泌尿系统疾病讲稿

泌尿系统疾病讲稿刘旭东急性肾小球肾炎急性感染后肾小球肾炎是一种常见的肾脏病。急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，并可有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，其它病原体也可引起。又称为急性肾炎综合征。好发人群：儿童、青少年；男性多于女性。一、病因和发病机理1、感染：急性链球菌感染后肾炎（PSGN）是一种免疫损伤性肾炎，其发病与β溶血性链球菌A族致肾炎菌株感染有关。虽然这种感染十分常见，但继咽炎或皮肤感染后PSGN的发生率仅在1--10%之间。菌型1、2、3、4、12、18、25、49、55、57、60均可引起本病。2、感染后免疫：PSGN的抗原来自β溶血性链球菌，很可能是一种循环性免疫复合物肾炎，沉积于肾小球的免疫复合物于局部激活补体，造成肾小球免疫性损伤而发病。二、病理改变1、毛细血管内增生性肾小球肾炎。2、免疫复合物沉积。三、临床表现1、潜伏期：病前1－3周多有呼吸道或皮肤感染史。2、全身症状3、血尿：肉眼血尿常为首发症状之一，几乎全有血尿，约30%为肉眼血尿4、水肿：90%有水肿表现。主要是由于GFR下降引起水钠潴留。始于眼睑，身体下垂部位。5、少尿和氮质血症：50%患者可发生。6、高血压：70%患者在第一周内即有，多为轻度高血压。原因为水钠潴留，血容量增加。四、并发症1、急性充血性心力衰竭2、高血压脑病3、急性肾功能衰竭五、实验室检查（一）尿液检查1、蛋白尿：定性：＋～＋＋＋；定量：轻重不一。2、血尿：肾小球性血尿。3、FDP阳性。（二）肾功能检查：一过性的轻度的肾功能损害（三）其他：1、血清补体C3及总补体下降，6周内恢复正常；2、抗“O”阳性。3、血沉加快。六、诊断与鉴别诊断感染后2周左右发病，检出病原菌，对链球菌与酶的免疫反应试验阳性，血清C3暂时下降。1、链球菌感染史2、临床表现3、实验室检查七、治疗治疗原则：休息及对症治疗。不主张使用激素。（一）一般治疗1、休息：卧床休息：至肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复正常。2、饮食：低盐、低蛋白饮食。限制食物中蛋白及磷入量，（二）对症治疗：1、水肿：使用利尿剂：氢氯噻嗪，速尿。2、高血压：利尿，ACEI，CCB。高血压患者应限盐(<3g／d)。有明显水、钠滞留的容量依赖性高血压应首选利尿药(如氢氯噻嗪25mg，每日3次)，而对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转化酶抑制剂(如卡托普利25mg；每日3次)和(或)β-受体阻滞剂。另外,还常用钙通道阻滞剂(如硝苯啶10mg,每日3次)。（三）控制感染：首选青霉素，疗程2周。（四）中医药治疗。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎简称为慢性肾炎。是由多种病因引起的原发于肾小球的一组长病程的以水肿、高血压、蛋白尿、血尿（即肾炎综合征）为主要临床表现的疾病，病程短的1年、长的甚至几十年。病程逐渐发展，可发生肾功能不全。一、病因和发病机理仅仅只有少数（15--20%）慢性肾炎是由急性链球菌感染后的急性肾炎直接迁延而来或者临床痊愈后若干年重新出现慢性肾炎的一系列表现（这是因为临床痊愈并不等于病理愈合，慢性肾炎有明确的急性肾炎病史的仅占少数。绝大多数慢性肾炎病人找不到明确的病因，可能与细菌、病毒、原虫等的感染有关；可能是由其他原发性肾小球疾病迁延发展而来、如系膜增生性肾炎、膜性肾病等。一般认为起始因素仍为免疫介导性炎症。但导致病程慢性化的机理除原有疾病的免疫炎症损害过程的继续进行外，还与非免疫性因素有关、如病程中出现高血压导致肾小球内高压，以及肾功能不全时残存肾单位代偿导致肾小球高滤过，均可促进肾小球硬化。二、病理改变肾脏体积缩小、皮质变薄，有“固缩肾”之称。肾小球细胞减少、毛细血管球萎缩、呈玻璃样变或纤维化，相应肾单位的肾小管萎缩、间质纤维化。慢性肾小球肾炎的病理改变是不可逆的。三、临床表现患者有不同程度的水肿、高血压、蛋白尿、血尿，还常常有乏力、腰酸、食欲不振，有不同程度的贫血、管型尿等，贫血和肾脏分泌的红细胞生成素减少有关，随着病情发展肾功能逐渐减退。1、水肿：多为眼睑肿和（或）下肢轻至中度可凹性水肿，一般无体腔积液。2、高血压：以舒张压上升较显著。肾功能不全时易出现高血压，达肾功能衰竭时，90％以上病例有高血压。但部分病例高血压可出现于肾功能正常时。3、蛋白尿:尿蛋白量常在1～3g／d。4、血尿：呈肾小球源性血尿，一般较轻，通常为3－5/HP。以增生或局灶硬化为主要病理改变者还可出现肉眼血尿。四、实验室检查及其它辅助检查1、尿液检查：蛋白尿，肾小球性血尿。2、血液检查：血清补体C3及总补体下降。3、肾功能检查：肾小球滤过率(GFR)降低，血肌酐、血尿素氮升高。4、其他：例如腹部X线和B超，肾活组织检查。五、诊断与鉴别诊断凡是有上述水肿、高血压、蛋白尿、血尿等肾炎综合征症状的患者、病史一年以上均应考虑慢性肾炎的诊断。但首先应排除继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、痛风性肾病、糖尿病性肾病等，排除了这些继发性疾病，原发性慢性肾炎的诊断才能成立。但典型的慢性肾炎不应等病史达一年以上才确诊，应力争在起病初即识别。