“三高”共管数字化平台建设需求

“三高”共管数字化平台建设需求一、项目概况建设融合线上、线下、院内、院外、互联网社群运营管理的“三高”共管数字化平台，探索建立三级医护慢病规范化管理与照护体系。通过建立“三高”共管数字化平台，三年内共纳9万慢性病患者，利用共同照护团队管理模式，运用中西医结合综合干预，最终纳入医保绩效考核体系，节省医保资源，减少“三高”严重并发症发生，打造出一套符合本地区的“三高”共管新模式，创造出具有本地特色的“三高”共管新模式。本项目预计在6个市辖区、3个县及1个县级市，计划每个区域选择1-2家医疗机构及基层医疗单元作为接入医疗机构。二、需求说明服务技术参数明确的内容，包括但不限于：服务内容1.1项目实施要求应具备较好的信息系统建设和服务能力，本项目总工期6个月，应在采购合同签订之日起6个月内完成供货、安装、调试。本项目建设内容须开放接口文档，项目内相关联系统集成工作无费用对接。相关对接工作由采购人负责协调。1.2本项目开发系统与共建项目的关系本项目中，区域慢病数据中心部分功能、慢病大数据统计部分功能依托共建项目中的统一数据中台部分实现，项目中的慢病管理统一门户、患者统一认证系统依托共建项目中的统一服务门户系统实现，患者在线咨询系统、慢病患者筛查系统、慢病患者随访系统、慢病线上医疗服务系统、线下医疗互联网化服务系统等功能依托共建部分中的统一业务中台对应功能进行实现。1.3预算评审汇总表序号系统名称系统描述采购数量1慢病规范化管理及智能预警平台慢病规范化管理体系支持将慢病管理中的指导性指标和参数电子化信息化。

支持将患者的指标参数作为任务指导方向，能分配任务到对应的照护团队成员，通过信息化的手段帮助提高慢病患者的管理率和满意率。12区域“三高”智能分级协同系统建立多级协同网络，利用多级协同的方式对分层的慢病患者进行精细化管理。13网格化“三高”医患互动系统建立网格化的三高医患互动系统，对网格内的患者进行定量定性管理，提高患者的服务度和慢病知晓率。14“三高”患者线上医疗服务系统为区域内慢病患者提供基础的医疗服务能力，如预约挂号、缴费、在线复诊、满意度评价等，11.4本项目开发服务包含以下内容：系统名称系统分项名称子功能点功能描述慢病规范化管理及智能预警平台慢病规范化管理体系创建管理体系支持根据慢性病管理医疗指南等政策性文件，将慢病管理中的管理方法和患者体征指标参数电子化，支持将管理事物拆分成系统任务分配和相关的管理人员，支持按照体征指标参数动态划分患者相关群组。调整管理体系支持管理团队在管理过程中根据实际情况，调节管理任务的制定和分配，支持根据患者情况调整患者当前分组，支持根据患者满意度调查反馈的内容进行业务节点和任务的调整。管理体系分配各照护团队可以根据自身管理情况进行选择管理体系，管理过程中支持切换管理体系。管理体系统计支持统计当前管理体系中管理患者的人数和患者的满意度，支持根据多组不同管理体系的横纵向数据对比，如管理任务分配率，触达率，完成率等，帮助管理人员调整管理目标和管理任务分配，最终形成适合各种情况的慢病管理方案。危急值预警系统预警值设置复用慢病规范化管理体系中的电子化参数，支持针对各项指标设置预警值或预警范围，支持的指标包括常见的体征指标数据，如血糖、血压、血脂、尿酸等参数；包括常见检验的指标性参数，如糖化血红蛋白、血胆固醇和甘油三酯、甲状腺功能、骨密度等参数。预警值推送当平台上有患者的指标到达预警范围后，平台将通过患者在平台预留的多种渠道信息为患者推送预警值消息，消息支持通过微信公众号模板消息、短信消息等形式发送。预警值家庭共享对于行动不便，或使用手机不便的老年患者，支持将预警值消息绑定到子女手机中，在有预警值消息时，同样支持推送到子女手机上。预警值通知管理支持患者按需关闭预警值推送消息，支持关闭固定时间，如最近一周、最近一月，也支持永久关闭预警值消息。主动消息推送系统多业务场景支持支持在平台业务的各个节点进行消息推送，如关注的医生发送了新的患教文章，照护团队发来新消息、关注的医生有新的直播开播。多渠道支持平台把消息通过公众号、生活号、APP、短信和电话等多种渠道发送给患者，既可以保证消息送达的及时性，也能减少不必要的支出。慢病健康数据采集管理系统健康数据采集该系统可实现院内外具备物联网传输功能智能监测设备在内的各类健康数据的自动、智能化的数据采集、加密传输和存储，数据采集方式包括：物联网设备数据、可穿戴健康监测设备、现有医疗卫生系统交互数据、患者居家自测手动填报数据等不同形式。分类预警系统将结合多学科临床指南和诊疗规范，根据临床疾病诊疗管理的需求，建立健康数据分类预警机制和标准，可自动对采集到的健康数据、尤其是异常数据进行常规分类、危急值预警提醒，实现对患者的智能化动态干预管理及数据分析，并定时生成数据分析报告，辅助医生临床决策。

