血透室建设院领导讲话

欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助血透室建设院领导讲话尊敬的各位领导、来宾、朋友门：大家好。值此高明区中医院新门诊楼建成开业庆典的喜庆之日，我谨代表高明区中医院向一直予以关心和支持我院发展建设的香港通善坛各位领导表示衷心的感谢，对各位领导的莅临指导表示热烈的欢迎。（我院为顺应发展趋势，提升医疗技术及业务水平，满足病患治疗需求，顺势筹建我院血液透析治疗室。慢性肾脏病已逐渐成为一种威胁全世界公共健康的主要疾病。在我国40岁以上的人群中，慢性肾病发病率高达8％～9％，但仅有1％～1.2％的人幸运地找到供体并成功接受肾移植手术，大量尿毒症患者需靠透析治疗。长期以来，我区仅有区人民医院一家血液透析治疗室，远远不能满足广大病患的治疗需求。在香港通善坛的大力支持下，）2021年对我院来讲，是医院焕然一新的一年，是拼搏奋进的一年，是医院建设全面提速的一年。我院将坚持走管理强院、科技兴院、文明建院之路，努力打造实力医院、品牌医院。不断提高医疗水平，优化服务质量，加大新设备的投入，加快人才培养，加大管理力度，促进医院更好更快的发展。我院将始终秉承“仁爱、忠诚、严谨、务实、奉献、创新”的医疗服务理念精神。始终保持精湛的医术和高尚的医德，推进医疗技术发展，强化服务和管理创新，把“群众满意”作为医疗活动的出发点和落脚点，努力做到“服务好、质量好、医德好”。将我院建成一所人民群众满意、放心的好医院。再次借此机会感谢香港通善坛对我院发展建设的关心和支持，同时也希望在我今后的发展建设中，通善坛的各位领导能够一如既往的给予关心与支持。最后祝各位领导及所有来宾身体健康，工作顺利。谢谢。2021年6月日第二篇：血透室血透室“创优护理服务”启动会议时间：2021年1月4日地点：医生办公室主持人：秦蕾记录人：艾金陵参加人员：科室全体医护工作人员秦蕾（护士长）。今天我们召开“创优护理服务”启动会议，为了贯彻落实卫生部《关于优质护理服务示范工程活动方案》，积极开展“夯实基础护理，提供满意服务“为主题的活动，结合我院“优质护理服务示范工程”活动实施方案，为了使病人真正得到优质、满意的服务，我科于今年1月正式启动“优质护理服务”活动。我科现有护理人员6人，副高职称1人，中级职称3人，均为大专以上的学历，我科护理人员文化素质高、服务态度好，业务能力强。受到了患者的一致的好评。血透室专科性强，希望大家献计献策，结合我科特点，做出自己的亮点、做出自己的品牌，体现专科特色。我相信，在我们全体医护人员共同努力下，我们一定能将这项活动展开得有声有色，一定能收到令各方满意的实效。张帆（科室副主任）：“创优护理服务示范工程”活动的主题是：“夯实基础护理、提供满意服务”，我们除了要将各项治疗护理做到位，另外还要让大家对我们的所有服务都要满意，都要这不仅仅需要我们护理工作让大家满意，还需要我们医务人员在治疗及其他方面大力配合，医护关系配合更加密切，医护共同努力，以更优质的服务为患者服务，让患者满意。梁明章（主治医生）：我在临床工作30余年，和护理人员共事多年，对护理工作的感触较深，从以前的整体服务到现在的优质护理服务活动，这是护理工作上的一次重大突破，大家都说：三分治疗，七分护理。治疗处理其实只是护理工作的一部分，大部分的工作还是应该放在加强基础护理、健康教育上。连续、全面的护理服务可以将基础护理、健康教育与专科护理有机结合。作为医生，我们将积极主动地投入到“创优护理服务示范工程”活动中来，按照活动方案要求，尽自己最努力，配合护理人员开展好这次的主题活动，做好各项工作。曹翠英（主管护师）：随着我院创优活动的深入开展，大家都已积极参与活动中去。我科专科性强，应结合我科特点，制定一系列工作计划、重落实。以前我们的工作局限于为病人上下机，治疗占大部分的时间，通过这次活动，我认为，我们的工作内涵要有质的改变，具体要做到：一是加强健康教育，健康宣教一定要有阶段性，实施个体健康教育，包括透析前、中、后的注意事项，血管通路的自我护理，饮食用药指导等所用内容。二是对长期透析病人实行分组管理，建立一对一医疗护理小组，责任护士负责落实工作细则，确保各项工作都做到位。三是改善服务态度，在日常工作中坚持使用文明礼貌用语，到微笑服务。四是保证护理安全，严防差错事故发生；五是重视病人的意见反馈，完善出院病人满意度调差，每月汇总病人的反馈意见，认真分析原因，查找不足，及时改进；六是做好医护和护患沟通，在最短的时间内解决患者的实际问题。我相信，通过我们大家齐心协力地工作，一定能够为患者提供更加优质的服务，使患者满意，促进患者早日康复。胡晓春（科室主任）。今天这个启动大会开得很及时，效果也很好。刚才大家结合各自的工作实际就如何开展好这次创优活动做了很好的发言，谈了自己的感想和具体做法及工作措施。我认为大家都讲得很好，很深刻。如在今后的工作中，遇到困难时我们一定会全力支持，配合大家，我们科人人都很优秀，有强大的医疗、护理技术支撑，有坚实的基础保障，有凝聚力极强的团队，我坚信有院领导的支持，护理部的指导，同志们的努力，我们有责任，有能力，更有信心在这次活动中取得更加优异的成绩。