以下两种情况于病初即应考虑慢性肾炎：①起病呈急性肾炎综合征表现，但潜伏期较短（小于1周），血清补体C3始终正常(如系膜增生性肾炎)或血清C3持续降低，于起病8周后亦不恢复(如大部分系膜毛细血管性肾炎)，②起病不呈急性肾炎综合征，无血尿，仅表现中度蛋白尿及轻中度水肿(如部分膜性肾病)。此时，肾活检病理检查对确诊意义很大。慢性肾炎需要和慢性肾盂肾炎、原发性高血压伴有继发性肾脏损害、急性肾小球肾炎、隐匿性肾小球疾病、系统性红斑狼疮进行鉴别。原发性高血压继发肾损害（即良性小动脉性肾硬化症)者先有长期持续性高血压，而后出现肾损害，临床上肾小管功能损伤(尿浓缩功能减退，出现夜尿增多)较肾小球功能损伤早，尿改变轻微(仅微至少量蛋白、红细胞及管型)，且常伴高血压心、脑并发症。肾活检病理检查有助于确诊慢性肾炎、判断慢性肾炎的临床病理类型及预后。六、治疗由于绝大多数肾炎的病人找不到明确病因，慢性肾炎的治疗无特效治疗，主要还是以对症治疗为主，例如利尿降压、保持电解质平衡。1、一般治疗：（1）、饮食：限制食物中蛋白及磷入量。肾功能不全氮质血症时应限制蛋白入量(每日每公斤体重0.5---0.8g)，给予优质蛋白(含必需氨基酸多的动物蛋白，例如牛奶、蛋类、鱼、瘦肉等)。每克蛋白质饮食中约含磷15mg，因此限制蛋白入量后亦即达到低磷饮食(少于600～800mg／d)目的。低蛋白及低磷饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化。（2）、除了饮食方面，患者还要注意休息、预防感染、纠正水电解质失调、禁用肾毒性药物。2、利尿：水肿较明显的患者，可用利尿剂。3、降压：高血压可引起肾小球内高压，致高滤过，加速肾小球硬化，因此积极控制高血压极重要。但降压不宜过峻、过低，以避免减少肾血流量。高血压患者应限盐(<3g／d)。有明显水、钠潴留的容量依赖性高血压应首选利尿药(如氢氯噻嗪25mg，每日3次)：而对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转化酶抑制剂(如卡托普利25mg；每日3次)和(或)β-受体阻滞剂。顽固性高血压可以联合用药，提高疗效。血管紧张素转化酶抑制剂延缓肾功能恶化的疗效，并不完全依赖于它的降全身高血压作用，已证实该类药对出球小动脉的扩张强于对入球小动脉的扩张，所以能直接降低肾小球内高压，减轻高滤过。但肾功能不全患者用该药要谨防高血钾。4、应用血小板解聚药：长期服用血小板解聚药，能延缓肾功能减退。双嘧达莫用量要大(300－400mg／d)，阿司匹林用量要小(50－10mg/d)才有抗血小板聚集作用。肾病综合征肾病综合征不是一个独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组临床症候群。肾病综合征在肾小球疾病中也较常见。肾病综合征由以下临床表现组成：（1）、大量蛋白尿：超过3.5克/24小时尿。（2）、血浆低白蛋白血症：血浆白蛋白低于30克/L。（3）、水肿。（4）、高脂血症。其中（1）、（2）两项为诊断肾病综合征所必需的。肾病综合征也可伴有血尿或高血压或持续性肾功能损害。一、病因肾病综合征能由多种肾小球疾病引起，可分为原发性及继发性两大类。其病因有：原发性、继发性、先天遗传性三大类。1．原发性肾病综合征——原发于肾脏本身的肾小球疾病。2．继发性肾病综合征——继发各种因素（1）感染：链球菌感染后肾小球肾炎、乙型病毒性肝炎、血吸虫病、丝虫病等（2）药物：有机金、青霉胺、海洛因、丙璜舒、造影剂利福平、抗毒血清等。（3）过敏和毒素：花粉、注射预防针、蛇咬伤、蜜蜂刺伤等。（4）肿瘤：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病、其它脏器的癌肿。（5）多系统疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、疱疹样皮炎、干燥综合征、类风湿关节炎、淀粉样变、多动脉炎。（6）代谢性疾病：糖尿病、遗传性肾炎、粘液性水肿、脂肪营养不良等。（7）其它：子痫、甲状腺炎、移植肾慢性排斥。二、发病机理1、大量蛋白尿：肾小球滤过膜通透性增高为其主要原因。肾小球滤过膜具有筛孔屏障及电荷屏障作用，当上述屏障、尤其电荷屏障受损时，血浆蛋白大量漏出，其漏出量远超过近曲小管回吸收量，形成大量蛋白尿。2、血浆蛋白减少：白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近曲小管中被分解(每日可达10g)，即刺激肝脏代偿性合成蛋白增加，若代偿合成仍不能补足丢失和分解时，即出现低白蛋白血症。3、水肿：低白蛋白血症、导致血浆胶体渗透压下降，使水分从血管内渗出是造成肾病综合征水肿之基本原因。4、高脂血症：高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血清中低及极低密度脂蛋白浓度升高，常与低蛋白血症并存。肾病综合征时高脂血症的发生，与代偿性肝合成脂蛋白增加，脂蛋白分解减少相关。三、病理改变有以下病理类型：1、微小病变肾病（MCD）2、系膜增生性肾炎（IgA肾病）（MPGN）3、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）4、膜性肾病（MN）又称膜性肾小球疾病5、膜增殖性肾炎6、新月体肾炎，四、临床表现：肾病综合征常常于感染后（例如扁桃体炎、咽炎或一般上呼吸道感染）或受凉、劳累后起病，起病过程有的急、有的缓慢。临床表现包括大量蛋白尿、血浆低白蛋白血症、水肿、高脂血症四大表现。