预警信息可实现在平台不同应用端数据同步和可视化展示，支持推送给主管医护团队、患者本人、患者家属等，实现多病共存、多病共管、多方共管。动态干预管理系统以多学科临床指南和诊疗规范为支撑，在健康综合风险评估（患者健康画像）分类分层管理的基础上，结合医生医嘱、即时采集的患者院内外健康数据，实现对患者健康为核心的动态管理。当患者血压血糖等生理指标出现异常状况时，系统将自动触发预警机制，支持医护人员依据患者预警信息对患者进行实时动态干预管理。可实现分配待管理内容，支持配置管理计划，支持增加管理模板，可以按照不同的病种或分组进行动态干预管理。

管理形式包括在线问答、问卷填写、图文消息沟通、电话沟通等。支持管理团队根据患者健康评估状况和干预记录对患者制定个性化的管理计划，对患者进行健康动态干预管理。

支持医生和患者通过系统查询自己相关的待管理计划安排。支持待管理计划定期提醒功能。通过本系统功能的实现，将实现对慢病人群管理的广泛话和常态化，以及个体管理的精细化精准化。全人群信息档案可实现对慢病人群基础身份信息、健康信息自动采集和填报，支持通过数据治理，把患者在医疗集团内不同诊疗系统中的诊疗数据、体检数据、检验检查数据等进行归集，并通过健康档案浏览器供医生、护士在不同的业务系统中进行查阅；

支持通过平台主索引技术，为患者、体征数据都建立了唯一的标识码，在采集完成后进行上传时，采用断点续传功能，确保每一条采集的数据都能上传到平台，而且重复上传的数据也会自动去重，避免产生脏数据。高危人群管理支持根据慢性病患者体征、症状、行为危险因素程度等健康数据，自动进行分级、分层，同时自动划分病人的管理级别,并以标签等形式进行标注；

支持通过采集病史、体检和硬件等收集有关个体健康的危险因素，评价其对个体健康的影响，并提出规避或改善危险因素，为决策人员提供数据支撑；

支持通过患者的筛查与评估，通过慢病数据的量化分析，早期识别健康指标超标的患者，对患者提供健康预警，提前为患者预防重症疾病。IOT动态数据监测系统体征数据标准化处理支持将动态IOT设备中的数据进行标准化处理操作，标准化后，不同的设备参数将按照统一的展示方式进行展示，消除设备间壁垒，形成开方IOT设备数据平台，方便更多设备接入。体征数据标准化展示支持展示患者的血糖血压血脂等数据，支持按照时间段（4小时、8小时、12小时，24小时等时间范围）进行展示。动态IOT设备服务支持在平台查看支持的动态IOT设备，支持查看设备的基本情况和详细介绍，支持在平台开展动态设备监测服务。慢病患者及并发症筛查系统健康自评服务支持患者通过终端设备对自身自主智能评测包括心脑血管疾病风险、健康状况、体质辨识等多类评估；支持查看/打印测评结果；支持自评结果自动归集到患者个人信息中。慢病患者筛查服务支持工作人员通过线上沟通或者线下填写的方式对管理范围内的患者进行慢性病筛查；支持对筛查结果进行自动汇集；支持将筛查自动归集到患者个人信息中。

支持利用智能硬件设备、慢病危险因素模型、慢病危险分层模型等工具，对慢病数据中心的所有患者进行筛查过滤，筛查出早期并发症人群并对并发症人员进行管理。

系统支持开展高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血脂、甲状腺疾病、骨质疏松症等多种疾病的筛查评估；支持后期跟进临床需求拓展相关病种。并发症及病因筛查服务支持对患有慢病的患者进行心血管并发症、脑血管并发症、肾脏并发症以及视网膜并发症等疾病进行筛查，同时能够对区域内各项并发症的发生率进行统计与分析,为决策人员提供数据支撑；