第三篇：血透室试卷2021年临床护士工作能力考核试卷（血透）科室：姓名：工作年限：得分：一、单选题（共10题，每小题2分）1、血透发热最常见的原因是（）a、感染b、内毒素热原反应c、血透机温失控d、透析热2、每一个透析单元面积不少于（）a、2.0b、2.5c、3.2d、4.53、慢性肾病缩写为（）a、esrdb、nkfc、cvdd、ckde、lvh4、下列哪项不是血透中发生急性溶血的并发症原理（）a、透析液低渗b、透析液温度过高c、消毒剂残留d、透析液温度过低5、每次透析结束后，如果血液污染到透析机，应立即用（）mg/l浓度的含氯消毒剂擦拭去掉血迹后，再用（）mg/l浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器。a、500，200b、500，250c、1000，500d、1500，5006、减少透析器首次使用综合症的措施为（）a、更换透析器膜类型，更换透析器干湿膜b、更换透析器消毒方式c、采用化学消毒后复用处理d、采用自身血液包裹e、以上都是7、透析用水的内毒素应小于（）a、2eu/mlb、0.2eu/mlc、1eu/mld、0.1eu/ml8、在血液透析滤过过程中，为防止跨膜压报警，置换量的设定应根据（）来调整。a、静脉压b、血流速度c、透析液流速d、动脉压9、透析用反渗水电导度应（）检查a、小时b、每天c、每月d、每季10、透析液碳酸氢盐浓度为（）a、10—20mmol/lb、20—30mmol/lc、30—40mmol/ld、40—50mmol/l二、多选题（共10题，每小题2分）1、利用超滤清除溶质的主要决定因素有（）1a、超滤率b、膜对溶质的筛选系数c、膜压力d、血液流速e、透析液流速2、血液透析机器由三部分组成（）a、安全监控系统b、平衡腔或流量表c、血液循环控制系统d、反渗水供给系统e、透析液供给系统3、下列哪项是影响超滤的因素（）a、膜的特性b、血液成分c、血流动力学d、液体动力学e、以上都对4、患者透析使用抗凝剂前应评估（）a、病人有无出血病史b、病人是否在用抗凝药物c、病人透析时使用抗凝剂及其效果d、近期有无外伤或手术5、血液净化室必须具备的功能区包括（）a、清洁区b、半清洁区c、污染区d、生活区e、以上都不是6、內瘘成熟不良或者发育不全的指征包括（）a、术后8周静脉未充分扩张b、血流量d、瘘口震荡不易接触e、以上都是7、尿毒症小分子清除主要通过弥散和对流实现，增加清除效果与以下什么因素有关（）a、透析器面积b、血流量c、干体重d、血色素e、透析液流量8、从原水经过一系列水处理方法制成反渗水，其中经过的方法有（）a、砂滤b、活性炭吸附c、软化d、反渗透装置e、透析液配制9、急性肺水肿的护理措施正确的是（）a、按医嘱静脉注射西地兰b、取坐位，两腿下垂c、持续低流量吸氧d、遵医嘱吗啡皮下注射e、遵医嘱静脉注射氨茶碱10、血液透析室的工作区域应当达到以下要求（）a、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换b、透析治疗室、治疗区的区域应当达到iii类环境要求c、透析治疗室、治疗区等区域应当达到ii类环境要求d、患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区三、简答题（共2题，每题10分）1、a型透析器反应的紧急处理及预防措施是什么。2、水处理的前处理系统包括哪些。四、案例分析题（共2题，第一小题16分，第二小题24分）1、患者，干体重55kg，透析前体重59kg，上机前血压155/90mmhg，设置脱水量为4500ml，透析2个小时，患者出汗，心慌，测量血压70/40mmhg。（1）此患者发生了什么情况。（2）如何处理。2、患者周某，男，55岁，维持性透析10余年，血管通路为颈内长期留置导管已4年，每周透析三次，在一次透析开始20分钟时，出现畏寒、发热症状。（1）请判断出出现了什么并发症。（2）此并发症发生的原因是。（3）护理干预措施是。（4）作为护理管理者还应从哪些方面做好质量控制。第四篇：血透室透析诊疗指南上海长征医院血透室第一章：血液透析管理规范一、血透室的基本要求（一）血透室设置必须得到市卫生行政部门的批准（二）血透室属是肾脏科的一个部门（三）血透室空间和设施设备要求1、血透室空间要求（1）选址、设计合理，周围无污染源，符合卫生学要求。（2）应划清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉。（3）血透室应具有：污染区：患者候诊室、患者更衣室、血透治疗室、洗涤消毒室；半污染区；治疗室；清洁区：工作人员更衣室、工作人员休息室、水处理室、清洁库房、医务人员办公室；（4）地面、墙面光滑、平整易于清洁与消毒。（5）hbv、hcv阳性患者与其他透析病人分开，有严格的隔离措施，防止交叉感染。上海长征医院血透室2、设施设备要求（1）血透机。必须具有国家药品监督管理局颁发的注册证；应当在设备规定的环境下（温度、湿度、电压、供水压力等）使用，按照使用手册要求进行操作。（2）水处理机。水处理设备生产商具有国家食品药品监督管理局颁发的注册证书；应当在规定的环境下（温度、湿度、电压、供水压力等）使用，保证机器运行正常，供应足够的反渗水。（3）血透室水处理系统应包括下列主要设备：前处理：沉淀物过滤器、活性碳吸附、软化等。主处理：单级或多级反渗透、去离子等。后处理：微滤器、超滤器等。（4）透析用水。参照aami透析用水的要求。（5）透析液：购买的浓缩透析液和透析粉剂，应具有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证、经营许可证、卫生许可证。