1、大量蛋白尿：超过3.5克/24小时尿，甚至可达几十克。2、血浆低白蛋白血症：血浆蛋白含量显著降低，白蛋白降低尤其明显、低于30克/L，甚至低于10克/L。3、水肿：呈全身性、体位性、凹陷性，严重者常有胸腹腔积液，甚至纵隔水肿，常伴有少尿。4、高脂血症。五、并发症1、感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用激素治疗有关，常发生于呼吸道、泌尿系、皮肤及腹腔(原发性腹膜炎)。2、急性肾功能损害：低白蛋白血症，低血浆胶体渗透压引起水分外渗，部分病例可因此导致急性血容量不足，肾血流量下降而诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿治疗后可恢复。3、心功能不全：和血容量不足有关。4、血栓、栓塞性并发症：由于某些蛋白质从尿中丢失，及肝代偿性合成蛋白质增多，引起机体凝血，抗凝及纤溶系统失衡，加之肾病综合症的血小板功能亢进，血液粘稠度增加(由有效血容量减少及高脂血症引起)，而造成血液高凝状态。激素治疗又加重高凝。所以，肾病综合征易发生血栓、栓塞性并发症。最常见于肾静脉血栓（发病率多在20％～30％），另外，肢体静脉血栓，下腔静脉血栓、肺血管血栓或栓塞也不少见，甚至可见脑血管血栓及冠状血管血栓，并可致死。六、诊断诊断步骤包括：1、是否肾病综合征：根据尿蛋白含量和血浆白蛋白浓度，并参考有无水肿及高血脂作出诊断。2、是否原发性肾病综合症：需仔细除外全身系统疾病及先天遗传疾病所致之继发性肾病综合征才能诊断。3、是哪种肾小球疾病引起：肾小球疾病临床与病理表现间虽有一定联系，但无绝然对应关系。虽可根据病人临床表现初步推断其病理类型，但准确性有限，因此，要正确作出肾小球疾病的病理诊断仍必须作肾活检。七、鉴别诊断1、过敏性紫癜肾炎：好发于少年儿童，有典型的皮疹；可伴关节痛，常在皮疹出现后1～4周出现肾损害，仅部分病例出现肾病综合征。典型皮疹有助于诊断。2、系统性红斑狼疮肾炎：好发于青、中年女性。常有发热、皮疹（蝶型红斑及光过敏）、口腔粘膜溃疡、关节痛、多发性浆膜炎及多器官系统(心、肾、神经及血液等)受累表现。化验血清IgG增高，补体C3减低，并出现多种自身抗体。肾受累部分病例出现肾病综合征。3、糖尿病肾小球硬化症：好发于中老年。在患糖尿病数年后才出现尿改变，病初为活动后白蛋白尿，以后渐发展成大量蛋白尿。大约在患糖尿病10余年后才出现肾病综合征，肾病综合征出现后即较快进展至慢性肾功能衰竭。糖尿病病史对鉴别诊断意义大。八、治疗1、一般治疗：(1)、休息:严重水肿、体腔积液时需卧床休息，水肿及体腔积液好转后，可起床活动。(2)、饮食：从前认为患者丢失大量尿蛋白，故应予高蛋白饮食(每日每公斤体重1.0g－1.5g)补充。现在发现高蛋白饮食可增加肾小球高滤过，对肾不利，故而提倡正常量（每日每公斤体重1.0g）的高质量蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的饮食(动物油脂)，而多吃富含多聚不饱和和脂肪酸的饮食(如芝麻油等植物油及鱼油)及富含可溶性纤维的饮食（如燕麦、米糠）。热量要充分，每日每公斤体重不应少于126---147kJ(30~35kcal)。水肿时应低盐(小于3g／d)饮食。2、对症治疗：（1）利尿消肿：针对肾病综合症的水肿的发生机制主要是低蛋白血症，提高血浆胶体渗透压，可出现显著的效果，可输血浆、血浆白蛋白、血浆代用品等。（2）减少尿蛋白：可用非类固醇消炎药，如吲哚美辛及布洛芬等。还可用血管紧张素转化酶抑制剂，如卡托普利。3、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗：（1）糖皮质激素：通过抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，而发挥治疗疗效。①起始用量要足：以泼尼松为例，始量为40－60mg／d，或每日每公斤体重1mg,共服8－12周。足量有利于诱导疾病缓解。②减撤药要慢：有效病例每2－3周减原用量的10％（约5－－10mg，当减至20mg／d左右时疾病易反跳，更当谨慎。③维持用药要久：最后以最小有效剂量（10～l5mg／d）作为维持量，再服半年至1年或更久。激素对肾病综合征的治疗反应，可分为"激素敏感型"(用药12周内，肾病综合症缓解)、"激素依赖型"(激素减药到一定程度即复发)、及"激素无效型"三种。（2）、细胞毒药物：有环磷酰胺，盐酸氮芥，苯丁酸氮芥等。细胞毒药物常用于"激素依赣型"或"激素无效型"肾病综合征，它配合激素治疗有可能提高缓解率。若非激素禁忌，一般不首选及单独应用细胞毒药物。尿路感染尿路感染分为上尿路感染如肾盂肾炎、输尿管炎；下尿路感染如膀胱炎、尿道炎。是尿路感染性炎症，女性远多于男性，男女患病率之比约1：10，主要发生于婚育龄妇女、婴幼儿、老年妇女等人群，其中又以农村妇女的发病率较高。肾盂肾炎是指肾脏及其肾盂的炎症，大都由细菌感染引起，是尿路感染的一种。尿道炎和膀胱炎，称为下尿路感染，而肾盂肾炎则称为上尿路感染。下尿路感染可单独存在，而肾盂肾炎则一般都伴有下尿路感染。一、病因和发病机理1、致病菌：以肠道细菌为最多，大肠杆菌约占60％一80％，次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等，偶见厌氧菌、真菌、原虫感染。临床上绿脓杆菌、葡萄球菌感染多见于以往有尿路器械检查史或长期留置导尿管的患者。糖尿病和免疫功能低下时常伴发尿路真菌感染。2、感染途径：（1）上行感染：为最常见的感染途径。在机体抵抗力下降或尿路粘膜损伤（如尿液高度浓缩、月经期间、性生活后等)时，或入侵细菌的毒力大、粘附于尿路粘膜并上行传播的能力强时，尿道口及其周围的细菌即容易侵袭尿路而导致肾盂肾炎。由于女性的尿道远较男性者为短而宽、且尿道口离肛门又近而常被粪便细菌污染，故更易致病。细菌上行首先进入肾盂肾盏引起炎症，然后经肾盏、乳头部、肾小管上行到达肾实质。（2）血行感染：较少见。在机体免疫功能低下或某些促发因素下，体内慢性感染病灶（如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿或皮肤感染等)的细菌乘机侵入血液循环到达肾引起肾盂肾炎。葡萄球菌败血症可引起肾多发性小脓肿，作为全身感染的一部分。血行感染引起的病变多为双测性，血行感染的致病菌以金黄色葡萄球菌多见。（3）淋巴道感染：更为少见。有认为下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有许多交通支，在升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通，因而当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌可经淋巴管引起肾盂肾炎。（4）直接蔓延：外伤或肾周器官发生感染时，该处细菌偶可直接侵入肾引起感染。3、机体易患因素：在正常情况下，泌尿系统粘膜有一定的抗感染能力，可以将侵入的细菌杀死，或排出而不发生感染。但在易患因素的影响下，机体会失去这种自卫功能，发生细菌感染；而且易患因素的存在也是肾盂肾炎反复发作不易痊愈的重要原因。（1）尿路流通不畅：尿路如果有狭窄、阻塞、会早晨尿液流通不畅和局部尿液淤积，细菌就容易在该处停留、定居、生长、繁殖而发生感染。引起尿路流通不畅的原因有：尿道狭窄、包茎、尿道异物、尿路结石、肿瘤、前列腺肥大、膀胱颈梗阻、神经性膀胱、膀胱憩室、肾下垂以及妊娠子宫压迫输尿管、迷走血管造成肾盂出口狭窄等。此外，肾小管和集合管中有结晶(如高尿酸血症)等沉积时，细菌也容易在肾内停留、定居、生长、繁殖而发生感染。（2）尿路畸形或功能缺陷：如肾发育不良，肾、肾盂、输尿管畸形，多囊肾、马蹄肾、海绵肾和膀胱输尿管返流（指排尿时尿液从膀胱逆流到肾盂的反常现象）等，均可因肾内防卫功能不良而易致细菌感染。（3）人体抵抗力降低：多为慢性全身性疾病如糖尿病、贫血、慢性肝病、慢性肾脏病、营养不良、肿瘤以及长期应用免疫抑制剂治疗等，常因机体抵抗力下降而易发细菌感染。（4）、其他：如尿道内或尿道口附近有感染性病变，如尿道旁腺炎、包皮炎、前列腺炎以及腹股沟、会阴部皮肤感染等，细菌均易经尿路尿路上行而引起肾盂肾炎。导尿和尿路器械检查也易促发尿路感染。二、病理改变肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾。急性期肾盂肾盏粘膜肿胀、充血、表面有脓性分泌物，粘膜下有细小脓肿。在1个或数个肾乳头内可见大小不一，尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。病灶内见肾小管腔有脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。肾间质有白细胞浸润和小脓肿形成。炎症剧烈时可见广泛性出血。肾小球无形态改变，但其周围可有白细胞浸润。慢性肾盂肾炎时，肾外形缩小，表面有粗糙的瘢痕形成以致凹凸不平，皮质和髓质变薄，肾盂、肾盏和乳头部均有瘢痕形成，以及因瘢痕收缩而造成的肾盂，肾盏变形狭窄，肾实质内有炎性病灶和纤维组织增生。随着炎症发展，纤维组织增多、肾实质损害加重，最终成为"肾盂肾炎固缩肾"。三、临床表现（一）膀胱炎和尿道炎：1、膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部不适。2、白细胞尿、肉眼血尿。（二）急性肾盂肾炎的临床表现：1、全身症状：急骤起病，常有寒战战、高热，全身不适，疲乏无力，食欲减退，恶心呕吐，甚至腹胀、腹痛或腹泻。如高热持续不退，往往提示并存尿路梗阻、肾脓肿或败血症等。2、泌尿系统表现：在出现全身症状的同时或稍后，大部分病人常有腰痛和肾区不适。肾盂肾炎病人常伴有膀胱炎，所以常有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。体检时有肾区有压痛或叩击痛，腹部上输尿管点（腹直肌外缘平脐处）、中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛。3、尿液变化：尿液外观混浊，可见脓尿或血尿。（三）、慢性肾盂肾炎的临床表现：病史超过半年以上，检查中发现下述之一即可诊断为慢性肾盂肾炎：（1）在静脉肾盂造影中见到肾盂肾盏变形狭窄。（2）肾外形凹凸不平，两肾大小不等。（3）肾小管功能有持续性损害。慢性肾盂肾炎有下列五型：（1）反复发作型：常多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路局部表现和尿液变化等，类似急性肾盂肾炎。（2）低热型：以长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸，食欲不振、体重减轻等。（3）隐匿型（又称无症状菌尿）：无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿菌培养可阳性。