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文档简介

牙齿缺失的治疗选项合同书/协议书甲方：（以下简称为“患者”）地址：联系电话：乙方：（以下简称为“医院”）地址：联系电话：鉴于患者因牙齿缺失需要进行相应的治疗选项，双方本着平等、自愿、公平的原则，达成以下协议：第一条目的和范围1.1本协议的目的是明确双方在牙齿缺失治疗方面的权利、义务和责任。1.2本协议适用于患者在医院进行牙齿缺失治疗时的全部事宜。第二条项目描述2.1患者在接受治疗过程中，可选择以下治疗选项（根据患者具体情况选择和注明具体项目）：a.牙齿种植（implant）；b.牙桥（bridge）；c.可摘局部义齿（removablepartialdenture）；d.其他个性化的治疗方案。2.2医院将根据患者的口腔情况、病史和需求，给出相应的治疗方案，并在确定方案后详细向患者进行解释和说明。第三条风险和效果3.1患者在选择治疗选项前应了解可能存在的风险和效果。医院将提供详细的风险告知，包括但不限于术后感染、种植体脱落、周围牙齿损坏等可能的问题。3.2患者选择的治疗选项有可能需要多次就诊，医院将根据治疗方案和患者的具体情况进行适当的调整和修复。第四条价格和支付方式4.1患者选择的治疗选项将根据最终确定的方案，由医院提供详细的价格清单，并明确支付方式和时间要求。4.2患者应当根据医院要求，在治疗开始前支付相应的治疗费用。医院将根据治疗进展和实际情况，及时通报患者需要支付的费用。第五条保密义务5.1双方应当对涉及患者个人信息、治疗方案和结果等保持严格的保密。5.2医院有权在获得患者的书面同意后，将患者的案例用于学术研究和教育活动，但需保护患者个人隐私。第六条协议的变更和解除6.1在治疗过程中，如有不可预见的情况导致治疗方案需变更，双方应当及时协商并签订书面的变更协议。6.2如双方有解除协议的需求，应提前书面通知对方，并按照双方初期的约定执行解除程序。第七条争议解决7.1本协议的解释和效力以中华人民共和国法律为准据。7.2双方因本协议引起的任何争议应当通过友好协商解决；如协商不成，应提交有管辖权的人民法院裁决。第八条其他事项8.1本协议经双方签字盖章后生效，有效期至患者治疗完毕或根据实际情况提前终止。8.2本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。甲方（患者）：乙方（医院）：签字：_______签字

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