支持利用数字模型及算法早期识别疑似继发性高血压、特殊类型的糖尿病、家族性胆固醇血甲状腺疾病等线索，并给与预警提醒服务，提醒医务人员及时发现难治性患者并给予进一步处置。院内血糖筛查管理系统血糖值来源血糖值来源有2部分：

（1）检验报告中，项目“空腹血糖”的检验结果值。【只要开立检验项目为“空腹血糖”或者是“OGTT空腹血糖”】

在维护检验处置措施规则时，可针对推荐的检验处理措施内容，设置属于化验筛查的项目有哪些（即勾选筛查项目即可）；

（2）护理工作站（NIS）系统中，“血糖监测记录表”中记录的各类型血糖值数据。

各类型血糖包括：空腹、即刻、早餐前、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前、手术前、手术后、Q1H、Q2H、Q3H、Q4H、Q6H、早餐后2小时、

午餐后2小时、晚餐后2小时。

需对各指标内容进行接口对接和设置。筛查规则设置患者入院，第一次血糖筛查范围固定为：血糖值>7.8或血糖值<3.9，即第一次血糖测量值和空腹血糖化验结果值筛查范围。

第二次血糖监测筛查范围可进行设定，包括固定的三个阈值“宽松、一般、严格”，还支持自定义阈值筛查范围。血糖二次筛查阈值范围设置标准阈值筛查有三类“宽松、一般、严格”。宽松阈值范围为：血糖数值＞10mmol/L

一般阈值范围为：6mmol/L＜血糖数值≤10mmol/L严格阈值范围为：4mmol/L≤血糖数值≤6mmol/L。

系统可直接对以上3个标准阈值范围的值进行编辑设定，以上3个标准阈值是系统出厂默认自带，一般阈值不允许设置启用、停用（即启用和停用为灰色），其他严格和宽松阈值可以设置停用、启用（默认为启用）。

系统可新增阈值范围，包括血糖档次名称、低值、高值定义，新增后默认是启用状态。

每个阈值停用时必须校验，是否有科室已经设置了该阈值，如果有则弹窗提示不允许停止，需要先将科室档次进行切换后，才可停用该阈值。科室血糖范围设置可根据不同的科室设置不同的血糖筛查范围。

科室血糖范围设置界面，默认所有科室都是一般档次的血糖范围。如某个科室有特殊需求，可再次编辑，从已经维护了血糖筛查中“未停用”的档次中选择，设置不同的血糖筛查档次范围。处理措施设置处理措施规则设置界面，可选择医嘱类型为药品、化验、饮食、处置类医嘱，然后将对应的医嘱项目设置到处理措施界面中。

1．药品处理措施规则设置

处理措施栏可按照药品、饮食、处置、化验进行不同显示。包含：处理措施规则（药品）、处理措施规则（饮食和处置）、处理措施规则（化验）。

处理措施规则（药品）显示内容有：通用名称、商品名称、部门、药品规格。饮食医嘱显示为编码和名称。处置医嘱显示为编码和名称（比如胰岛素泵持续皮下注射）都可将左侧字典中内容设置到处理措施字典中，作为处理措施规则。

2．饮食处理措施规则设置

处理措施规则（饮食和处置）中，医嘱类型切换为饮食，可在右侧展示所有饮食医嘱项目，选中右侧饮食医嘱项目可集中设置维护到左侧处理措施规则清单中。

3．处置处理措施规则设置

处理措施规则（饮食和处置）中，医嘱类型切换为处置，可在右侧展示所有处置医嘱项目，选中右侧处置医嘱项目可集中设置维护到左侧处理措施规则清单中。

4．检验处理措施规则设置

处理措施规则（检验）中，医嘱类型显示为检验，可在右侧展示所有检验项目内容，包含编码、名称、标本、实验室以及工作组，选中右侧医嘱项目可集中设置维护到左侧处理措施规则清单中。血糖筛查管理血糖筛查周期设置增加配置控制血糖筛查周期，设置每天13:00-14:00，每天03:00-04:00进行血糖数据筛查。血糖筛查处理模式按照设置的筛查周期时间，达到设置时间，系统将进入CIS库进行全院在院患者的数据筛选，筛选优先级如下：

1、从CIS库获取到所有在院的患者，若前24小时没有数据，则保留上一次的筛查结果。

2、从所有在院的患者中筛查，判断患者是否在“血糖监测记录表”中有第2条血糖记录数据。

①如果存在，则按照个人筛查范围>科室筛查范围的原则进行筛选血糖异常患者；

②如果不存在，则再次获取患者第一次血糖值，如果在“血糖监测记录表”中有第1条数据，则判断第一条数据的值是否超出范围（血糖值>7.8或血糖值<3.9），超过范围则属于“初次筛查异常预警”。

如果在“血糖监测记录表”中没有找到第1条数据，或者第1条数据未超过血糖范围（血糖值>7.8或血糖值<3.9），则获取检验项目“空腹血糖”或者“OGTT空腹血糖”的化验结果值，判断该化验结果值是否超过血糖范围（血糖值>7.8或血糖值<3.9），超过血糖范围，则同样属于“初次筛查异常预警”。

若患者做过2次以上空腹血糖化验，将患者在院期间的所有次数都进行比较，哪次高取哪次，化验推送是持续推送。血糖筛查管理1、当属于“初次筛查血糖异常预警”患者，则筛查出来的患者显示在“血糖管理列表”中，并且列表中有“初筛”标记。

2、当在“血糖监测记录表”中存在第2条血糖记录值，则根据血糖筛查规则情况，如果超出规则范围则显示在“血糖管理列表”中，并且列表中有“复筛”标记。

（1）血糖筛查列表中显示内容有：住院号、姓名、性别、年龄、床位【不显示】、科室、主管医生、入院时间、诊断、血糖名称（当属于初筛时，如果空腹血糖和第一次血糖值都异常，则血糖名称显示为“空腹血糖/第一次血糖的名称”；如果属于复筛，则血糖名称显示为“平均血糖值”）、血糖值（初筛室为空腹血糖值或者第一次血糖值；复筛为筛查时间开始近24小时内的平均血糖值）、筛查类型（包括全部、初筛、复筛）、关注/不关注、处理建议、变化趋势（包含今日趋势和近7日趋势）。

（2）每个血糖异常患者可通过点击“360视图”按钮，打开360视图系统，查看患者的基本信息、病案首页、病历信息（包含医生写了的病历内容）、医嘱信息（长期/临时）、护理信息（体温三测单）、检验报告、检查报告信息。

（3）关注/不关注：医生可点击关注，对血糖异常患者标识关注，可通过检索对已关注的患者进行筛查查看。

（4）血糖管理员可对血糖异常患者给予处理措施。

（5）可实现按照筛选类型进行检索初筛、复筛、全部患者；初筛即在护理信息系统的“血糖监测记录表”上没有第2条血糖时血糖异常属于初筛；有第2条记录的血糖属于复筛。

（6）血糖筛查管理界面数据更新：按照4.2.1血糖筛查周期设置时长，进行全院在院患者数据筛查，根据筛查结果重新显示最新的筛查结果数据（原筛查出来的数据不再显示，按照新筛查结果显示）。血糖干预治疗建议对于血糖异常的患者，血糖管理员可给予处理措施，即治疗建议，治疗建议可分化验类、饮食类、药品类、处置类、其他类。

1．推荐化验类

①初筛异常患者，系统在筛查出异常患者同时，自动给出“糖化血红蛋白（内分泌）”项目治疗建议到临床医生。

自动给予推荐的项目由检验处理措施规则后台设置维护，即设置自动推荐后才可自动推荐给临床医生。

2．推荐饮食类

给患者推荐对应的饮食。

3．推荐药品类

点击处理建议，打开处理建议窗体，切换到药品选项卡，选择药品，填写建议用药的用量、单位、用法、频次、备注信息，然后点击调入，可将选中的医嘱项目调入到准备给予建议的列表中，点击确定即可将该建议发送给临床医生。同时也可对给予的建议进行移除。

4．推荐处置类

给患者推荐对应的处置。

5．推荐其他类

其他类系统已维护了2条建议内容模板，可勾选建议内容模板后，点击“调入建议模板”，可将建议内容调入到准备给予建议的窗体中，并可继续编辑建议内容，然后点击确定，可将建议发送给临床医生。单患者血糖范围重置血糖管理员可对单一血糖异常患者进行重新设置血糖监测范围，便于下次血糖筛查监测管理。

血糖筛查优先级为：个人范围>科室范围。

默认打开显示的是上次修改后的档次（如未修改过，则默认显示的是该患者当前所在科室的血糖档次以及对应的范围值）（如果修改过，则显示最新的修改后的血糖筛查范围）。

选择血糖档次，然后修改血糖低值和血糖高值，然后点击确定，则已将个人的血糖范围进行了修改。血糖趋势变化可选中血糖异常患者，点击查看患者当日的血糖测量值变化趋势（数据来源于护理管理系统的“血糖监测记录表”中录入的各类型血糖值）。