（4）血尿型：可以血尿为主要表现，呈镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、腰酸、尿路刺激症状。（5）高血压型：在病程中出现高血压，偶可发展为急进性高血压，常伴贫血，但无明显蛋白尿和水肿等。易复发是肾盂肾炎的临床特点，容易复发的原因有：（1）有前述的种种易患因素，尤其是尿路梗阻、畸形和免疫功能低下等；（2）致病菌为耐药菌株或变异型细菌如原浆型（L型）菌株，原浆型（L型）菌株是指在体液免疫或抗生素作用下，细菌胞膜不能形成，以原浆质形式存在，在髓质高渗环境下仍有生命力，故当环境一旦有利，重新生长胞膜并繁殖再致病。（3）慢性病变、肾内已有纤维增生、疤痕形成，有利于致病菌潜伏，以致炎症病灶的细菌不易被清除。四、辅助检查1、尿常规：镜检尿白细胞增多，急性期常布满视野，若见白细胞(或脓细胞)管型，则不仅有诊断意义，尚有定位价值，提示病变在上尿路。红细胞也可增多，血尿型甚至为肉眼血尿。尿蛋白可增多，多为小分子蛋白。慢性期肾小管受损出现尿比重降低，晨尿pH增高。2、尿细菌学检查：（1）尿沉渣显微镜检查：可将尿沉渣作革兰染色后在油镜下检查，可确定是杆菌抑或球菌，是革兰阳性或阴性，对及时选用有效药物治疗很有参考价值。（2）尿细菌培养和菌落计数：常用清洁中段尿作细菌培养、菌落计数，这对确定是否真性菌尿有重要意义。尿菌定量培养结果评定标准是尿含菌数大于100000／ml为阳性，小于10000／m1为污染，介于10000--100000／ml之间需复查或结合临床综合考虑作出诊断。但球菌繁殖速度较慢，尿含菌数达1000--10000／ml，已有诊断意义。作尿细菌培养和菌落计数的注意事项：（1）在应用抗菌药之前或停用抗菌药5天之后留取尿标本。（2）为使尿液在膀胱内停留6～8h，有足够繁殖时间，宜取清晨第一次尿留作标本。（3）留取尿液时要严格无菌操作，先充分清洁外阴，包皮，消毒尿道口，再取中段尿液，并在1h内作细菌培养，或冷藏保存。有怀疑时还要做厌氧菌培养以及真菌培养。3、尿亚硝酸盐还原试验4、血常规：急性期血白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。5、血清学检查：较有临床意义的为①尿抗体包裹细菌检查，若表面有抗体包裹则大多属肾盂肾炎，有助于尿路感染的定位诊断；②鉴定尿细菌的血清型，有助于区分再发性肾盂，若再发时与前次为同一血清型则属复发。而两次为不同血清型者为重新感染。6、肾功能检查：慢性期可出现持续性功能损害：①肾浓缩功能减退如夜尿量持续增多、晨尿渗透浓度降低；②肾酸化功能减退如晨尿pH增高，尿HCO3＋增多，尿NH4+减少等。③肾小球滤过功能减退如内生肌酐清除率降低，血尿素氮，肌酐增高等。7、X线检查：肾盂肾炎患者作X线检查主要有三个目的：①对反复发作的肾盂肾炎或虽无复发的男性肾盂肾炎患者，为了解有无尿流不畅、尿路梗阻、畸形等易患因素。②对反复发作或病程超过半年者作尿路x线平片或静脉肾盂造影，可明确有无变形、缩窄，两肾大小不等、表面凹凸不子等慢性肾盂肾炎变化，③对幼童反复发作盂肾炎可作排尿期膀胱输尿管造影，以明确有无膀胱输尿管返流。此外，X线检查对于本病与慢性肾炎、肾结核、肾肿瘤等的鉴别也有益。8、肾区超声检查、核素、磁共振等检查必要时也可考虑。五、诊断和鉴别诊断1、急性肾盂肾炎：根据急性肾盂肾炎的全身症状、泌尿系统症状体征、结合尿白细胞增多、尿细菌检查阳性，诊断可以确定。如果仅有高热而尿路症状不明显者应与各种高热性病相鉴别；如果腹痛、腰痛明显者要与胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎、肾周脓肿等相鉴别。一般经多次尿液检查后可以明确诊断。2、慢性肾盂肾炎：根据全身表现、泌尿系统症状体征、尿白细胞数和细菌检查等作出诊断。一般说来当肾盂肾炎迁延不愈、病程超过半年以上，并有肾脏形态或功能改变时可认为已进入慢性期。此时X线检查显示肾脏大小不一、肾盂肾盏有疤痕变形、狭窄或扩张，同时可有肾脏浓缩功能差、夜尿多、尿比重低。对于症状隐匿的患者、需详细询问病史、特别是反复作尿常规和尿细菌培养，才能决定诊断。慢性肾盂肾炎需要和下列疾病进行鉴别：（1）、肾结核：本病可有发热等全身症状、尿路刺激症状和脓尿等与肾盂肾炎相似。但肾结核时膀胱刺激症状十分明显而持久。尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿培养结核菌阳性等有助于鉴别。必要时作静脉肾盂造影，如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则对诊断肾结核有帮助。（2）、慢性肾小球肾炎：本病在无明显水肿、蛋白尿、高血压时，其临床表现与全身和尿路症状不明显的不典型慢性肾盂肾炎相似，尤其是当慢性肾小球肾炎患者并发尿路感染或到了晚期两者均出现慢性肾功能减退时，鉴别更难。一般认为病史中有全身水肿，有以中分子以上蛋白为主、含量较多的蛋白尿，先有肾小球滤过功能受损且重于肾小管功能受损，及肾x线造影显示两肾同样缩小，外形光整，无肾盂肾盏变形等支持慢性肾小球肾炎；而病程中尿路症状明显，以小分子蛋白为主的少量蛋白尿，肾小管功能受损重于肾小球功能受损，以及肾X线检查发现两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形等，则支持慢性肾盂肾炎。六、治疗1、急性肾盂肾炎的治疗：（1）、一般治疗：症状明显时需卧床休息，多饮水以增加尿量，并促使细菌和炎性渗出物从尿中排出体外。