配比浓缩液要加符合质控标准的透析用水（6）透析消耗品、消毒药剂：血透使用的一次性消耗品（透析器、血路管、内瘘针）和消毒药剂要具有国家有关部门颁发的注册证、生产许可证和经营许可证、卫生许可证上海长征医院血透室二、血透工作人员要求1.血透室需有副主任以上专业技术职务任职资格的医师负责专管。2.从事血透工作的医师、护士和工程师要经过上海市专业质量控制机构组织的血透学习班专业培训，经考试合格者才能上岗。3.血透工勤人员需经过上岗培训，并有培训资料挡案。三、临床应用规范和管理要求（一）血透指证：肾小球滤过率（gfr）≤10ml/min，糖尿病肾病≤15ml/min。其他参考指证：1.血尿素氮≥28.6mmol/l（80mg/dl）；2.血肌肝≥707.2μmol/l（8mg/dl）；3.高钾血症k＋≥6.5mmol/l；4.代谢性酸中毒hco3-≤16.74mmol/l；5.有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）；6.有厌食、恶心、呕吐等明显的尿毒症表现；（二）血透相对禁忌证1.休克、收缩压低于80mmhg；上海长征医院血透室2.有严重的出血和出血倾向；3.严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全和严重冠心病；4.严重败血症，或有血源性传染病；5.不合作的病人；（三）、血透治疗的基本操作程序严格按照医疗护理常规，按照消毒隔离要求，严格执行《上海市血透质控手册》所规定基本程序。（四）、血液透析治疗的质量要求1.每次透析kt/v达1.2-1.3，尿素下降率urr达65%-70%；2.原则上每周透析2-3次;3.每次透析时间4-5小时;4.血液透析规范操作：血液透析治疗应严格遵循医疗卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（五）、血透室规章制度和岗位职责严格执行上海市血透质控手册的要求（六）、血液透析相关的卫生学要求1.工作人员卫生学要求：（1）.从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感上海长征医院血透室染管理规范、《消毒管理办法》、和《消毒技术规范》等有关规范的要求。（2）.工作人员操作时戴口罩、手套，勤洗手，上下机须换手套。（3）.血透室人员应做到相对稳定，工作人员上岗前及以后每一年进行一次定期体检.对hbv阴性的人员可建议接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护.（4）.处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室医疗护理工作。2.患者卫生学要求（1）.血透患者常规透析前应做hbv、hcv血清学检测和抗-hiv检测：透析期间应每六个月对透析患者复查hbv、hcv血清学检测和抗-hiv、肝功能（alt/ast）.（2）.hbv、hcv阳性病人与其他病人分开，防止交叉感染.（3）.避免透析病人间共用物品.所有消耗性物品均应一次性使用.（4）.血透中心仪器清洗和可重复使用的设备要常规清洗、消毒.3.其他上海长征医院血透室血透室一次性医疗废弃物应按照《医疗废物管理条例》和《上海市一次性使用医疗用品废弃物管理办法》等有关规定处理.血透室所有医疗污水均应严格消毒，符合国家《医院污水排放标准》后方可排放.上海长征医院血透室第二章：血透室相关诊疗规范目录1围透析期终末期肾病患者处理2血液透析患者的医疗管理3肾性高血压处理4肾性贫血处理5肾性骨病处理7内瘘栓塞的处理8血液透析急性并发症的处理9肝炎阳性血透患者的管理10静脉置管操作规程11静脉拔管的处理规程上海长征医院血透室第一节围透析期终末期肾病患者处理围透析期主要是指短期内即需要接受透析治疗的患者，主要是指ckd5期患者及ckd4期中病情较重患者。对其处理要求如下：1加强专科随访（1）ckd4期（估算肾小球滤过率egfr①贫血：外周血hb②骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素d等治疗，建议维持血钙2.1~2.4mmol/l、血磷0.9~1.5mmol/l、血ipth70~110pg/ml。③血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmhg以下。④其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。2.加强患者教育，为透析治疗做好思想准备（1）教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。（2）当egfr3对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式（1）系统病史询问及体格检查。（2）进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。上海长征医院血透室（3）在全面评估基础上，制定患者病历档案。4择期建立血管通路（1）对于egfr（3）对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。（4）严格按照手术规定的要求，建立血管通路。（5）定期随访、评估及维护保养血管通路。5患者egfr（1）要求每2~4周进行一次相关评估。（2）评估指标。