE【答案解析】Oddis括约肌在内脏神经和多种激素的支配下，发挥以下功能：

1.调节胆汁流动；

2.调节胰液流动；

3.防止胆汁和胰液之间的相互交通；

4.防止十二指肠内容物反流。

正常人进餐后Oddis括约肌开放，胆汁能顺利地进入十二指肠内。当Oddis括约肌任何一部分或整体组织功能失调时，就会导致胆汁排出不畅或胆道痉