不同浓度肝素钠封

不同浓度肝素钠封管液对血液透析患者深静脉留置导管功能的影响血透室瞿国美背景目前我国大约有超过200万的终末期肾病患者，且发病率呈不断升高趋势，严重影响人类健康,维持性血液透析是进行肾脏替代治疗的主要方式，可靠的血管通路是此类患者的“生命线”。新进入血液透析治疗的患者使用临时性深静脉导管作为血管通路，颈内静脉留置临时透析导管具有一种安全、可靠、留置时间长的优点，已成为最常用的血液透析临时性血管通路。肝素钠生理盐水溶液是目前使用最广泛的封管液，但是临床上不同透析中心采用的肝素封管液浓度相差甚远。肝素特点普通肝素是由一组带负电荷的粘多糖大分子组成，在体内外均具有抗凝血的作用。主要与抗凝血酶Ⅲ结合而增强其对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的抑制作用，从而起到灭活凝血酶、凝血因子Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的作用具有半衰期短、价格便宜、监测方便特点过量后可用鱼精蛋白中和等优点因此成为血液净化治疗中应用最广泛的抗凝药物不同肝素浓度差异肝素用量过高会导致出血倾向和肝素相关血小板减少等并发症;而肝素用量不足又会导致导管血栓形成影响透析血流速度和透析效果，还可能增加导管相关感染的风险。不同浓度肝素液进行颈内静脉留置双腔导管封管的研究秦伟等观察了规律血液透析患者采用不同浓度肝素液进行颈内静脉留置双腔导管封管时对患者凝血功能、出血倾向、导管血栓形成等的影响,探讨合理的封管浓度。

90例颈内静脉留置双腔导管作为维持性血液透析血管通路的患者根据不平衡指数最小分配原则随机分为3组(均n=30),分别采用不同浓度肝素钠溶液进行封管.A组:纯肝素钠封管(6250U/ml);B组:中浓度肝素钠(1040U/ml)+生理盐水溶液;C组:低浓度肝素钠(625U/ml)+生理盐水溶液.测定封管后短期凝血功能,监测出血倾向、通路血栓形成情况、感染情况及血小板变化.短期凝血指标变化采用纯肝素封管的A组在封管后短时间内凝血指标出现显著变化，30min时PT,AM，和TT指标均较基础值显著延长(P<0.01);4h后PT,APTT，和TT仍显著高于基础值(P<0.05);但24h后PT,TT恢复(P>0.05),APTT仍显著超过基础值(P<0.05).B组患者封管后30min仅AM显著超过基础值(P<0.05)，且在4h后与基础值比较差异无统计学意义(P>0.05).短期凝血指标变化C组患者封管后PT,AM和TT与基础值比较，差异均无统计学意义(P>0.05).此外，各组中每周透析2次和3次的患者比较，短期凝血指标的变化情况差异无统计学意义(P>0.05)出血事件A组30例患者中2例出现反复鼻扭.(特别是封管后4h之内)，予鱼精蛋白静脉推注处理后大部分能止血;2例出现反复牙眼出血，但程度均较轻;2例出现颈内静脉置管处渗血;1例患者因为胸腔积液在透析期间转变为血性而改为低浓度封管(625U/ml)和低分子量肝素透析退出研究;1例患者因为反复出现大便隐血阳性，怀疑消化道出血可能与纯肝素封管所致出血倾向有关而改为低浓度(625U/ml.)封管及低分子量肝素透析而退出研究。出血事件B组患者中仅2例患者出现透析结束早期鼻出血，但程度轻微，1例出现置管处渗血。C组患者中则无出血病例。总体比较A组出血事件发生率显著高于B组和C组(26.7%比10%、0,P<0.05)血栓事件A组患者中没有血栓事件发生在每次透析前回抽的封管液中也仅有少量细小的血凝块。B组中1例患者因血栓形成而退出研究(3.3%)部分患者透析前回抽的封管液中可以见到少许小血凝块，2例患者在置管后期((3周)出现流速减慢但仍能继续透析(6.7%)。血栓事件C组中2例因管路形成血栓而重置管，退出研究(6.7%)，部分患者在透析前回抽的封管液中残留细线状凝块，5例患者在后期出现流速下降(16.7%)。总体比较C组血栓事件发生率显著高于A组和B组(23.3%比0、10%,P<0.05)。导管相关感染及血小板在为期1个月的观察中A组和B组患者未发生导管相关感染事件。C组中1例在置管23d后出现可疑导管相关感染，经抗生素治疗后好转未拔管。A组患者中2例出现血小板减少，但程度并不严重(Plt>5x109/L)，减少血液透析时肝素剂量后血小板水平未再下降，稳定于((5-8)x109/L的水平。B组和C组中无患者出现血小板显著下降。结论健康人血浆肝素半衰期为37min，尿毒症患者则会延长至60-90min。在血液透析结束时使用肝素钠生理盐水进行颈内静脉留置双腔导管封管是血液透析中心的常规操作，但肝素钠封管液的浓度并不统一，目前没有推荐的最佳浓度。肝素用量过高会导致出血倾向和肝素相关血小板减少等并发症;而肝素用量不足又会导致导管血栓形成影响透析血流速度和透析效果，还可能增加导管相关感染的风险。结论在本研究中我们发现，3种不同浓度的肝素钠封管液在凝血指标、出血事件、血栓事件、感染和血小板减少等方面都有显著的差异不同的封管液浓度对凝血机制的影响差异很大.本研究高浓度的肝素钠溶液封管对患者的凝血机制影响显著，患者的凝血机制在封管后24h仍不能恢复，虽然这样可有效的避免血栓事件，但是并发出血的风险显著高于其他两组，而且部分患者的出血情况还比较严重。结论随着持续性肾脏替代治疗(CRRT)的逐渐推广，许多危重患者也通过颈内静脉置管进行血液净化治疗。这些患者大多都有不同程度的凝血机制异常或出血倾向甚至合并严重的出血，因此在这些患者中颈内静脉置管肝素封管液的浓度选择就相当重要。鉴于在这些患者中不便实施随机对照研究，因此目前CRRT患者颈内静脉置管封管液的适宜浓度并无定论。本研究结果显示，中等浓度的肝素封管液对凝血机制的影响持续时间短(<4h)，而且能很好的避免血栓事件，提示对于进行CRRT治疗的患者，中等浓度的肝素封管液是值得推介的，而对于合并严重出血倾向或活动性出血的患者适用低浓度肝素封管液。结论1040U/ml浓