骨骼系统影像学诊断-2

骨骼系统影像学诊断南华大学第二临床学院医学影像学教研室第二讲骨骼与软组织的创伤骨与软组织的感染骨骼与软组织的创伤骨折椎间盘突出肌腱与韧带损伤骨与软组织外伤X线检查目的1、明确有无骨折2、了解骨折的对位、对线关系3、在X线透视下进行复位治疗4、复查复位情况5、定期复查观察愈合情况和有无并发症6、用于判断是否为病理性骨折7、CT和MRI可明确椎间盘突出及肌腱韧带损伤情况。骨折1、长骨骨折骨折的主要临床表现有明显的外伤史有局部持续性疼痛、肿胀、功能障碍可出现肢体局部畸形骨折的基本X线表现1、骨折线：是由于骨皮质和骨小梁断裂所致，X片上呈不规则的透明线，其边缘一般清晰、锐利，可呈直线状、锯齿状或不规则状，骨皮质和骨小梁终止于骨折线的边缘而失去连续性。2、骨骼弯曲变形：由骨折断端移位或成角所致。3、嵌入性或压缩性骨折：表现为骨小梁紊乱，甚至骨密度增高，而看不到骨折线。4、骨骺分离：表现为骨骺离开其原来的部位，骨骺线增宽。

不整齐的断面及不规则的透明线骨折的类型1、根据骨折的程度可分为完全性和不完全性。2、根据骨折线的形状和走向，可将骨折分为线形、星形、横行、斜行和螺旋形骨折。3、复杂的骨折又可按骨折线形状分为T形、Y形等。4、根据骨碎片情况可分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折。完全性和不完全性骨折舟骨线形骨折横行和嵌入性骨折螺旋形、粉碎性骨折骨折的对位和对线关系

确定移位时，在长骨以骨折近段为准，借以判断骨折远段的移位方向和程度。

1、对位不良：骨折远段可发生内外、前后和上下移位。

2、对线不良：两断端纵轴形成大小不等的交角。

3、旋转移位：断端围绕该骨纵轴向内或向外回旋。

4、骨折断端的嵌入:其特点：A:无透明的骨折线，反而表现为密度增加的带状影，骨皮质与骨小梁失去连续性；B：骨折断端移位不明显，但可引起骨骼的缩短与变形。对线、对位不良骨折断端的嵌入

X线片上不显示透明的骨折线，反而表现为密度增加的条带状影，系因相互嵌入的骨断端重叠所致。骨皮质与骨小梁连续性消失，断裂相错。由于嵌入可引起骨骼的缩短与变形，但断端移位多不明显。

股骨颈嵌顿性骨折儿童骨折的特点

1、骺离骨折骨折发生在儿童长骨，由于骨骺尚未与干骺端结合，外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离。由于骨骺软骨不能显影，所以它的骨折并不能显示，X线片上只显示为骺线增宽，骺与干骺端对位异常。还可以是骺与干骺端一并撕脱。2、青枝骨折在儿童，骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突。

胫腓骨中段骨折骨皮质皱折、骺离骨折骨皮质皱折、骺离骨折骨折的愈合

1、早期的X线表现：骨折后2-3天内可见骨折线变得模糊不清

。

2、纤维性骨痂和骨样骨痂形成期：骨折两三天后血肿周围有由新的毛细血管和成骨细胞组成的成骨性肉芽组织长入血肿内，使血肿肌化，形成纤维性骨痂，继而，由成骨细胞活动而形成大量骨样组织，即成为骨样骨痂。该期在X线上骨折线仍存在。

3、骨性骨痂形成期：在骨样骨痂上有矿物质沉积，X线上可见骨痂影，但骨折线仍可见。

4、骨性愈合期：随着骨痂范围加大使骨折连接坚实，骨折线消失。骨折愈合的过程畸型愈合及正常骨痂骨折的并发症

1、骨折延迟愈合或不愈合：复位不良、固定不佳、局部血供不足、全身营养代谢障碍、肌肉嵌入断端间和并发感染等都可引起延迟愈合或不愈合。A.愈合不良的Ｘ线表现是骨痂出现延迟、稀少或不出现．骨折线消失迟缓或长期存在。B.不愈合的表现是断端为密质骨封闭，致密光整，或骨折断端吸收变尖，断端间有明显裂隙。有时可形成假关节。2、骨折畸形愈合：可有成角、旋转。缩短和延长改变。3、外伤后骨质疏松：为骨折经固定后引起失用性骨质疏松。4、骨关节感染：见于开放性骨折或闭合性骨折手术复位后。骨折的并发症

5、骨缺血性坏死：由于动脉供血中断或因反复手术复位所致，例如股骨颈骨折后股骨头坏死。6、关节强直：多因关节周围及关节内粘连所致，X线上关节间隙依然存在。7、关节退行性变：为关节内骨折或骨折畸形愈合所致。8、骨化性肌炎：骨折后于软组织中形成广泛性骨化，X线上表现为骨折邻近软组织内出现点状、片状和网状致密影。骨折后感染伴畸型愈合人工肩关节常见部位的骨折

1、Colles骨折又称伸展型桡骨远端骨折：为桡骨远端2～3CM以内的横行或粉碎骨折，远侧段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角畸形，可伴尺骨茎突骨折。2、肱骨髁上骨折：多见于儿童。骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位。3、股骨颈骨折：多见于老年。骨折可发生于股骨头下、中部或基底部。断端常有错位或嵌入。Colles骨折肱骨髁上骨折股骨颈骨折CT

CT不作为常规的检查方法，但对骨盆、髋、肩、膝等关节以及脊柱和面骨外伤的检查非常重要，可以了解这些解剖比较复杂的部位有无骨折和骨折碎片的数目及位置。MRIMRI在显示骨折线方面不及CT，但可清晰显示骨折断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况，以及邻近组织和脏器的损伤情况。膝关节半月板损伤脊柱骨折X线平片：表现为椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压，有时椎体的前上方有分离的碎骨片，其上下椎间隙一般保持正常。

X线平片检查不能完全显示脊椎外伤的范围和严重程度。CT：CT可以充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内血肿等。CT还可以对脊髓外伤情况作出判断。MRI：可用以观察椎体骨折，椎间盘突出和韧带撕裂。同时还可以观察脊髓挫裂伤和脊髓受压等，有较高的诊断价值。腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折附件受累脊椎附件粉碎性骨折脊椎粉碎性骨折并椎体脱位椎间盘突出X线平片：椎间隙均匀或不对称性狭窄，特别是后宽前窄。椎体边缘，尤其是后缘出现骨赘，脊椎排列变直或有侧弯现象。CT：直接征象是突出于椎体后缘的弧形软组织密度影，间接征象是硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失。MRI：各部位的椎间盘都可在MRI上良好显示。矢状面上可见椎间盘向后隆起。在横断面上膨出的椎间盘均匀地超出椎体边缘，也可表现为椎体后缘光滑的弧形影，突向椎管。第四、五腰椎间盘突出椎间盘突出肌腱与韧带损伤X线平片一般见不到肌腱和韧带损伤的直接征象。CT、MRI能直接显示肌腱和韧带，对诊断有较大帮助。CT上正常时韧带和肌腱表现为带状或类圆形软组织密度影。损伤后可见边缘模糊、肿胀、失去正常形态甚至呈碎片状。伴有出血时可见韧带内和周围有不均匀的较高密度影。CT还可以清晰地显示撕脱骨折和关节内积液。膑韧带损伤骨与软组织的感染化脓性骨髓炎软组织感染骨结核化脓性骨髓炎1、病因：常由于金黄色葡萄球菌进人骨髓所致。2、感染途径：（1）、血行感染；（2）、附近软组织或关节直接延伸；（3）、开放性骨折或火器伤进入。其中以血行感染最多。好发于儿童和少年，男性较多。长骨中以胫骨、股骨、肱骨和桡骨多见。根据病情发展和病理改变，可分为急性化脓性骨髓炎和慢性化脓性骨髓炎。急性化脓性骨髓炎临床表现：①发病急、高热和明显中毒症状；②患肢活动障碍和深部疼痛；③局部红肿和压痛。病理：血行感染时，细菌栓子经滋养动脉进人骨髓，广泛地侵犯骨髓和骨皮质，常较多停留于于骺端的骨松质部分，因为此区血供丰富，末梢血管呈弯曲走行，血流缓慢，因此，细菌易于在此处停留。使该处明显充血、水肿，多量中性粒细胞浸润，形成局部脓肿。脓肿虽可局限化而成为慢性骨脓肿，但病灶常蔓延发展，侵犯较广泛区域，甚至涉及整个骨干。急性化脓性骨髓炎其蔓延可向：①、髓腔方向直接延伸；②、由病灶向外扩展突破干骺端的骨皮质，在骨膜下形成脓肿，再经哈氏管进人骨髓腔。骺软骨对化脓性感染有一定的阻力，故在儿童，除少数病例外，感染一般不能穿过骺软骨而侵人关节。但在成年，由于已无骺软骨，所以感染可侵人关节而引起化脓性关节炎。若干骺端位于关节囊内，则感染可以侵人关节。例如股骨上端骨髓炎就常累及髋关节。有时骨膜下脓肿，也可延伸入关节。急性化脓性骨髓炎X线平片：在发病后２周内，虽然临床表现明显，但骨骼可无明显变化。如周围软组织显影良好，则可见一些软组织改变：①、肌间隙模糊或消失；②、皮下组织与肌间的分界模糊；③、软组织增厚，密度增高。急性化脓性骨髓炎发病２周后骨骼的改变：1、骨质疏松；2、骨质破坏：骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊。以后骨质破坏向骨干延伸，范围扩大，可达骨于２／３或全骨干。小的破坏区融合而成为大的破坏区。骨皮质也遭受破坏。有时可引起病理性骨折。3、骨膜增生；4、死骨形成：由于骨膜掀起和血栓动脉炎，使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死，沿骨长轴形成长条形死骨，与周围骨质分界清楚，其密度甚高。CT：能很好地显示急性化脓性骨髓炎的软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨。特别是能发现X线片不能显示的小破坏区和小的死骨。

MRI：在确定急性化脓性骨髓炎的髓腔侵犯和软组织感染的范围方面，MRI优于常规X线和CT。化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。临床与病理：急性期过后，有时临床仍可见排脓瘘管经久不愈或时愈时发，主要是因为脓腔或死骨的存在。因死骨可积存细菌，抗生素不易渗入内，阻挠病变愈合，致炎症呈长期慢性经过。X线片：慢性化脓性骨髓炎以修复为主，即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象，X线表现为：1、骨质密度增高；2、骨皮质增厚；3、骨干增粗变形；4、骨髓腔变窄或消失；5、死腔形成，即脓腔；6、死骨形成。慢性骨脓肿（Brodie脓肿）系慢性局限性骨髓炎。大都限于长骨干骺端骨松质中。以股骨上下端和桡骨下端为常见。

X线表现为长骨干骺端中心部位的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，边缘较整齐，周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨，多无骨膜增生，也无软组织肿胀或瘘管。硬化型骨髓炎

又称Garre骨髓炎，少见，特点为骨质增生硬化，骨外膜与骨内膜都明显增生。局部密度很高，致使不规则的小破坏区也不能被发现。骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不整。CT：慢性化脓性骨髓炎的CT表现与X线表现相似，骨皮质明显增厚、髓腔变窄甚至闭塞、骨质密度增高。MRI：T1和T2上均呈低信号。肉芽组织和脓液在T1上为低或稍高信号而在T2呈高信号。瘘管内因含脓液常在T1上呈稍高信号而在T2上呈高信号，依层面方向不同可表现为点状或不规则粗细不均的索条影从骨内脓腔向皮肤表面伸延。

骨破坏周围有骨质增生硬化慢性化脓性骨髓炎软组织感染

临床与病理:软组织感染可原发于软组织或继发于骨的感染。常有局部红、肿、热、痛甚至全身发热和血白细胞计数升高。急性期的病理基础主要是充血和水肿，继而可形成脓肿。病变进入慢性期病灶内可出现钙化。影像学表现:

X线显示软组织感染有较大的限度，患部应作CT或MRI检查。

CT：感染急性期的充血、水肿在CT上表现为皮下脂肪层密度增高，肌影增大、密度减低，肌间隙模糊。脓肿形成后，局部肿胀的软组织中可见圆形或类圆形的分叶状块影，边界比较清楚，中央部分密度较低提示组织坏死液化。MRI：对软组织感染的急性期炎症反应如充血、水肿等，MRI较平片和CT敏感。在T1上表现为低或等信号，在T2上表现为高信号，可呈片状或羽毛状，境界不清，可有不同程度较缓慢的强化。脓肿表现为圆形或类圆形有分叶的异常信号影，T1为低信号，T2多为高信号。脓肿边缘可为一层低信号的纤维包膜影，其厚薄比较均匀，边界较光整，可与肿瘤性病变区别。超声检查：软组织脓肿表现为边缘不规则的圆形或类圆形无回声区，或由脓屑所致细小的内部回声。大腿内侧深部脓肿骨结核

骨结核(tuberculosisofbone)是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病。多发生于儿童和青年。系继发性结核病，原发病灶主要在肺部。结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺和干骺端或关节滑膜而发病。临床表现：临床上无急性发病历史，经过缓慢。多为单发。局部可有肿、痛和功能障碍。还可有血红细胞沉降率增快等表现。病理：病变的病理成分可分为：渗出性病变为主型，以大量巨噬细胞或中性细胞为主要表现；增殖性病变为主型，以形成多个结核结节为特征；干酪样坏死为主型，则以大片组织坏死，常伴有不同程度的钙化。骨结核影像学表现X线平片

1、长骨结核：（1）骺和干骺端结核：为长骨中的好发部位。干骺端结核病灶内干酪坏死物可形成脓肿。

X线表现：

A.骨质疏松;

B.骨质破坏;

C.死骨：多为“泥沙”状死骨。D.骨膜反应：少见。

E.骺部结核易破坏骺而侵入关节，形成关节结核。骨结核影像学表现（2）骨干结核：少见，可发生于短骨或长骨。侵犯短骨的多发于5岁以下儿童的掌骨、跖骨、指(趾)骨，常为多发。初期改变为骨质疏松，继而在骨内形成囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，故又有骨囊样结核和骨“气鼓”之称。

脊椎结核：脊椎结核(tuberculosisofspine)以腰椎多见。

X线表现：

1、椎体骨质破坏：主要引起骨松质的破坏；2、椎