给予易消化又富含维生素饮食。高热而胃肠道症状明显者，可从静脉补充葡萄糖、电解质和维生素等。（2）、抗菌药物的应用：对急性肾盂肾炎，抗菌药物治疗最为重要。起病急、病情重，不需等到尿菌培养和药物敏感试验结果，只在留取尿标本作尿常规、细菌检查之后立即应用抗菌药物。临床常用药物为：磺胺类、氟喹酮类、氨基甙类、半合成青霉素、头孢类。疗程中可参考细菌药物敏感试验，结合临床病情，必要时调整选用敏感药物；抗菌药疗程通常为10-14天，或用用药至症状完全消失、尿检阴性后再继续用药3～5天。本病治疗期间和停药后复查随访甚为重要，一般在用药第3天和停药时，应做尿常规和尿细菌检查，若尿菌阳性，可调整用药并延长疗程直至阴性。停药观察期间，每周复查尿常规和尿细菌检查1次，共2～3周，停药第6周再复查1次，若尿菌培养均为阴性，可认为临床治愈。在随访复查中再发时，立即再用抗菌药一个疗程，切忌过早停药或停药后不追踪观察，以免治疗不彻底而炎症迁延成为慢性。2、慢性肾盂肾炎的治疗：（1）、一般治疗：对慢性肾盂肾炎，首要的是寻找并去除导致发病的易患因素，特别是是解除尿流不畅、尿路梗阻，纠正肾和尿路畸形，提高机体免疫功能。只有找出并去除了存在的易感因素后，才能彻底有效治疗而不再发。多饮水、勤排尿、增加加营养等也为必要。（2）、抗菌药物的治疗：慢性期选用的抗菌药物与急性肾盂肾炎相似，但治疗较急性期困难，一旦处理不当，不仅疗效不佳，且引起肾功能受损而影响预后。抗菌治疗原则为：①常需两类药物联合应用。②疗程适当延长，通常治疗2～4周，若无效或复查中再发，可选用敏感药物分2－4组，轮换应用，每组药用一疗程，疗程毕停药3～5天，共2-4个月。如上述长程抗菌治疗仍无效或常再发者，可采取低剂量长期抑菌治疗，临床常用复方磺胺甲基异噁唑，氨苄西林等一种药1次剂量，于每晚排尿后入眠前服用，可长达6-12个月，可防止再发。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，例如排泄代谢产物；调节水电解质和酸碱平衡；分泌和调节各种激素代谢等。从而产生一系列临床表现，以蛋白质代谢产物潴留为主、其他还有水、电解质和酸碱平衡失调。分期：根据肾功能损害的程度可分为：1、肾功能不全代偿期：肾小球滤过率(GFR)降低，但在50ml／min以上，由于肾具有很强的储备能力，故血肌酐并不升高，在178μmol／L)以下，血尿素氮在9mmol/L以下，临床无肾功能不全症状。2、氮质血症期：当GFR降至25-50ml／min时，肾难以代偿，代谢产物潴留，血肌酐升高，达178μmol／L以上，血尿素氮达9mmol／L以上，临床出现轻度消化道症状和贫血。3、尿毒症期：当GFR降至25ml／min以下时，进入肾功能不全的严重阶段，肌酐明显升高，在445μmol／L以上，血尿素氮超过20mmol／L，患者出现显著的临床表现，出现水、电解质、酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状。当GFR降至l0ml／min以下时，即到达肾功能衰竭的极期，被称为尿毒症晚期或终末期。一、病因和发病机理1、各种慢性肾脏疾病均可导致肾功能不全。原发性肾脏病如肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，多囊肾等；继发于全身疾病的肾脏病变如系统性红斑狼疮性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，结节性多动脉炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病，以及各种药物和重金属所致肾脏病等，尿路梗阻性肾病如尿路结石、前列腺肥大、尿道狭窄等所致。其中，在我国以慢性肾小球肾炎最多见，慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化症、糖尿病肾病、多囊肾、系统性红斑狼疮性肾病较多见。起病隐匿者，可经多年进展直至晚期尿毒症时才被发现，此时双肾已固缩而难以确定其原发疾病。2、诱因和加重因素：在肾脏疾病发展过程中，肾功能不全的病情恶化，部分病例可找到诱发因素，所以需积极寻找病去除诱发因素。各种感染为最常见的诱发因素，其他还有电解质失衡、肾毒性药物的使用、手术、外伤、急性泻吐、摄入大量蛋白质、心功能不全等。3、发病机理学说：（1）健存肾单位学说：肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，残余的肾单位为了代偿，必须增加工作量，以维持机体正常的需要。因而，每一个“健存”的肾单位发生代偿性肥大，肾小球滤过功能和肾小管处理滤液的功能增强。但如肾实质损坏继续进行，"健存"肾单位越来越少，终于到了即使倾尽全力，也不能达到人体代谢的最低要求时，就出现肾功能衰竭的临床表现。（2）矫枉失衡学说：当发生肾功能衰竭时，就有一系列病态现象。为了矫正它，人体要作相应调整，但在调整过程中，却不可避免地要付出一定代价，因而发生新的失衡，使人体蒙受新的损害。例如磷的代谢，当"健存"肾单位有所减少，余下的每个肾单位排出磷的量乃代偿地增加，从整个肾来说，其排出磷的总量仍可基本正常，故血磷正常。但当后来"健存"肾单位减少至不能代偿时，血磷乃升高。人体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能乃亢进，以促进排磷，这时高磷血症虽有所改善，但甲状旁腺功能亢进却引起了其他症状，如由于溶骨作用而发生广泛的纤维性骨炎和转移性钙化症以及神经系统毒性作用等，给人体造成新的损害。