骨科围手术期疼痛护理

骨科围手术期疼痛患者的护理骨一科

2020围手术期的定义围手术期是指在确定手术治疗到出院的这段时间。在这段时间内，患者的身体和精神都会发生很大的变化。医护工作者要做好围手术期的护理工作，以保证患者手术的顺利进行及患者术后的康复。

组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验1。

——世界卫生组织和国际疼痛研究协会疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛疼痛定义及危害传统的镇痛理念传统的观念认为：病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理手术后疼痛是正常的、不可避免的1995年—美国疼痛学会—疼痛是第5大生命体征2001年—亚太地区疼痛论坛—消除疼痛是患者的基本权利2002年—第10届国际疼痛学会大会—慢性疼痛是一种疾病2004年—国际疼痛学会觉得将每年的10月11日定为“世界镇痛日”

“无痛”的希望医生患者如何实现“无痛”的理念源自对疼痛的认识不断更新

疼痛理念的更新理念的更新决定要求的改变社会不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求目前常用的地佐新、塞来昔布、帕瑞昔布等新一代非甾体抗炎镇痛药治疗药物，不仅没有人们担心的“成瘾性”，而且大大降低了传统止痛药对胃肠道损害和血小板影响等副作用，已在国际上广泛使用。很多人在遭受急性疼痛困扰时并未采取及时有效的药物治疗，担心止痛药会引起胃肠损伤或者担心服用止痛药会产生依赖性，导致成瘾等，而采取忍的态度。急性疼痛如果不进行及时治疗，会导致神经可塑性改变，可能逐渐转为慢性疼痛，会严重影响患者的日常生活“无痛”病房的建立中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会主任委员徐建国教授2010年10月11日在世界镇痛日座谈会披露，借鉴国际疼痛管理经验，中国将建立“无痛病房”。

从伦理及人道角度看，缓解疼痛是患者的基本权利，许多医院都有专门的科室对疼痛进行综合管理。目前无痛分娩、无痛人流、无痛胃镜等在中国内地很多医院得到普及。疼痛程度的评估方法1.数字评分法2.面部表情疼痛评分量表法3.主诉疼痛程度分级法4.视觉模拟评分法5文字描述评定发疼痛评分标准围术期疼痛管理常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81

如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构1急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛1影响患者躯体和社会功能1延长住院时间1增加医疗费用1影响患者正常生活和社交活动1疼痛危害“忍痛”会影响手术效果吗？在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合。但是，患者往往会在运动时感到疼痛加剧，而畏惧和减少功能锻炼，可导致肢体僵硬、萎缩影响手术效果。患者不要尽量忍痛，应该积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼。功能锻炼是长期过程，即使在出院之后，也按照医生要求坚持进行。会！术后疼痛有效管理的障碍传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药术后疼痛有效管理的障碍患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨担心对镇痛药物产生依赖性担心药物的不良反应按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑疼痛管理并非是病房中最关注的问题….骨科围手术期镇痛的目的目的：减轻术后疼痛，提高患者生活质量1提高患者对手术质量的整体评价1使患者更早的开展康复训练1降低术后并发症1疼痛的处理原则重视健康宣教疼痛是可以控制的，不要忍；配合医务人员评估疼痛情况，接受医务人员推荐的止痛方法。止痛药要按时使用，不可擅自停药或增加药量及频次。服用阿片类药物有可能出现不良反应，告知预防措施。选择合理评估尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛围手术期镇痛的五要素疼痛宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超前镇痛《骨科常见疼痛专家处理建议》多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。制定围手术期镇痛方案参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险

疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；

(4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。围手术期疼痛处理方案镇痛方法有哪些（1）药物止痛:三阶梯止痛方法

给药时间：疼痛发作前给药，及时评估疼痛原因未明确禁止使用护理活动安排在药物显效时间内（2）物理止痛：冷、热、按摩、推拿等（3）中医：腕踝针，耳豆，针灸（4）经皮神经电刺激疗法----慢性疼痛尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难，早期治疗疼痛十分必要。对于术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。镇痛的目标对癌性疼痛止痛的目标是无痛对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度≤5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生当疼痛程度≥6时，护士应该报告医生使用有效止痛药药物干预预防性用药较疼痛剧烈时用药量小,镇痛效果好,因此对于明确原因的疼痛,可预防性应用小剂量止痛药,以提高镇痛效果"药物治疗（1）解热消炎镇痛药常用阿司匹林、吲哚美辛栓、布洛芬、双氯氛酸钠等。（2）麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶、芬太尼（3）镇静催眠药地西泮，艾司唑仑等（4）抗癫痫药苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。（5）抗忧郁药丙咪嗪、阿米替林等镇痛方法（一）硬膜外镇痛：通过留置的硬膜外导管单次或持续给药，常用吗啡等。（二）病人自控镇痛：这项技术是近10年提出的按需镇痛概念与微电脑技术相结合而发展起来的。即在病人感到疼痛时，可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。WHO三阶梯镇痛原则注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选按WHO三阶梯镇痛疗法原则，轻度至中度癌痛病人应采用非阿片类镇痛药。其中最主要药物为非甾体抗炎药。三阶梯镇痛

三阶梯止痛方法:第一阶梯：使用非阿片类镇痛药物。常用的有：阿司匹林，对乙酰氨基酚，布洛芬，吲哚美辛，吡罗昔康等。第二阶梯：弱阿片类镇痛药物。常用的有：可待因，曲马多等。第三阶梯：强阿片类镇痛类药物。常用的有：吗啡，奥施康定、美施康定、吗啡等。辅助用药在癌痛治疗中,常采用联合用药的方法即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。辅助药有:(1)弱安定药,如地西泮和艾司唑仑（2）强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等(3)抗忧郁药如阿米替林。疼痛三阶梯止痛的标准要求达到夜间睡眠时，白天休息时，日间活动和工作时无痛。即三个“3”的标准

1、0—10数字评估法评估疼痛程度＜32、24小时内爆发痛＜33、24小时内需要解救药＜3次WHO、EAPC推荐口服是疼痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服

正确的给药方法？按时给药！无论给药当时是否存在疼痛均要有规律地“按时”（每12小时一次）给药而不是只在疼痛时用药目的：维持有效血药浓度提高机体的耐受性3镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案心理干预措施心理护理，建立信赖关系，尊重病人对疼痛的反应，宣教有关疼痛知识，减轻心理压力，分散注意力，音乐、深呼吸、有节律按摩、松弛法、想象等，心理暗示：言语暗示、药物暗示、镇静情绪向患者讲解手术目的!方式,及术后注意事项,尤其是对手术后将会出现怎样的疼痛,及体位的变动对疼痛的影响,创造整洁、安静、舒适的病房环境,降低噪音保证患者有足够的睡眠,以恢复体能。心理干预措施让术后效果明显的患者与术前患者交流,消除术前患者的疑虑,缓解其焦虑程度,防止不良情绪造成的增敏性疼痛注意包扎松紧度,保持舒适的体位,给予健侧卧位或平卧位,用软垫抬高患肢。戒烟，吸烟会加重肌肉和关节疼痛提倡多模式镇痛优点：将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间和延长镇痛时间当我们有了PCA泵、