包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血hco3-、或co2cp、动脉血气等）、hb等指标，以决定透析时机。（3）开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、hiv和梅毒血清学指标。（4）开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作准备。（5）透析治疗前患者应签署知情同意书。上海长征医院血透室第二节血液透析患者的医疗管理加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段。主要包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。1建立系统完整的病历档案应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。2透析间期的患者管理①加强教育，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。②饮食控制。包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5％或每日体重增长不超过1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物；控制饮食中钾摄入，以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0~1.2g/kg体重，并保证足够的碳水化合物摄入，以避免出现营养不良。③指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。④指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音；对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及时就诊。3定期对患者进行并发症和合并症评估，并及时予以纠正和处理。常规监上海长征医院血透室测指标及其检测频率如下。①血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、hco3-或co2cp等）。建议每月检查1次。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1~3个月检测1次。一旦发现异常，及时调整透析处方和药物治疗。②铁指标。建议每3个月检查1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（hb）低于110g/l，则应调整促红细胞生成素用量，以维持hb于110～120g/l。③ipth监测。建议血ipth水平每3个月检查1次。要求血清校正钙水平维持在正常低限，约2.10~2.37mmol/l（8.4~9.5mg/dl）；血磷水平维持在1.13~1.78mmol/l（3.5~5.5mg/dl）；血钙磷乘积维持在55mg2/dl2及以下；血ipth维持在150～300pg/ml。④整体营养评估及炎症状态评估。建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标、血hscrp水平、npcr及营养相关的体格检查指标等。⑤kt/v和urr评估。建议每3个月评估1次。要求spkt/v至少1.2，目标为1.4；urr至少65％，目标为70％。⑥传染病学指标。包括肝炎病毒标记、hiv和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，每1～3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，每6个月检测1次。⑦心血管结构和功能测定。包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。建议每6~12个月检查1次。内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。上海长征医院血透室血液透析患者常规监测指标及评估频率指标血常规、肝肾功能、血电解质（包括血每月1次钾、血钙、血磷、hco3-或co2cp等）血糖、血脂等代谢指标铁状态评估血ipth水平营养及炎症状态评估kt/v和urr评估每1~3个月（有条件者）3个月1次3个月1次3个月1次3个月1次推荐频率传染病学指标（包括乙肝、丙肝、hiv开始透析6个月内，应每1～3月1次和梅毒血清学指标）心血管结构和功能内瘘血管检查评估维持透析>6个月，应6个月1次6-12个月1次定期检查上海长征医院血透室第三节肾性高血压处理肾性高血压是尿毒症透析患者常见的合并症，控制肾性高血压是改善透析患者预后，降低心脑血管事件的重要治疗手段。对其处理要求如下：1血压控制目标透析前血压≤140/90mmhg，透析后血压≤130/80mmhg。2血压监测和随访建议所有尿毒症透析患者均应每日至少测量2-3次血压。测量时应先静坐5-10分钟，之前避免饮用茶、咖啡等刺激性饮料。采用上臂加压测量肱动脉搏动的方法进行测量，并重复2～3次取平均值为测量结果。有条件患者应定期进行24小时动态血压测定。3肾性高血压的治疗①所有肾性高血压患者均应接受生活方式的评估和调整。包括低钠饮食，减肥，戒烟和适度运动。