（3）肾小球高压和代偿性肥大学说。（4）肾小管高代谢学说。二、病理生理改变1、各种代谢产物的潴留。2、水、电解质平衡失调。3、代谢性酸中毒。三、临床表现（一）、氮质代谢产物的潴留所引起的症状：1、胃肠道表现：这是最早和最常里的症状。先出现食欲不振，上腹饱胀等胃部不适症状。然后可发展为恶心、呕吐、腹泻，舌和口腔粘膜溃烂，口腔可闻尿臭味，甚至可有消化道出血等。2、心血管系统表现：（1）高血压：多在开始透析时有不同程度高血压，如无高血压，应注意有否细胞外液丢失。高血压可能与下列因素有关：①水钠潴留：本病大多为容量依赖型，由于水钠潴留所致。②肾素增高：即肾素升高型高血压，使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗有效。（2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。其原因大多与水、钠潴留及高血压有关，但亦有小有部分病人可能与尿毒症性心肌病有关。在终末期肾衰时常有心肌病表现，如心脏扩大，持续性心动过速、奔马律、心律失常等。经透析后上述心脏改变可恢复正常。（3）、尿毒症性心包炎：分为尿毒症性或透析相关性。较常见于透析不充分者。起病时常有剧烈左胸痛，随呼吸加重。常伴心包摩擦音。严重时可发生心包填塞，出现血压下降、脉压差变小、末梢循环不良、颈静脉压力增高等。血性心包积液为特征。心包炎是由于尿毒症毒素所引起，而血性积液则为毛细血管破裂所致。（4）动脉粥样硬化：本病动脉粥样硬化进展迅速，是主要死亡原因之一。其血脂异常主要表现为高甘油三酯血症及胆固醇轻度升高。血中甘油三酯水平和冠心病的发病事呈正相关。3、造血系统症状：（1）贫血：贫血是尿毒症必有的症状。红细胞压积明显下降，为正色素正细胞型贫血。其主要原因为肾产生红细胞生成素(EPO)减少，此外、还有铁的摄入减少，血透过程失血或频繁的抽血化验，使不少肾衰病人都有关。本病红细胞生存时间缩短(可能与肾衰时红细胞膜组成发生变化有关)也加重贫血。叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质、血中有抑制红细胞生成的物质等，也是引起贫血的原因之一。由于引起贫血的原因很多，所以贫血不易被纠正。一般治疗的效果很差。（2）出血倾向：可表现为皮下出血、鼻衄、月经过多或外伤后严重出血。出血倾向可能与下述有关；①出血时间延长；②由于外周血小板破坏增多，血小板数降低，⑧血小板功能异常，血小板聚集和粘附能力下降。透析常能迅速纠正出血倾向，故可能是能被透析出的某些尿毒症毒素引起。（3）白细胞异常：白细胞计数多正常，部分病例可有粒细胞或淋巴细胞减少。中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，导致急性炎症反应减弱。故尿毒症患者容易发生感染。4、呼吸系统症状：酸中毒呼吸深而长。代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔积液．胸部x线检查典型者称为"尿毒肺"。5、神经、肌肉系统症状:疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的精神症状。肾衰后期会出现性格改变：抑郁，记忆力减退、判断错误、对外界反应淡漠。尿毒症时每有精神异常、谵妄、幻觉、昏迷等。6、皮肤表现：皮肤搔痒常见，且有时难以忍受。可能与尿毒症毒素、血钙磷乘积增高，导致钙盐在皮肤以及神经末梢沉积有关。面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。这是由于贫血，尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成。尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜。7、肾性骨营养不良症：简称肾性骨病，是指尿毒症时的骨骼改变总称。依常见顺序排列包括：纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。骨病有临床症状者不多，尿毒症病人有骨酸痛，行走不便者不到10％，但X片有35％可发现异常，而骨活体组织检查90％可发现异常。骨组织学改变最早，X线改变次之，临床表现出现最晚，故早期诊断应依靠骨活检。肾性骨病的病因，除缺乏活性维生素D3、继发性甲旁亢、营养不良等外，铝中毒及铁负荷过重，亦可导致肾性骨病。（二）、水、电解质和酸碱平衡失调的表现：1、脱水或水肿：本病因肾浓缩尿液的功能减退而致夜尿、多尿，加上恶心、呕吐和腹泻等，如不适当利尿或不注意补充液体，则易引起失水而加重病情。肾排水能力差，多饮水或补液不当，则又易导致水潴留，表现为水肿、血容量过多、高血压、心力衰竭等。甚至产生肺水肿、脑水肿等严重后果。这种肾维持水平衡能力减退所致的对水耐受性降低，既易失水又易水过多，是尿毒症重要特点。2、低钠血症和钠潴留：（1）失钠：有些患者有失盐性肾病，可造成钠的缺失、血容量减少及低血压。其基础疾病常为肾小管、间质疾病，主要是集合管受损，不能调节尿中氯化钠的排泄。（2）钠过多：许多肾衰病人对氯化钠的排泄不能随钠摄入的增加而增加。当体内钠过多时，细胞外液增加，引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭等。