查看近七日血糖趋势变化（数据来源于护理管理系统的“血糖监测记录表”中录入的各类型血糖值），即各类型血糖在近7日的测量结果值。

并展示当前患者筛查的血糖低值和高值范围线（低值线用红色、高值线用橙色）-与患者列表颜色保持一致。血糖干预治疗建议应用血糖管理员利用血糖管理系统对血糖异常患者给予干预治疗建议，关于给予的血糖干预建议，最后在住院医生站系统中，以“消息提醒”弹窗提醒，以及“医嘱建议”窗体模式进行提醒。

医生登录住院医生站，只要主管的患者中有血糖异常患者，则会在患者列表界面进行弹窗提醒（只要关闭窗体后不再进行弹窗，除非有新的筛查数据后会再次弹窗）

医生登录住院医生站系统后，选中某一个血糖异常患者，点击“下医嘱”，可进入下医嘱界面，如果血糖管理员给予了该患者治疗建议，则在下医嘱界面可显示“血糖控制建议”内容。

若是选择化验项目，若血糖系统维护是明细项，开上去的化验项目需要是明细项。

血糖控制建议的内容由医生决定采纳或者不采纳，采纳和不采纳的区别为：

①不采纳：即“血糖管理员”的医嘱建议都不调入医嘱或调入医嘱护士最后未执行。

②采纳：部分医嘱建议勾选调入医嘱中且该医嘱护士已经签收全部医嘱建议勾选调入医嘱中且医嘱护士已经全部签收。

临床医生可在“血糖控制建议”中勾选调入，实现将血糖建议调入到医嘱中，生成医嘱信息。

临床医生在住院医生站系统的下医嘱界面，将血糖建议调入到医嘱界面后，可点击“审核”，将医嘱审核并发送护理站，护理站正常签收执行。

其他类型的建议，由于是文字建议，临床医生不可调入医嘱中，比如建议会诊，需要临床医生在会诊管理中主动创建发起会诊。

如果当前不调入，可再次在下医嘱界面，点击“血糖控制建议”按钮，打开血糖管理员给予的血糖控制建议内容。

血糖控制建议是否被采纳需要系统记录下来，便于后续统计。血糖危急值提醒护士在护理工作站（NIS）中录入“血糖监测记录表”。

可通过系统设置血糖值危急值范围，比如大于13.9，小于2.2。

只要护士在血糖监测记录表中录入任何一个类型的血糖值超过这个范围（即大于13.9，或小于2.2），则认为该患者的血糖有危急值，则该患者在血糖危急值提醒窗体中显示。且窗体中显示该患者的一条信息（血糖名称、血糖值、录入时间都是最近一条符合血糖危急值的信息）。

登录院内血糖管理系统时就弹窗提醒，弹窗提醒内容为“住院号、患者姓名、血糖名称、血糖值、录入时间”，点击我知道了可提醒窗体，待有新的信息录入或新的血糖危急值患者出现后再次弹窗，否则不再弹窗。统计分析统计所有出院患者中血糖异常的患者情况。都是以科室为单位，以年为时间节点。血糖异常患者占比血糖异常患者占比=血糖异常患者总数/患者总数×100%

分析：统计每月各科室的血糖异常患者数占每月患者总数的占比。

血糖异常患者：系统筛查过的异常患者数，一个患者多次住院，按多次住院分别进行计算。

检索条件：日期、科室；

入院状态：默认不勾选，按照统计时间端出院患者计算总患者；若是勾选，统计时间段入院后并且出院的总患者。

日期：是默认开始从00：00开始，结束日期是从23：59结束。科室：科室字典，默认第一个选项为全部。

查询：设置检索条件，点击查询；

导出：支持导出Excel和word两种格式，支持打印PDF格式。血糖异常患者住院期间内的血糖监测频次主要包括每个血糖异常患者被系统筛查出来的次数、推荐建议次数，建议采纳次数。

建议采纳次数：医生站调入的建议数。检索条件：日期、科室；

入院状态：默认不勾选，按照统计时间端出院患者计算总患者；若是勾选，统计时间段入院后并且出院的总患者。

日期：是默认开始从00：00开始，结束日期是从23：59结束。科室：科室字典，默认第一个选项为全部。

查询：设置检索条件，点击查询；导出：支持导出Excel和打印。

列表内容：科室、患者姓名、住院号、入院时间、筛查次数、推荐建议次数、建议采纳次数。科室所有患者情况统计科室所有患者总住院日、平均住院日、术后住院日、住院费用、抗生素使用日。

分析：统计每个月各科室各患者总计住院天数和平均住院天数。

术后住院日：统计从医生开立术后医嘱并执行后到患者出院的住院天数；抗生素使用日：统计每个患者开立药品类别为抗生素类的药品从护士签收开。

始到医嘱停止使用天数的累计总和。

检索条件：日期、科室。

入院状态：默认不勾选，按照统计时间端出院患者计算总患者；若是勾选，统计时间段入院后并且出院的总患者。

日期：是默认开始从00：00开始，结束日期是从23：59结束。科室：科室字典，默认第一个选项为全部。

查询：设置检索条件，点击查询；导出：支持导出Excel和打印。

列表内容：

按科室汇总：科室、患者数、住院总天数、平均住院日、术后住院日、住院费用、抗生素使用日、详细信息。

各科室明细项：科室、患者姓名、住院号、入院日期、住院天数、术后住院日、住院费用、抗生素使用日。血糖异常患者情况统计血糖异常患者总住院日、平均住院日、术后住院日、住院费用、抗生素使用日。

分析：统计每个月各科室各血糖异常患者总计住院天数和平均住院天数；术后住院日：统计从医生开立术后医嘱并执行后到患者出院的住院天数；抗生素使用日：统计每个患者开立药品类别为抗生素类的药品从护士签收开始到医嘱停止使用天数的累计总和。检索条件：日期、科室；

入院状态：默认不勾选，按照统计时间端出院患者计算总患者；若是勾选，统计时间段入院后并且出院的总患者。

日期：是默认开始从00：00开始，结束日期是从23：59结束。科室：科室字典，默认第一个选项为全部。

查询：设置检索条件，点击查询；导出：支持导出Excel和打印。列表内容：

按科室汇总：科室、患者数、血糖异常患者数、住院总天数、平均住院日、术后住院日、住院费用、抗生素使用日、详细信息

各科室明细项：科室、患者姓名、住院号、入院日期、住院天数、术后住院日、住院费用、抗生素使用日。血糖异常患者的血糖达标率血糖异常患者血糖达标率=血糖异常后经过会诊后血糖正常的患者数/血糖异常患者中邀请内分泌科会诊的患者总数

分析：

血糖异常患者中邀请内分泌科会诊的患者总数即内分泌科收到的会诊邀请并完成会诊的患者数【同一个患者在院期间会诊多次也按照一个人进行计算】；

血糖异常后经过会诊后血糖正常的患者数即会诊患者中最后出院血糖值恢复正常的患者数；

检索条件：日期、科室；

入院状态：默认不勾选，按照统计时间端出院患者计算总患者；若是勾选，统计时间段入院后并且出院的总患者。

日期：是默认开始从00：00开始，结束日期是从23：59结束。科室：科室字典，默认第一个选项为全部。

查询：设置检索条件，点击查询；导出：支持导出Excel和打印。

列表内容：

按科室汇总：科室、会诊患者数、会诊后血糖正常患者数、占比、详细信息；各科室明细项：科室、患者姓名、住院号、入院日期、出院日期、会诊日期、出院血糖值；区域“三高”智能分级协同系统多级组织及人员管理服务创建多级共同照护团队支持医生自主创建多级共同照护团队，支持配置和修改照护团队的名称，支持为照护团队设计团队介绍，团队成员介绍等内容，支持设置照护团队的管理人员，支持满足条件的情况下解散照护团队。邀请医护人员加入支持照护团队拥有者及照护团队管理成员邀请其他医生、药师、中医师、照护师等成员加入照护团队。为照护团队成员分配角色支持为照护团队分配角色，根据照护团队成员的功能区分，支持设置药师、中医师、照护师、营养师等多种类型的成员角色。照护团队成员管理支持照护团队拥有者及照护团队管理成员对照护团队当前成员进行管理，支持调整团队成员。医生社群运营服务系统支持创建和管理社群医生或照护团队可以创建社群，支持指定社群名称，支持发布社群公告，支持设定社群管理员，支持管理员解散当前社群。社群成员管理支持管理团队对社群成员进行管理，支持对社群成员进行分组分类管理，支持对社群成员进行移除操作。社群消息发布支持社群成员发布图文消息，语音消息等，支持社群成员撤回已发送消息，支持管理团队发布直播、培训、义诊等运营活动的活动通知和公告。社群分享邀请支持社群成员将社群分享给其他用户，用户可以通过分享链接或二维码加入当前社群。网格化社群服务支持基层人员根据自身覆盖范围创建网格化社群，社群服务人员由社群管理员进行邀请。慢病（专病）临床辅助决策支持系统临床知识库临床知识库以患者诊断为依据、根据临床治疗指南将诊疗行为划分为若干阶段，每个阶段关注不同项目（下达诊断，下达医嘱，文书书写等）。本项目将会根据患者诊疗的数据，触发相应的规则内容。评估表智能评估1、自动采集患者就诊的期间的临床数据，如病历记录、医嘱、检验、检查、护理、手术等对慢病病情评估相关的量表评分进行智能评分，提升慢病诊疗相关风险的评估效率与质量。