并接受监督和随访。②药物治疗对应用治疗性生活方式改变后仍不能满意控制血压的患者，应加用药物进行治疗。常用的药物有钙离子拮抗剂、交感神经阻滞剂、acei、arb等，应根据患者事情情况进行酌情选用。应用药物治疗应兼顾患者基础疾病、合并症状，综合考虑药物的作用机制、可能的副作用对患者的影响；应用药物期间应注意随访血压，尤其是药物增量或减量过程中，应增加随访频次；对血压过低（sbp＜90mmhg，dbp＜60mmhg）或已有临床症状可判定为体位性低血压等，应减少药物剂量甚至停用降压药物。③透析治疗对血液透析患者干体重须定期进行评估。每月须对患者症状体征和实上海长征医院血透室验室检查进行评估，判定患者透析状态是否稳定。如干体重需要调整，应在密切随访前提下进行调整。除非必要，不宜短期内大幅调整干体重。建议以每周0.5～1.0kg的速度调整干体重。同时需注意降压药物的调整和血压随访。定期评估透析患者心脏功能和容量负荷。建议每3～6月检查心脏超声、胸片和大血管彩超。每3～6月检查nt-probnp、ctnt等指标。④其他治疗应注意警惕其他系统疾病导致的高血压，如cushing综合征，嗜铬细胞瘤等。在不能解释的持续性高血压或间歇性高血压时，应注意上述疾病的可能并及时请相应专科会诊。⑤透析相关高血压处理见本规程第八章节有关内容。⑥肾性高血压急症处理肾性高血压急症指dbp≥140mmhg，sbp≥200mmhg，高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。常用治疗方法如下：1、硝普钠直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10μg静滴，密切观察血压，需隔5－10分钟内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。2、硝酸甘油以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5－10μg/min开始，然后每5－10分钟增加5－10μg/min至20－50μg/min。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。3、尼卡地平二氢吡啶类钙通道阻滞剂，用于高血压急震治疗剂量为：上海长征医院血透室静脉滴注从0.5μg/（kg.min）开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6μg/（kg.min）。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。4、乌拉地尔α1受体阻滞剂，用于高血压危象剂量为10－50mg静脉注射（通常用25mg），如血压无明显降低，可重复注射，然后予50－100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4－2mg/min，根据血压调节滴速。恶性高血压一旦发生，则必须及时积极救治，积极降低血压。在短期内应控制sbp于160mmhg，dbp于100mmhg左右。不宜段时间内降低至正常，以防神经系统并发症。为防止入液量过多，在保证治疗效果的同时，应尽量选择静脉推泵。上海长征医院血透室第四节肾性贫血处理肾性贫血是影响尿毒症患者预后的重要因素。治疗肾性贫血可降低ckd患者心血管事件的发生率，提高生活质量。对肾性贫血患者的处理规范如下：1肾性贫血的诊断成年男性血红蛋白小于135g/l，成年女性小于120g/l。2肾性贫血的评价诊断肾性贫血后，应进行如下检查对贫血原因、程度以及铁储备进行评估，并规律定期进行随访。检查周期等可参见本规程第二节内容。①血红蛋白、红细胞压积、红细胞形态学检查②网址红细胞计数③血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白④ipth⑤crp⑥除外其他途径失血造成贫血，如粪隐血检查以及询问相关病史3肾性贫血治疗目标肾性贫血的治疗参考目标是110~120g/l。但不同患者须根据具体情况有所区别。个体化治疗治疗目标应综合考虑患者基础情况、原发病、合并症、epo治疗反应以及经济社会等多因素。4肾性贫血的治疗①促红细胞生成素epo治疗【治疗指征】所有透析和透析前的ckd患者，在血红蛋白小于或等于100g/l即可开始epo治疗。【治疗方案】上海长征医院血透室epo起始剂量大约为每周80～120iu/kg，常用剂量为每周6000～9000iu，分1～3次进行皮下注射。静脉应用时需增加剂量30%～50%。使用方法为透析结束后经静脉端管路注入。epo调整剂量开始治疗后应使hb每月上升约10g/l，在3～4月内达标。如4周内hb上升速度大于25g/l，应减少剂量25%～50%；如在铁储备充足的前提下，4周内hb增加小于10g/l，则增加剂量25%。epo维持治疗剂量大多数患者维持性治疗需要起始剂量的75%，大约为每周4000～9000iu，但个体差异明显。建议透析患者必须每月检测hb水平并定期检测铁储备的情况。【epo治疗的副作用处理】高血压较为常见。尤其是见于hb快速上升者。应在epo治疗患者中定期监测血压变化并调整降压药物的剂量。发生高血压脑病，应停用epo。透析通路血栓对于hb超过治疗目标患者应注意随访透析通路。无禁忌前提下可使用阿司匹林等抗血小板凝聚药物进行治疗。纯红再障表现为接受epo治疗4周以上的患者，出现hb水平突然下降，网织红细胞水平不高，而血白细胞和血小板水平正常。骨髓穿刺提示红系增生低下。确诊患者需停止epo治疗，必要时输血。并尝试寻找可能的增加epo抗原性的原因如注射方式、产品佐剂成分等。epo低反应体内铁储备充足的情况下，静脉给予每周500iu/kg，或皮下给予每周300iu/kg的epo治疗经4-～6月仍不能达标者，可诊断为epo低反应。须仔细进行全身状态的评估，寻找epo低反应原因并进行处理。②铁剂治疗充足的铁储备是保证epo治疗效果的前提。建议尿毒症患者必须每3上海长征医院血透室月评估1次铁储备情况，同时根据hb水平、铁储备等确定合适的铁剂补充方案。【铁储备目标】为了是hb维持于正常水平，应补充足够的铁剂使血清铁蛋白应≥200μg/l，tsat≥20%；如血清铁蛋白应≥800μg/l，tsat≥50%，应停用铁剂。最佳范围是血清铁蛋白维持在【补铁治疗】可分为口服补铁和静脉补铁两种途径口服补铁对hb水平正常，铁储备充足的患者可考虑进行口服补铁。常用药物有琥珀酸亚铁等。每日口服的元素铁含量为200mg。但必须定期进行hb检查和铁储备评估。同时注意口服铁剂的副反应如胃肠道不适等。静脉补铁对尿毒症透析患者应优先考虑进行静脉补铁。静脉补充铁剂的剂量：⑴若患者tsat20mmhg或平均动脉压降低10mmhg以上，并有低血压症状。其处理程序如下。（1）紧急处理。对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。①采取头低位。②停止超滤。③补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。④上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。（2）积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：①容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml·kg-1·min-1））、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。②血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经上海长征医院血透室病变患者）及采用醋酸盐透析者。③心脏因素。如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。④其它少见原因。如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。（3）预防①建议应用带超滤控制系统的血透机。②对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长30min）等。③与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。④心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。⑤有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。⑥如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。【肌肉痉挛】多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。（1）寻找诱因：是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析上海长征医院血透室中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。（2）治疗：根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。（3）预防：针对可能的诱发因素，采取措施。①防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。②适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。③积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。④鼓励患者加强肌肉锻炼。【恶心和呕吐】（1）积极寻找原因。常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）等。（2）处理①对低血压导致者采取紧急处理措施（见透析低血压节）。②在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。③加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。（3）预防。针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。上海长征医院血透室【头痛】（1）积极寻找原因。常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。（2）治疗①明确病因，针对病因进行干预。