无锡地区实施DRGs的理论研究和策略

无锡地区实施DRGs的理论研究和策略DOI：10.16659/ki.1672-5654.2017.30.151无锡地区近年来医保费用上升态势明显，医保基金收支不平衡的压力在逐步加大，存在参保患者医疗需求过度及医疗机构医疗服务存在“过度”现象。运用SWOT工具对实施DRGs进行风险分析，探索实施DRGs付费工作，让医保费用的无序增长得到有效控制。标签：无锡地区；DRGs；策略目前卫生资源的紧缺和医疗费用的高速增长已经成为全球性关注的焦点，“看病难、看病贵”亦成为我国社会一个重要的民生问题。根据无锡地区2011—2014年各级医院参保患者住院总费用和医院医保超支费用统计数据表明，无锡市参保人员人均医保费用呈现逐年上升趋势，除了与社会经济发展原因外，与参保患者医疗需求过度及医疗机构医疗服务存在“过度”有关。导致这些“过度”出现的原因，是因为目前无锡市医保费用的支付仍然以按服务项目付费为主体，这样的付费方式易倾向于发展高精尖技术，忽视常见病多发病的防治，易刺激诱导需求，导致医疗费用控制难的缺点日益凸显。1导论1.1研究背景江苏省基本医疗保险制度改革已经十多年来，改革的初衷是围绕建设“和谐医保”的目标，坚持把建立健全规范有序、高效灵敏的基金监管体系作为工作重点。但是做为江苏省最大的工业城市、纳税大户的无锡市目前医保基金运行存在了明显的风险隐患，例如医疗费用持续上涨风险。医疗费用平均每年都以20%以上的幅度持续上涨。无锡市三级医院2014年人均出院费用较2012年增加了1404.1元，增长9.98%，二级医院2014年人均出院费用较2012年增加了1068.13元，增长12.36%，2012—2014年参保个人费用负担方面，三级医院为21.4%～24.7%，二级医院为23.76%～26.56%，个人支付比例也在逐年上升，导致患者对医疗机构的满意度逐年下滑。因此，各级政府及各大医院需要就如何將医疗费用超支降到最低、如何尽可能地减少医院亏损、患者及其家属对医院的满意度如何提升等问题展开积极地思考与改进。1.2研究意义2016年国务院总理李克强在政府工作报告中，明确地提出了卫生行业供给侧改革的要求。探索需方（患者）、付费方（医疗保险机构）和医疗服务提供方（医院）均能接受和满意的、科学合理的医保费用支付方式是成功实施医疗改革的关键。研究和探讨实施DRGs付费的意义至少有以下几点。1.2.1寻求适合中国国情的按病种付费方式①在一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，使真正有需求的患者合理高效地得到有限的医疗资源。②医院的运作效率和产出率得到有效的提高，例如减少了患者平均住院天数。③进一步加强了医院各部门的经营能力及管理效率，保证病人在DRGs费率限额内得到治疗，同时医院有所结余[1]。1.2.2了解和借鉴国外DRGs付费制度了解国外经验，对制定符合无锡市地区实际的DRGs付费制度进行了探析，提出在无锡市医疗保险制度中实施DRGs支付方式的要点以及相关的解决对策，实现DRGs在无锡市医疗保险支付制度中的应用。2DRGs付费制度概述2.1DRGs的概念DRGs（DiagnosisRelatedGroupssystem）（Fetteretal，1979）即诊断相关分组，是针对医疗保险预付款制度而形成的分类编码标准，其以患者的性别、年龄、临床诊断、临床症状、住院天数、手术情况、疾病严重程度、合并症与并发症及转归情况等为分类标准，将患者划分入500～600个诊断相关组中，因此来判定需要给予医院的补偿量[2]。2.2DRGs内容《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中DRGs由3部分组成：分类、诊断、付费[3]。①DRGs是一种以患者作为分类标准的方案。为了方便管理及分类，DRGs将在某一方面具有同样特征的病例划分为一组。②DRGs分类基础为对患者的临床诊断。以诊断结果为基础，综合患者的年龄、住院天数、手术情况、疾病严重程度、合并症与并发症及转归情况等因素，若患者接受手术治疗，影响医疗费用的主要因素便是手术的类型。③DRGs将医院对患者的治疗联系期间所产生的费用，作为制定付费标准的基准，也为预付费的实施打下了基础。2.3国外DRGs应用及发展经验2.3.1DRGs起源于美国耶鲁大学卫生研究中心的BobFetter等人于1976年最早提出DRGs。