2、支持对患者定期或是不定期的监测上报自身的血压、血糖、心率、BMI、尿酸和健康状况等情况，采用日常健康监测、健康调查等一系类形式，对健康危险因素智能评估、分类，对于疾病早期发现、早期干预具有重要意义

3、平台收集慢病患者相关的各类型评估量表，通过表格式呈现形式，简化评估过程，便于临床快速生成评估记录，支持自动生成相关评估结果。

支持自动采集患者就诊的期间的临床数据，如病历记录、医嘱、检验、检查、护理、手术等对慢病病情评估相关的量表评分进行智能评分，提升慢病诊疗相关风险的评估效率与质量。“三高”综合风险评估针对患者相关检查指标，通过相关检查检验数据，依据“三高”及相关疾病评估模型，实现诊间提示提醒和综合风险智能评估，系统将建立多学科交叉、多维度数据、多疾病共患情况下多层次算法模型，智能计算患者风险等级，建立患者“健康画像”。实现推荐治疗目标值，为医生科学决策提供参考依据和建议；评估会对患者造成的风险，并给出风险评估报告。定期智能评估基于目标人群既往体检报告，结合个人史、家族史等信息，通过系统底层AI能力、医学知识图谱和相关慢病风险预测模型，构建智能化评估计划，定期自动为患者评估相关疾病风险，并持续更新完善至个人健康档案记录,为制定患者健康管理策略提供依据。风险早筛预测模型1、结合慢病相关临床指南、诊疗规范、专家共识，利用新兴信息技术建立预测预警机制和疾病风险动态感知模型，实现对患者的实时动态管理，降低“三高”等慢病引起的心脑血管疾病风险；

2、利用最新的文献或真实世界数据，构建AI模型，对治疗和预后进行预测。根据疾病发生危险指标，确定相应的信息采集口径，提取相关研究信息，并对研究变量进行机器学习，通过各种机器学习方法，最终确定有意义的危险指标和变量，并建立一套准确率高的预测系统。将该套预测模型嵌入CDSS系统，可以实时监测每个患者的危险程度，根据新诊断、新检查结果重新评估疾病危险程度并给予相应的提醒，降低疾病的发生率。诊疗辅助决策支持系统专病诊疗规范知识结构化、规则化、知识图谱，实现精准诊疗，同质化服务。慢病诊疗流程规范化、智能化提醒。

1、支持医生根据健康评估结果给患者使用干预方案中的常用药品、使用频次、用药时间等信息，也可以由医生选择更好的药品，并在用药前，提前给患者推送服药信息。

2、支持根据健康评估结果给患者推荐运动方案，也可以由医生制定患者的运动方案，并在运动时间前，提前给患者推送此次的运动内容。

3、支持根据健康评估结果给患者推荐饮食方案，也可以由医生制定患者的饮食方案，并在每天定时给患者进行推送一天的食用定量。标准化诊疗路径系统临床路径导航系统以多学科临床指南和诊疗规范为支撑，为慢病专全科医生提供诊疗路径导航，通过标准化、规范化和精细化的管理来优化和提高临床的诊疗过程，从路径的制定、执行、变异处理、质量控制和数据挖掘进行了全程的引导和监控。系统利用信息技术手段将高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、甲状腺疾病、骨质疏松症等的临床路径规范化处理，并支持后期相关病种的拓展。