3、低钙血症和高磷血症：本病血钙常降低，但一般很少引起症状。尿毒症患者常有肌肉抽搐或痉挛，但这常常是由于肾衰时的神经肌肉病变。由于本病的肾组织不能生成1，25(OH)2D3、从肠道吸收减少，从而发生低钙血症。血磷的浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当GFR小于20ml／min时，血磷才恒定地升高。血磷升高是肾衰患者发生甲旁亢的重要原因，血钙乃随之相应降低；低钙血症使PTH分泌增加，令肾小管对磷重吸收减少，磷排出增多，此种调节机制可使血磷维持在正常范围内。一直到GFR小于20ml／min，才不能代偿，此时，如不限制磷的摄入，就会出现血磷升高。防止血磷升高有利于防止甲旁亢。4、低钾血症和高钾血症：虽有各种的调节机制，病人仍易发生高钾血症，即使体内钾总量未增加也可有高钾血症。酸中毒、输血或摄入钾增加，均可加重高钾血症。高钾血症可导致严重心律失常，有时可无症状而突然出现心跳骤停。部分病人有肌无力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法、包括T波高尖、P-R间期延长及QRS波增宽。如果摄食过少、腹泻呕吐、使用排钾利尿剂纠正酸中毒过快等情况会出现低血钾。常见的临床表现为软弱无力、全身麻木感，以及腹胀、心律失常等。严重时四肢瘫痪、呼吸困难、肠梗阻、昏迷以及心功能不全。心电图改变是出现U波，Q-T间期延长、S-T段下移。5、高镁血症：当GFR<20ml／min时，常有轻度高镁血症。这是由于肾排镁减少，而肠道对鎂的吸收则仍正常。病人常无任何症状，然而，仍不宜使用含镁的药物，如制酸剂、泻剂等。透析为最佳疗法。6、代谢性酸中毒：其原因为：①代谢产物如磷酸、乙酸等酸性物质由于肾的排泄障碍而潴留；②肾小管分泌氢离子的功能受损，氢－钠离于交换功能不全，因而碳酸氢钠不能重吸收而从尿中丢失，多数患者能耐受轻度酸中毒，但如二氧化碳结合力<13．5mmol／L(30容积％)，则可有较明显症状，是尿毒症最常见的死因之一。（三）、继发感染：为主要死因之一。它与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、抵抗力下降等因素有关。患者细胞免疫功能下降，而体液免疫基本正常。常见的是肺部和尿路感染。四、实验室检查1、血常规2、尿常规3、肾功能检查4、血生化检查5、其他检查五、诊断典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有的临床表现，如厌食、恶心呕吐、少尿或无尿、贫血、表情淡漠或嗜睡、呼吸深长等；再加上血、尿常规、肾功能检查等辅助检查诊断并不困难。确诊慢性肾功能衰竭后，还应明确：1、慢性肾功能衰竭的病因：慢性肾衰早期的基础疾病诊断较易，主要根据病史、实验室检查和特殊检查加以确定。2、引起肾功能恶化的诱因或加重因素：肾衰患者，如其基础疾病已不可逆，则应着重检查有否促使肾功能恶化的可逆因素：①血容量不足：可使肾小球滤过率下降，加重肾衰，常见于有钠、水丢失者。②感染：常见呼吸道和尿路感染。③尿路梗阻：最常见尿路结石。④慢性心力衰竭和严重心律失常等，⑤肾毒性药物的使用：最常见于氨基甙类抗生素和x线造影剂的使用；⑥急性应激状态：如严重创伤、大手术后；⑦血压波动：如急剧发生的高血压或长期高血压的降压过快过剧；⑧高钙血症、高磷血症或转移性钙化症。3、肾功能衰竭的程度。六、治疗治疗尿毒症的原则是根治病因，消除诱因，调整饮食，纠正水电解质、酸碱平衡失调及解除或减轻尿毒症症状。1、病因治疗：及时地诊断和治疗慢性肾衰的基础疾病，是处理肾衰的关键。有些引起慢性肾衰的疾病在治疗后有可逆性，在治疗原发病后，即使肾病变仅有轻微改善，也可望肾功能有不同程度的恢复，少数甚至可恢复至代偿期。纵使有些原发性肾疾患本身已不可逆，亦应找寻和纠正某些使肾衰加重的因素，这可使肾功能获得改善。如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，特别是水、钠缺缺失；及时地控制感染，解除尿路梗阻，治疗心力衰竭：停止肾毒性药物的应用等。治疗原发疾病和纠正可逆因素是治疗慢性肾衰的关键，其疗效不是对症疗法和替代疗法所能比拟的。对危重病人，可用透析疗法延长生命，以创造条件，赢得时间治疗。2、减轻氮质血症；（1）、饮食：合适的饮食治疗方案，是治疗慢性肾衰的重要措施，因为饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓残余肾单位的破坏速度。①限制蛋白饮食：蛋白质在体内代谢产物潴留于血中，引起血尿素氮升高。而BUN升高是引起尿毒症的因素之一。减少饮食中蛋白质含量能使BUN水平下降、尿毒症症状减轻，控制蛋白质摄入量还有利于降低血磷和减轻酸中毒，因为高蛋白饮食常伴有磷及其他无机酸离子的摄入增加。但如饮食中蛋白质量太少，则会发生营养不良。但如每天给予0.6g／kg的蛋白质，可以满足机体生理的基本需要，而又不至于发生营养不良。蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整。另外、要求60％以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白(即高生物价优质蛋白)，如鸡蛋、瘦肉和牛奶等。尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。为了限制植物蛋白摄入，可部分采用麦淀粉作主食，以代替大