1990年，波士顿新英格兰医疗中心医院以缩短平均住院日、降低医疗服务成本为目的，为了达到预期的治疗效果，建立了一种按照制定的医疗护理计划为病人诊治的服务模式，后来该模式被称为临床路径（clinicalpathway，CP），随后被许多国家和医院采用。之后美国国家卫生财政管理局（HCFA）在美国联邦政府的资助下，每年对DRGs进行修订和完善，制定新的DRGs版本[3]。2.3.2德国的DRG及其成果在对美国和澳大利亚的DRGs系统进行深入研究后，2000年11月德国政府成功开发了更加适用于该国的G-DRG系统，并由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔付系统研究中心”（简称DRG研究中心）。2.3.3日本开展DRGs研究情况为了将病种作为成本核算的管理单位，强化医院诊疗流程的规范性、科学性和可靠性，日本政府从2008年开始在公立医院不断扩大DPC（DiagnosisProcedureCombination，即具有日本特色的单病种管理）的实施范围，增加定额支付医院的数量。即使DPC中简单的“疾病类别”与DRGs“诊断群”的划分不同，但在控制患者住院天数上仍有非常显著的效果，例如患者的平均住院日下降了4.5%[4]。2.4中国按病种付费实施现状2.4.1北京市试点情况2011年10月以来，北京市先后有6家“三甲”医院成为BJ-DRGs试点，其中试点DRGs组108个，有的盈利，有的亏损严重，亏损的部分靠非定额结算组（即非DRGs付费）的项目盈利进行补贴。因此各个试点医院均为了提高绩效不断改进，以便能够积极应对支付制度的改革。比较不同月份各试点医院108组DRG病例按照病组支付及未按病组结算的超限率，非定额结算组超限率有增长趋势，而定额结算组超高率有下降趋势，显示试点医院存在“选择病例”的行为，并有扩散的迹象。某些医院管理者将绩效管理认为是对费用的控制，简单地将指标向下分解，科室和医生认真研究，广泛交流，相互学习，如何钻DRGs-PPS存在的漏洞。部分管理者并没有认识到DRGs-PPS的目的是，在保证医疗质量和医疗安全的基础上合理控费，这也是DRGs能否在我国顺利实施所面临的巨大挑战[5]。2.4.2上海市试点情况上海推行的付费标准与国际的标准方法有所不同，其为“单病付费”，即对一个不含并发症、相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。目前，国内很多省份和上海一样，开展了单病种付费，其对单纯性疾病按照疾病类型分类来确定支付额度的支付方式，存在一定缺点。①单病种付费方式本身存在许多漏洞，如多种多样的疾病、个人体质存在差异、复杂的医疗服务以及当地经济状况、物价标准的各不相同，这些都使得实施单病种付费变得举步维艰；②该方式的费用测算方法存在较大的随意性，没有统一的标准，使得不同地区、不同医疗机构病种的支付标准存在较大差异，难以形成统一规范；③医疗机构的经营理念和管理水平不能适应单病种付费的要求，使单病种付费的运行举步维艰[6]。2.4.3无锡市开展情况2015年12月江苏省转发了国家卫生计生委、国家发改委、国家财政部、国家人社部和国家中医药管理局联合下发的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见通知》，要求落实医疗费用控制的各项措施。无锡市人社局、财政局、物价局和卫生计生委于2016年3月下发《关于进一步推进我市基本医疗保险按病种付费工作的通知》，文件明确指出无锡市加快推进按病种付费试点工作，首批先将13种临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的病种纳入管理，这应该是实施DRGs付费制度的雏形。但是距离文件下发已经过去1年，无锡市的医保管理部门仍未拿出具体的实施方案，各家医院都只停留在学习文件的层面。而且医院的高级管理者对按病种付费工作表现不积极：①对政策的理解不到位；②对病种支付费用额度有异议。3实施DRGs付费的方法和措施北京是目前使用DGRs最为成熟的地区，他们最初引进美国DRGs最新版本开发出650个北京疾病分组（BJ-DRGs）。因此，如果无锡地区要实施DRGs，直接参照北京疾病分组（BJ-DRGs），借鉴成功经验，结合无锡地区病种特点、医保支付水平和居民人均收入，制定出符合该地区实际的DRGs（WX-DRGs）。3.1第一阶段：标准化研究阶段无锡地区实施DRGs付费课题推进小组由无锡市发改委、人社局、财政局、卫生计生委等部门人员发起，确定研究的方向、方法、步骤；规范病案首页填报项目，组织相关专家研究并形成无锡版的分组器，制定相应病种的《临床路径应用指南》。3.2第二阶段：标准化普及推广阶段市卫生计生委要求二级以上医院推广普及病例首页填写ICD编码，要求病案首页上的入院和出院诊断、手术操作等内容，必须对照国际通用的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》（董景五主译）和《国际疾病分类手术操作（ICD-9-CM-3）第九版临床修订本》（刘爱民编译）的编码进行标注。是否按照条例规范填写病案首页作为医保部门报销依据之一。卫生计生委定期组织专家到各家医院检查ICD编码执行情况，检查结果纳入该院的年终绩效考核。3.3第三阶段：准备阶段由各部门组成的DRGs付费课题组负责讨论拟定费用支付标准、基金与患者分担比例、医保管理部门与医院的谈判规则、审核结算办法等。定额标准：以上一年同一病组社会平均值为标准，三级医院和二级医院之间可有15%的差值，即同一个病组在三级医院的定额比二级医院高15%。分担比例：个人負担按照无锡市现有的基本医疗保险制度执行，而病例中药品和检查治疗项目分为三类报销档次，甲类项目不用个人负担，乙类部分个人支付比例为5%～15%，丙类为100%个人负担。3.4第四阶段：启动试运行阶段卫生计生委在可以分别选择综合性医院、中医医院和专科医院（如传染病院）三家医院进行试点，对试点医院的DRGs进行绩效评估，对应用过程中存在的问题进行分析，拿出解决方案。试点病组以先易后难为主要原则，尽量选择并发症和合并症少的病例，选择病例集中（300例以上）、组内差异小（0.8以内）的。试点医院实施效果和评价可以作为应用课题成果进行推广。3.5第五阶段：全面铺开阶段试点医院试点成功后，在全市二级以上医院全面实行DRGs付费，市卫生计生委和医保管理部门联合成立DRGs质量督查专家委员会，委员会定期组织相关专家对各家医院的DRGs工作情况和质量进行日常监管，评价实施方案。存在违规行为的，按照医保违规处罚有关规定执行。4实施DRGs付费利益相关方分析4.1政府部门医疗服务支付方式改革是我国医药卫生体制改革的核心问题之一。国家人社部2016年初下发的《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）明确指出：结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用（国家人社部文件，2016年）。从这方面来看政府部门对待DRGs是大力支持的。4.2医疗保险机构DRGs医保支付，从医保管理部门来说考虑的是总额预算蛋糕的切分，因为政府每年的医保基金预算是有限的。在医疗机构中实行DRGs，在一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，使有限的卫生资源得到了更加合理的利用，有效地缓解了政府财政赤字。以医保支付方式改革作为卫生体制改革的切入点，医保管理部门可以不再纠缠于医疗服务价格该不该漲、药价能不能降，而是在承认现存利益格局的前提下，通过经济杠杆使医疗机构及医生主动控制费用、节约成本，在保证医疗质量的前提下全面提升医疗资源的利用效率，医院可以将结余做为医院的绩效。这样医保基金不但安全可持续，还能以较小的利益调整和冲突带动其他方面的改革，盘活全局[8]。所以医疗保险机构也是支持的[7]。4.3医院和医生医院和医生对待DRGs的态度应该是由DRGs付费标准制定是否合理来定。以目前无锡市推行的单病种付费制度来看，医院和医生都不愿意执行，除非政府使用行政干预手段。比如无锡规定全身麻醉下做声带良性肿瘤切除术，支付标准是5900元/人，实际情况是单一项全身麻醉就要2000～2500元，如果患者年龄较大，有基础疾病，做一些相关的辅助检查，再加上手术费，平均每个患者的实际费用要在8000元左右，5900元差距实在太大，医院要亏损，这种情况下是没有医院和医生愿意执行的。如果支付标准能够更合理，充分考虑到医院实际成本，让医院可以通过控制自身成本有一定结余，医院和医生还是愿意执行DRGs的。如果全身麻醉下做声带良性肿瘤切除术的支付标准改为7500元，医院通过合理检查、合理用药，提高手术技巧，缩短平均住院天数等控费措施，是可以有较为满意的绩效的。4.4患者实行DRGs，患者永远都是受益者。因为医疗保险机构制定的DRGs支付标准一定比现有平均水平要低，甚至低很多，患者只要是让他少花钱，总是乐于接受的。5实施DRGs风险分析（SWOT分析）5.1实施DRGs优势分析①规范的临床路径管理实施DRGs可以促使医院针对疾病组建立一套标准化、规范化的治疗模式与治疗程序，医务人员按规范化的路径来开展对患者的治疗和管理各项疾病，最终能够规范医疗行为、降低医疗服务的成本，减少患者的医疗支出，提高质量的作用。②有助于医院预算管理由于不同类别患者医疗成本的差异性很大，对医疗成本的预算也存在不准确性。相比而言，DRGs依照标准对患者进行有效分组，成本核算和成本预测的准确性得到了极大的提高，也有效地提高了医院对预算的管理水平[8]。③有效的成本控制DRGs在很多国家的实践已经表明它是在成本控制方面非常有效。例如美国、德国、澳大利亚实施DRGs后，医院平均住院天数、实际占床日都明显下降，床位使用率得到提高，疾病组的平均成本没有出现明显增幅或是失控现象。实施DRGs后，医院和医生为了保证医院有合理的结余，会自觉控制医疗成本，减少不必要、不合理的支出。④科学的统计工具目前传统的评价指标有：患者的平均住院天数、病死率、治愈率等，这些都没有充分考虑到患者的病种、病情、年龄、性别等内在因素，不同医院及不同科室之间缺乏合理的可比性。而DRGs则是一种科学的临床统计工具，其通过量化医疗数据，实现病例的科学分组，不仅能够实现不同医院间的医疗评价对比，而且能够促进各医院努力提高自身医疗服务质量、服务水平，获得最佳绩效[9]。5.2实施DRGs劣势分析开展DRGs前要在技术上做大量的医疗和统计工作，卫生计生委和医疗保险管理部门要组建专家库，召集很多专家一起制定疾病分组，开发价目表，定期调整和更新DRGs版本，并且要定期对医疗机构的执行情况进行督查，这当中要增加比较高的管理成本。DRGs版本的不断更新，也会让医院加紧信息系统的升级换代，软件和硬件的资本投入上涨。5.3实施DRGs存在的挑战和困难①病例选择和道德风险问题。现行的DRGs是同一个疾病执行统一的费率支付，对患者疾病的严重程度没有考虑入内，导致那些治疗危重病人的医院得到的补偿不足，这可能导致部分医院为了减少医疗投入而回避危急重症患者，危急重症患者易被推诿而延误治疗。与其同时，一些医院也存在设法在疾病分类上采取机会主义的行为，进行不实的分类与申报。把轻症患者病情说重，这样可以把患者归类到高补偿价格的分组中[9]。②科学制定支付标准存在困难科学制定。DRGs付费标准是一个棘手的关键问题：有统计数据表明[10]，同一病种不同地区的成本差异在1～3倍以上，同一地区相同等级的医院，同一病种的差异也可能在1倍左右。比如全子宫切除术，三级综合性医院的最高费用可达到4万元，笔者所在的中医医院可能2万元就能解决，这可能与不同医院之间采取的不同手术方式有关，如开腹手术和腹腔镜手术。③新技术新项目受到限制在DRGs付费制度下，医院可能为了控制成本，不引进和开发新技术新项目，医院管理层对临床采用新的诊断方法和治疗方法置之不理，甚至不允许临床上推出新的服务项目，一定程度上不利于临床医学的发展和创新。5.4问题改进建议①成立无锡市DRGs研究与推进组织由于DRGs的专业性极强，需要一支专职人员占一定比例的专家技术团队来负责DRGs实施过程中分组论证、技术咨询和业务培训。特别是论证病种分类标准的科学性，以此来确保DRGs制度具有可行性，从而保证DRGs实施过程中各种医疗风险和漏洞降低到最少，防止医院投机取巧，出现病例选择现象。②为了提高病案首页信息的填报质量，要加强对临床医师的业务培训，使其能够准确地填写病案首页，掌握病案首页选择主要诊断和次要诊断的原则，以及主要手术操作与主要诊断相符合的原则，严格做到不错填、漏填。同时，病案统计室编码人员的业务能力也需要加强培训，使之熟练掌握国际疾病ICD-10及手术操作分类ICD-9-CM-3编码原则。平时加强归档病历的浏览阅读，准确地理解临床医师书写的诊断内容及手术操作名称，使编码做到客观精准，为DRGs的实施提供可靠的基础[11]。6结论无锡地区实施DRGs是具有可操行性的：①无锡处于中国经济发达地区长三角区域，开发制定疾病组需要的管理成本和信息系统升级换代成本均在可接受和可控制的范围内。②无锡目前医疗费用不合理增长现象明显，从政府到群众都迫切希望找到一种科学合理的方式来控制费用增长，减轻患者负担和政府财政赤字。但是在实施DRGs过程中需要认识和注意一些问题：①要意识到实施DRGs系统所需的时间跨度。DRGs系统的实施需要卫生、财务和人事等各方面大规模的变革。按照国外的实践经验，即使政策变革层面推行的非常顺利，DRGs系统的完全实施还需要5～8年的时间。②基础性的工作需要一步一个脚印地做好。DRGs是一种以出院病案首页数据为基础上的分组工具，首当其冲的是要求病例首页内容填写完整规范，医生能够准确地選择主要诊断和主要治疗方式