通过聚类分析算法和基于知识的模糊神经网络分析算法，能够帮助医院筛选出更有效的治疗方法，并建立资料档案，掌握某一疾病的发展规律，便于总结临床中的工作经验，供临床医生学习，提高临床研究水平和医学的科学发展，促进区域医疗同质化水平的提升，避免以往同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，规避其随意性，提高准确性，切实达到提高医疗质量、规范医疗行为、降低医疗成本的目的，将临床路径真正融入医生日常诊疗工作，规范临床诊疗行为，更好地为患者服务。专病视图以专病为切入点，构建慢病专病档案，记录慢病患者在区域内的各医疗结构的就诊记录、个性化的对慢病个体患者的诊疗数据进行专项分析和统计，包含基础病情信息、生命体征，检验、检查、心电结果趋势，治疗用药信息等，辅助医护人员了解患者健康状况全貌，实现全域、全员、全程的“三全”慢病患者健康管理。临床质量管理对慢病专病的全流程医疗质量指标分析，包括疾病分布、运营指标、风险评估、诊疗措施合理性、结局指标等。支持指标逐层下钻和时间趋势分析。精准转诊知识库慢病转诊知识库包含区域内各级机构转诊规则及标准，各医疗机构专科专家信息、专家专业领域介绍，根据不同情况规则，推送相关知识体系。知识库转诊规则包括基层医疗卫生机构上转至二级及以上医院的标准、二级医院上转至三级医院的标准、三级医院下转至二级医院或基层医疗卫生机构的标准、二级医院转至基层医疗卫生机构的标准。例如二级医院转至基层医疗卫生机构的标准：诊断明确，治疗方案确定，并发症控制良好，需常规治疗、康复和长期随访者。精准转诊知识库维护平台慢病精准转诊知识库维护平台能够定期更新知识库内容：慢病管理及专家团队会根据最新的指南与文献定期针对知识库进行更新维护，保证知识的前沿性。根据管理的需要，定期维护慢病转诊规则及专家信息。提供知识维护界面，为使用者提供便捷的知识管理及维护体验。精准转诊推荐针对诊断慢病患者的具体诊断及个人信息，会依据慢病转诊知识库，进行患者病情复杂，建议直接向上转诊的推荐。网格化“三高”医患互动系统网格化共同照护管理系统签约照护团队支持患者在线签约照护团队，签约时可以查看照护团队的专家介绍，成员介绍，支持查看当前照护团队的服务人群数量和满意度，支持查看服务人群对当前照护团队的评价内容。

签约照护团队时支持患者同时签约多个照护团队，针对签约了照护团队的患者，支持患者在线发表对照护团队的评价，支持定期自动收集患者对照护团队的评价。支持患者对照护团队的成员进行单独评价。照护团队在线沟通支持照护团队和患者进行1对1沟通，沟通时支持文字、图片、语音等多种沟通方式。慢病患者自我管理系统体征指标管理支持患者在线记录自身的多项身体指标，如身高、体重、血压、血糖、血脂、心率等，支持患者对该数据进行管理。动态IOT设备数据管理支持患者购买对接过的动态IOT设备，设备采集的数据将自动和患者手动记录的数据进行合并，支持患者对该数据进行管理。个人过往数据管理支持患者手动录入用药史、过敏史、既往病史、家族史、手术史等内容。多场景患者导流服务系统多业务场景支持支持医生或照护团队线上线下同步进行导流，线上场景在制作内容，如患教文章、直播、患教视频等素材时进行导流分享，线下如义诊活动海报、宣传海报等素材上进行导流分享。多业务渠道支持支持多种业务渠道，如线下场景支持海报、扫码、宣传物料，线上渠道自持将内容一键分享到微信、抖音等主流渠道。支持多种导流落地场景支持根据业务侧重不同，指定导流落地页面，包括到医生主页、照护团队主页、患教文章详情页、患教文章专栏列表页、直播预告页、义诊活动落地页面、社群主页等。支持生成导流码支持根据业务需求，生成导流码，导流码可以自行灵活使用。导流任务服务支持将导流相关的活动，如直播、义诊、培训等内容作为导流任务分发给照护团队成员和运营人员，照护团队成员和运营人员可以将导流素材分享给自身所辐射的患者，如社群、微信群、朋友圈等。导流效果统计支持在多导流业务落地场景和导流活动中对各成员的导流效果进行统计，支持按照导流效果的比例和排行和团队成员业务绩效挂钩。社群互动运营服务系统支持创建和管理社群医生或照护团队可以创建社群，支持指定社群名称，支持发布社群公告，支持设定社群管理员，支持管理员解散当前社群。社群成员管理支持管理团队对社群成员进行管理，支持对社群成员进行分组分类管理，支持对社群成员进行移除操作。社群消息发布支持社群成员发布图文消息，语音消息等，支持社群成员撤回已发送消息，支持管理团队发布直播、培训、义诊等运营活动的活动通知和公告。社群分享邀请支持社群成员将社群分享给其他用户，用户可以通过分享链接或二维码加入当前社群。网格化社群服务支持基层人员根据自身覆盖范围创建网格化社群，社群服务人员由社群管理员进行邀请。“三高”患者线上医疗服务系统医护上门服务系统预约项目列表及展示用户通过多渠道入口包括公众号，APP等进入医护上门项目列表，可以选择自己所需要的项目进行查看后续预约等操作。在线咨询用户可以在预约前发起在线咨询或者选择通过电话咨询