重症监护课件

重症监护病房(Intensive

CareUnit,ICU)1、掌握ICU的概念、ICU病人的来源、ICU收治对

象、

ICU

非适应症、ICU的护理工作流程、监测

常规及内容、护理要点和需掌握的特殊技术。2、熟悉ICU护士的要求、

ICU的特殊问题、医院

感染的危险因素和预防控制措施。教

学

目

标

ICU定义

是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或者多个器官与系统功能障碍及生命

或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、

高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监

护和救治重症患者的专业科室。

(以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人

集中加强治疗和护理。)1.监护治疗的现代化程度-设备2.医护人员的技术水准-专业化3.科学管理-结果评价判断ICU

水平，存在三个必备条件ICU布局图病床■

每张床占地面

积15-18平米■

单间病房占地

面积18-25平米■

床间隔不少于

2米2.规

模：床位数：

综合性医院综合ICU床位数占全院总床位的2%~8%监护站设置■

室温要求保持在20~22度，湿度图1-1

a

重点监护一般设6～8图

1

-

2

美国波士顿某医院监护病房中心护理台高出地面Ym,

有利于观察每一病人50～600/0图1

-

1b

重点监护病房内设中

心护理工作台张床位3.人员编制综合性ICU专科医生与床位的比例：0.8-1:1,专科护士与床位的比例：2.5-3:1其他人员：物理治疗师、感染控制师、放射

检查人员、心理治疗师/社会工作者、勤杂保洁员等。4.

装

备：

床边监护系统、呼吸机、除颤器、临

时起搏器、输液泵、急救车、血气仪、床边B超、

床边X线机、

IABP、血液净化等心电图机便携式血气电解质肾功检验仪多功能床心电监护

仪呼吸机除颤器—2000型血液回收系统■新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”

ICU的基本功能

■

心肺复苏■

呼吸道管理和氧疗有创/无创血流动力学监测■

脏器功能维护■

全肠道外静脉营养■

各种监测技术和操作技术■

重病人转运过程中生命支持的能力二.ICU

的管理(

一

)

ICU

的收治程序：病人所在科申请---ICU医师会诊---转入---常规下病危通知。(二)治疗原则：解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。监护选择转出ICU接诊(三)

ICU的收治范围主要来自三条渠道：■

出事现场转送到医院的危重病人；急诊就诊的危重病人；各科住院的危重病人。■

凡是各专科危重病人，发生呼吸、循环

等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，

随时可发生生命危险或存在潜在生命危

险，需要给予生命支持，经抢救有望好

转或治愈者，均应收治。收治对象：院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科(循环呼吸消化等)小儿科产科外科外院重

症

病

人重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤等急

诊

科重症ICU

病房ICU

病人来源急

诊

病

人手术室(重大手术、严重创伤等)急性传染病病人■明确为脑死亡的病人■

无急性恶化的慢性病病人■

恶性肿瘤晚期病人■

精神病病人及自然死亡过程中的老龄人

其他救治无望或因某种原因放弃治疗的

病人不适宜的收治对象

转出指标

■

重要脏器功能恢复；各种危重症象得到控制大于24小时以上；■

无救治希望的；家属放弃治疗。ICU

的感染控制ICU

医院感染的危险因素机体抵抗力低下、高龄病人和婴儿、解

入性诊疗操作、抗菌药物的不合理使用、

空气、医护人员手及物体表面被污染、血、血制品、药品污染、医用器材被污

染等。在ICU的危重症患者最易感染的部位是

呼吸道、泌尿道、血管内、血液内、创口及创内引流、腹腔内、胸腔内、其他(眼、耳、口腔、皮肤、会阴部)等ICU

的感染控制危重症患者易感染的部位

ICU

的感染控制

1.衣物的更换；2.严格洗手制度，免洗擦手液；3.无菌操作；4.有呼吸道或其他传染病时应避免接触病人，定期做口、咽细菌培养；5.专用物品(包括病房物品及病床物品);6.严禁在病房内饮食；病室内禁止养花。

8.建立院内感染资料库(NNIS)原则切断感染链、保护易感人群、保护人体正常免疫功能和微生态平

衡是预防ICU医院感染的原则。预防控制措施■内源性感染1.避免扰乱和破坏病人的正常防御机制2.合理使用抗菌素3.检查、治疗病人的潜伏病灶4.隔离有特殊感染的病人外源性感染1.建筑设计与设备2.人员管理要求3.空气净化及环境消毒4.设备用物消毒5.感染监测■让患者获得全身心的照顾、保护患者尊严、遵循预防护理及危机处理I

