产后出血课件

LOREMIPSUMDOLOR产后出血

周口市东新区人民医院

妇产科第一页，共三十四页。01

引言

产后出血一直是全球孕产妇死亡的首要原因，而绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是因为诊断和处理的延误。研究资料说明虽然近10多年来产科出血所致孕产妇死亡呈下降趋势，但仍然一直高居榜首，鉴于此，希望本课件对产科临床医生有所帮助，对产后出血的诊治有一个更广泛和更深入的理解。LOREMIPSUMDOLOR第二页，共三十四页。产后出血概念1病因2临床表现3诊断4治疗及处理原则5预防6

目录第三页，共三十四页。产后出血概念：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量超过500ml，剖宫产分娩者超过1000ml，称为产后出血。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时及2--24小时三个时期，多发生在前两期。产妇一旦发生产后出血，预后严重，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退〔希恩综合征〕第四页，共三十四页。1产后子宫收缩乏力：最常见原因病因2胎盘因素：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排除，将导致出血，常见原因有：胎盘滞留，胎盘植入，胎盘部分残留等3软产道裂伤4凝血功能障碍ˎ第五页，共三十四页。1阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血→→软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血→→胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多→→子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；阴道持续流血且血液不凝→→凝血功能障碍；失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多→→隐匿性软产道裂伤，如阴道血肿。临床表现2低血压症状：患者头晕，面色苍白，出现烦躁，皮肤湿冷，脉搏细数，脉压缩小时，产妇已处于休克早期。第六页，共三十四页。1.称重法：失血量（ml）=｛胎儿娩出后接血敷料湿重（g）—接血前敷料干重（g）｝/1.05（血液比重g/ml）2.容积法：用产后接血容器手机血液后，放入量杯测量失血量3.面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量4.休克指数法（SI）：休克指数=脉率/收缩压（mmHg），SI=0.5为正常；SI=1时则为轻度休克；SI=1.0~1.5时，失血量约为全身血容量的20％~30％；1.5~2.0时，约为30％~50％；若SI为2.0以上，重度休克

*上述方法可因不同的检测人员而仍有一定的误差01出血量的估测产后出血诊断：1｝｛％第七页，共三十四页。子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软/轮廓不清，间歇性的阴道流血多。按摩及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊。胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，胎盘娩出后应常规检查胎盘胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。徒手剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即检查宫颈/阴道及会阴处是否有裂伤凝血功能障碍：主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍，表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血，身体瘀斑01020304诊断失血原因的诊断第八页，共三十四页。治疗原那么：针对出血原因，迅速止血;补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。第九页，共三十四页。1.宫缩乏力的处理：宫缩乏力的处理原那么是：先简单，后复杂；先无创，后有创。流程如下：子宫按摩或压迫法＋宫缩剂→宫腔填塞或〔和〕B-Lynhc缝合或〔和〕子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫切除第十页，共三十四页。1Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.图1.腹部子宫按摩法与腹部-阴道子宫按摩法第十一页，共三十四页。11

图2.宫腔填塞第十二页，共三十四页。图3.B-Lynch缝合步骤示意图(a)子宫前壁缝线进针解剖位置示意图(b)子宫后壁缝线进针解剖位置示意图(c)手术结束时子宫外观示意图0第十三页，共三十四页。.2.止血药物的应用：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤有关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，常用的方法是1g氨甲环酸(1支)参加500ml平衡液中静脉滴注，一日0.5~2g。第十四页，共三十四页。/3.胎盘因素：胎儿娩出后，疑有胎盘滞留时，立即做宫腔检查。假设胎盘已剥离那么应立即取出；假设胎盘粘连，可试行徒手剥离后取出。假设剥离困难疑有胎盘植入，停止剥离，根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除。〔1〕保守治疗：适用于阴道出血不多，生命体征平稳的植入性胎盘患者。药物保守治疗主要包括西药如甲氨蝶呤〔MTX〕,米非司酮，氟尿嘧啶和中药如天花粉结晶蛋白，中药生化汤等。相对而言甲氨蝶呤配伍米非司酮应用较为广泛。特别适用于尚未开展血管栓塞技术的地区和医院。〔2〕手术治疗：如有活动性出血，病情加重或恶化，穿透性胎盘植入时应切除子宫。需要注意的是，胎盘全部植入可无活动性出血或出血较少，此时切忌强行剥离胎盘而造成大量的出血，最平安的处理是切除子宫。第十五页，共三十四页。。4.产道损伤的处理：应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。血肿应切开去除积血，缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血，24~48小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷，压迫等保守治疗。子宫内翻：如发生子宫内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳〔必要时可在麻醉后还纳〕。还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。子宫破裂：立即开腹行手术修补或子宫切除术第十六页，共三十四页。，5.凝血功能障碍：首先应排除宫缩乏力/胎盘因素/软产道损伤等原因引起的出血。尽快输血/血浆/补充血小板/纤维蛋白源/凝血因子等。假设并发DIC应按DIc处理。第十七页，共三十四页。失血性休克的处理：〔1〕密切观察生命体征，发现早期休克，做好记录，去枕平卧，保暖/吸氧〔2〕呼叫相关人员，建立有效静脉通道，及时快速补充晶体平衡液及血液/新鲜冰冻血浆等，纠正低血压；有条件的意愿应做中心静脉压指导输血补液。(3)血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心/肾功能〔4〕抢救过程中随时作血气检查，及时纠正酸中毒。〔5〕防治肾衰〔6〕保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如呋塞米20~40mg静脉滴注，必要时4小时后可重复使用。〔7〕抢救过程中，应注意无菌操作，并给予大剂量广谱抗生素，预防感染第十八页，共三十四页。预防：妊娠期：加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠或早孕时终止妊娠，高危妊娠应该提前入院。分娩期：第一产程密切观察产程进展，防止产程延长。第二产程严格执行无菌操作，指导产妇，正确使用腹压适时适度做会阴侧切，胎肩娩出后立即肌注或静脉滴注缩宫素，加强子宫收缩，减少出血。第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量。·产后期：产后2小时内，产妇需留在产房接受监护。催促产妇及时排空膀胱，以免影响子宫收缩导致的产后出血，早期哺乳，可以刺激子宫收缩，减少阴道出血。对可能发生的产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道通畅，充分做好输液和急救的准备并做好产妇的保暖。第十九页，共三十四页。，谢谢第二十页，共三十四页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.第二十一页，共三十四页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.第二十二页，共三十四页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.第二十三页，共三十四页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.第二十四页，共三十四页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.第二十五页，共三十四页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.第二十六页，共三十四页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.第二十七页，共三十四页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.第二十八页，共三十四页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.第二十九页，共三十四页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.第三十页，共三十四页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdolorema