肺炎-吴厉锋2兼

肺部感染性疾病吴厉锋学时数：3学时第三章1掌握社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。掌握重症肺炎诊断标准及治疗原则。重点掌握肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。了解其它病原体所致肺炎的临床特点和治疗。讲授目的和要求2肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。细菌性最常见WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位人口老化、免疫低下、基础疾病等第一节肺炎概述3弗莱明发现青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于伦敦圣玛丽医院4病因和发病机制

是否发生肺炎决定于两个因素：

病原体宿主因素社区获得性肺炎致病途径：空气吸入、血行播撒、邻近感染蔓延、上呼吸道定植菌误吸；

医院获得性肺炎致病途径还包括：误吸胃食道反流液和通过人工气道吸入。5

分类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影（肺叶或肺段实变）6右中叶肺炎正侧位片↓→↓7右中叶肺炎CT片肺窗8右中叶肺炎CT片纵隔窗92、小叶性肺炎

（lobularpneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点（片）状阴影、无实变征象10支气管肺炎ab113、间质性肺炎

（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺孢子菌引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，可呈网状12间质性肺炎X片13间质性肺炎CT片肺窗14（二）病因分类

1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎15（三）患病环境分类

按发生环境可分为：

1、社区获得性肺炎

communityaccquiredpneumonia，CAP2、医院获得性肺炎

hospitalaccquiredpneumonia，HAP161、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。17CAP临床诊断依据1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。4、WBC>10×109/L

或<4×109/L

，伴或不伴中性粒细胞核左移。5、胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。18CAP临床诊断依据以上1～4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断。19

CAP常见病原体CAP三姐妹——

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌CAP：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒）等。202、医院获得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP还包括VAP和HCAP（卫生保健相关性肺炎）占全部院内感染的第3位HCAP包括以下肺炎患者：最近90d内曾因急性病入住医院2d以上者；在护理院或长期护理机构中生活者；最近30d内接受过静脉抗菌药物治疗、化学治疗或伤口处理者；在医院或门诊接受血液透析治疗者。21HAP临床诊断依据

X线检查出现新的或进展的肺部浸润阴影加上下列三个临床症状中的两个或以上即可诊断肺炎：发热超过38℃

血白细胞增多或减少脓性气道分泌物22HAP常见病原体：无感染高危因素或早发HAP患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等。有感染高危因素或晚发HAP患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。MDR致HAP增加，MRSA、铜绿、鲍曼不动杆菌等。23发热、咳嗽、咳痰，原呼吸道症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征临床表现24诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断首先，把肺炎与上、下呼吸道感染区别开来（X线检查）其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来25肺炎常需与下列疾病鉴别

肺结核肺癌

急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润26（二）评估严重程度

肺炎严重性决定于三个主要因素局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度(下集)27重症肺炎诊断标准

呼衰、休克、其他脏器功能衰竭2007年IDSA/ATS美国成人CAP指南重症肺炎诊断标准主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。

28重症肺炎诊断标准次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数PaO2/FiO2≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥7mmol/L);⑥白细胞减少(WBC<4×109/L

);⑦血小板减少（<10×109/L

）；⑧低体温(T<36℃);⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者。29（三）确定病原体

1、痰（2小时内送检）合格痰标本：每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞＜1：2.5。痰培养临床意义：定量培养分离的菌≥107cfu/ml，可认为是致病菌。3031（三）确定病原体

2、经纤维支气管镜或人工气道吸引定量培养分离的菌≥105cfu/ml，可认为是致病菌，3、防污染样本毛刷定量培养分离的菌≥103cfu/ml，可认为是致病菌，4、支气管肺泡灌洗定量培养分离的菌≥104cfu/ml，可认为是致病菌。32（三）确定病原体5、经皮细针抽和开胸活检（有创）6、血和胸腔积液培养（注意无菌）7、尿抗原试验（军团菌、肺链）8、血清学检查（特异性IgM抗体滴度4倍）注意：有半数左右的CAP不能确定病原菌，初始抗感染治疗都是经验性的。33治疗原则早期经验性治疗和针对病原体治疗抗感染治疗是最主要的环节分层选择抗生素治疗：青壮年和无基础疾病的CAP（青、一代头孢）耐药肺炎链球菌可用呼吸氟喹诺类。34

治疗原则老年人、有基础疾病或需住院的CAP（呼吸氟喹诺酮类，二、三代头孢，

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联用大环内酯）HAP分早发和晚发（二、三代头孢，

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺类或碳青霉烯类），重症肺炎选广谱、强力、足量、联合。35治疗原则诊断肺炎后应在4小时内给予首剂抗生素48～72小时后应对病情进行评价，如72小时后症状无改善，其原因可能有：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；特殊病原体感染（TB、V、真菌)；出现并发症或宿主因素；诊断错误（非感染）；药物热36重症肺炎治疗原则早期经验性治疗（广谱强力足量联合)：重锤猛击——Hithard以后根据培养结果选择针对性抗生素37预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗(65Y)38

谢谢!39第二节细菌性肺炎

最常见，占肺炎的80%

常见致病菌

需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌40肺炎链球菌肺炎

（pneumococcalpneumonia）

由肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数，通常急骤起病，

以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，

X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变。41病因和发病机制肺炎球菌属革兰染色阳性球菌不产生毒素，不引起组织坏死或空洞该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用42肺炎链球菌显微镜图片→43肺炎链球菌电镜图片→44病因和发病机制上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖易累及胸膜引起渗出性胸膜炎

45病理分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期46大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→47

病理病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎48临床表现（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）49体征生命体征：TPRBp急性热病容并发症体征：感染性休克、败血症、脑膜炎、心包炎等50体征

肺部体征早期－可无明显异常中期－肺实变体征消散期－湿罗音

累及胸膜时有胸腔积液体征51

并发症1、感染性休克2、胸膜炎、脓胸3、心包炎、脑膜炎、关节炎52实验室检查血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及带荚膜双或链球菌痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测胸腔积液培养53右中叶肺炎正位片X线检查54右中叶肺炎右侧位片55诊断

症状体征胸片血常规病原学56治疗原则1.抗菌药物治疗：首选青霉素G2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗571.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、PRSP感染者选用喹诺酮类、三代头孢；多重耐药菌株感染者可用万古霉素、利奈唑胺等。582.支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等593.并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者，应考虑肺外感染、可能有PRSP或混合细菌感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流604.感染性休克的治疗控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整抗休克：血管活性药物；水、电解质平衡61预防

避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年62女，24岁，温医实习医师；

淋雨后咳嗽、咳痰伴发热1周。8.463安灭菌针2.4

ivgttQ12h及来立信针0.4

ivgttQd抗感染；8.11复查64葡萄球菌肺炎多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。65金黄色葡萄球菌肺炎66抗生素选择MSSA可用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，联合阿米卡星等；或阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂。MRSA应选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。67

肺炎支原体肺炎

（mycoplasmalpneumonia）临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养68抗生素选择首选大环内酯类如罗红霉素、阿奇霉素；大环内酯类不敏感选氟喹诺酮如左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效69病毒性肺炎由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可