C

U

护

理

理

念情绪的调节与自控能力

扎实的操作动手能力ICU护士素质标准有效获取知识的能力敏锐精细的观察力突出的应变能力非语言交流能力ICU中需掌握的特殊护理技术■建立各种静脉管道的技术(如中心静脉通道)■机械通气的应用急救或抢救技术(窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等)急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术有创监测：ABP监测

PAP

(肺动脉压)

CVP(中心静脉压)CO

(心排量)

ICP

(颅内)腹内压监测静脉通道(浅、深静脉，必须一路是置管的)无创监测：心电监护

CO

(心排量)

R监测

T监测

SpO₂

监

测神志、瞳孔出入量监测常规血、尿、大便生化监测(包括血糖、尿常规)ICU监测常规36.3～37.2℃36～37℃36.5～37.5℃口腔温度为腋窝温度为直肠温度为

体温监护昼夜可有波动，但不超过1℃1.正常体温2.

测量部位(1)直肠温度(2)食道温度(3)鼻咽温度(4)耳膜温度(5)口腔和腋下温度(6)皮肤与中心温度差体温计温度探头

食道下端的温度接近中枢温度。该探头可探知呼吸、心跳声音，并准确测量中枢

温度。■

3

.

临床意义正常情况下，监测中心温度和平均皮肤温度差应小于2℃

.当病人处于严重休克时，温差会增大；经采取有效措施治疗后，温差减小。提示病情好转。。高热持续期的热型有：稽留热、驰张热、间歇热、波状热和不规则热超高热

40℃以上37.4～38℃38～39℃39～40℃■

4.发热程度分类(口腔温度)低热：中等高热高热QE第二节重症监测技术二

心

电

监

测MET-PM800O

PATENT

MONIIQF床

号

1

成

人一快儿hm2a

7e0个60poe

X981*4关*r*关re关CoTEST

CC0-;TB37.0Ms1EKP

c

n

37.7

TD

a

37.2

0.5108470手动99MAESP3019:30RtsP43*H监测方法心电监护系统重症监护房内，常配心电监护心电图监测系统描记心电图显示心电图动态

变化持续无创血压监

控心电监护心电监护的意义及时发现和诊断心律失常，评价抗心律失常药物疗效；■评价洋地黄药物疗效和不良反应；■监测心肌缺血；■判断电解质紊乱；■估计心脏起搏器功能

心电监护种类

动态心电图监护仪

可随身携带的小型心电图磁带记录仪，通过胸部皮肤电极可24

小时记录心电图波形，动态观察心脏不同

负荷状态下的心电图变化遥控心电图监测仪

有创血流动力学监测

有创动脉血压监测

中心静脉压监测■

肺动脉压监测■

心排出量监测■

反映每一心动周期的

血压变化情况，直接显示收缩压、舒张压

和平均压□

并可通过动脉留置导

管取动脉血标本测定血气分析，电解质变

化。S中第二节重症监测技术创伤性血压监测

■将动脉导管置入动脉内n0

orr(15)属驶19/50

{63

大

a100有

创

血

压

(

A

B

PNBPVSABP

???临床实践中，通常连续测定，动态观察其变化趋

势比单次监测结果更有指导意义。测压前先将换能器与大气相通，归零。影响波形传输的因素有：管道堵塞，血栓，管道中有血或气泡，

管道扭曲管道太长，太多连接，连接不紧密等等。一、循环功能监测

重点学握(三)中心静脉压(CVP)1.

概念

(正常值)2.

测压方法3、CVP与动脉血压相关变化的意义CVPBP原因处理低低低

正常血容量不足心功能良好，血容量轻度不足补充血容量适当补充血容量高低心功能差，心排血量减少强心利尿，适当控制补液或谨慎选用血管扩张药高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高控制补液，用血管扩张药扩张容量血管及肺血管正常低心脏排血功能减低，容量血管过度收缩，血容量不足或已足强心，补液试验，血容量不足时适当补液一、循环功能监测

重点学握■4.适应证□大手术、休克、心功能不全等■5.

并发症(1)感染(2)出血与血肿(3)心律失常

(4)其他：血气胸、神经和淋巴管损伤等重

点

掌

握

节重症监测技术一、循环功能监测(四)漂浮导管(Swan-Ganz导管Stan,Ca2导管血流动力学监测Swan-Ganz

导管■顶端带气囊的漂浮导管■采用血流导向经右颈内静脉或右锁骨下

静脉

→

右心系统→肺动脉右心房(

RAP)■

正常值：

2～8mmHg■反映：静脉血容量、上下腔静脉及右房压力和右心室充盈压变化■

意义：一升高右心衰、心脏压塞、肺动脉高压、

三尖瓣狭窄或关闭不全。一降低血容量不足右心室(

RVP)■正常值：

15~28/0～6mmHg■反

映

：SBP(收缩压)-右室前负荷

DBP

(舒张压)-右室充盈压■

意义：■—SBP升高肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。■

-DBP

升高

右心衰、心脏压塞导管进入肺动脉，舒张压上

升，收缩压基本不变Swan-Ganz

导管监测(C)肺动脉韩静融左心房二灾期左心蜜室回隔右心房三失赠下腔静肿右心室主动胁气

骨■正常值：15~38/5～14

mmHg,平均20

mmHg■反

映：右室收缩期压力(肺小A

和毛细血管流量和梗阻)

■意义：■一升高肺动脉高压、左心衰■一

降低

肺动脉瓣狭窄肺动脉压(

PAP

)Swan-Ganz导管监测(D)气

管主防牌肺动脉嵌顿，出现PAWP波形肺动脉肺静融左心房二实菌左心室室问隔右心房三尖图下腔静脉市应室肺动脉楔压(

PCWP)■

正常值：8～12mmHg■

反映：

左室舒张功能

■

意义：■

一升高

左心衰、二尖瓣狭窄、血容量过多■

一

降低

血容量不足心排出量测定(cardiac

output)CO:单位时间心脏射血量，反映心泵功能。■正常值：静息时4~8

L/min■

反映：左心功能

■

意义：升高一血容量过多降低一血容量减少、心肌收缩力减弱呼吸运动主要是依靠胸腹部和呼吸肌的活动，引起胸廓的扩大或缩小完成的。在中枢神

经系统的调节下，有节律地进行这呼气与吸气

动作。病理情况下，呼吸运动的频率和节律均可发生改变。三、

呼吸系统监测(一)呼吸运动的观察●

呼吸频率正常成人呼吸频率在10～18次/分。年龄越小，呼吸频率越快。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。动脉血气和酸碱监测(

一

)血液气体监测参数的正常值及意义■

1.动脉血酸碱值

(PH)(1)正常值7.35～7.45,平均值为7.40(2)临床意义小于7.35为酸中毒大于7.45为碱中毒动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的CO,所产生的张力。(1)正常值：35-45mmHg,(2)临床意义：①判断肺泡通气量②判断呼吸性酸碱失衡>50mm

Hg

型呼衰2.PaCO₂

:是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。(1)正常值：95-100mmHg(2)临床意义：衡量有无缺氧及缺氧的程度：(动脉血氧分压):9P2

DP)

s(1)正常值：96—100%(2)临床意义：

SaO₂与Hb的多少无关，而与SaO₂高低、Hb与氧的亲合力有关。SaO,越

高

，PaO₂愈

高。二者并非直线关系，呈“S”型曲线关系，即所谓Hb0₂解离曲线。4.SaO₂

(SAT):

动脉血中的氧饱合度7.标准HCO₃

(SB)取全血在标准状态下(PCO,为40mmHg,T37℃,

Hb0₂

100%饱合)测得动脉血中HCO3~的含量为

标准HCO3-

:。(1)正常值：25±3mmol/L(2)临床意义：由于排除了呼吸因素的

影响，所在SB1为代谢性碱中毒，

SB↓为代谢

性酸中毒。6.实际HCO3-

(AB)(1)正常值：22-27mmol/L(2)临床意义：

AB受代谢和呼吸因素的双重影响。

AB↓:代酸或呼碱代偿；

AB

个：代碱或呼酸代偿；

AB正常，不一定正常，如呼酸+代酸，

AB正常，应具体分

析。8.碱剩余

(BE)在标准状态下(条件同SB)将每升动脉血的PH滴定到7.40时所用的酸或碱的mmol数。若滴

定所需要的是酸，说明血中为碱性，BE为正值；

若滴定所需要的是碱，说明血内是酸性的，

BE为负值。(1)正常值：±3mmol/L平均0(2)临床意义：BE的正值增大，表示代谢性碱中毒；

BE负值增大，表演示代谢性酸中毒(二)酸碱失衡的判断方法1.根据pH值确定有无酸血症或碱血症2.根

据HCO₃-与

PaCo₂

的变量关系确定有无复

合型酸碱失衡当Paco₂

与HCO₃呈反向变量时应诊断为复合型酸碱失衡。(HCO₃

↑/PaCo₂

↓)

代碱合并呼碱

(HCO₃

↓/PaCo₂

↑)

代酸合并呼酸(

一)尿量尿量变化是肾功能该彼岸的最直接的指标。当每小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。当24小时尿

量少于400ml称为少尿，表示有一定程度肾

功能损害；24小时尿量少于100ml为尿闭，是肾衰竭的基础判断指标四、

肾功能监测(二)肾浓缩-稀释功能昼尿量与夜间尿量之比为(3～4):1夜间12小时尿量应少