②如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。（3）预防。针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。【胸痛和背痛】（1）积极寻找原因：常见原因是心绞痛（心肌缺血），其它原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。（2）治疗：在明确病因的基础上采取相应治疗。（3）预防：应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。【皮肤搔痒】是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。（1）寻找可能原因。尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。（2）治疗：可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含上海长征医院血透室镇痛剂的皮肤润滑油等。（3）预防。针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷和ipth于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。【失衡综合症】是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。（1）病因。发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内ph改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。（2）治疗①轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和ph过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。②重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转。（3）预防。针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。上海长征医院血透室①首次透析患者。避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2~3小时内）、应用面积小的透析器等。②维持性透析患者。采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。【透析器反应】既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：a型反应（过敏反应型）和b型反应。其防治程序分别如下。（1）a型透析器反应：主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑a型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。①紧急处理a.立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。b.予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。c.如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。②明确病因：主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞上海长征医院血透室血症、血管紧张素转换酶抑制剂（acei）应用者，也易出现a型反应。③预防措施。依据可能的诱因，采取相应措施。a透析前充分冲洗透析器和管路。b选用蒸汽或射线消毒透析器和管路。c进行透析器复用。d对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用acei。（2）b型反应。常于透析开始后20～60min出现，发病率为3~5次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。①明确病因。透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑b型透析器反应，则应寻找可能的诱因。b型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。②处理。b型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。③预防。采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分b型透析器反应。透析器反应发生率a型透析器反应较低，5cm，然后用红霉素软膏或百多邦涂于管壁周围皮肤，以防感染，最后用无菌纱布覆盖、固定。另外，帽盖拧下后浸于盛有75%乙醇50ml的无菌容器内备用。（2）7防止脱管将无菌纱布块剪开2/3，紧贴于导管根部，再予胶布交叉贴紧、固定，然后再用一块无菌纱布固定覆盖，胶布固定。加强对患者的宣教工作，使其了解置管的重要性，尽量减少颈部活动范围，以防脱管。一旦发生脱管，立即采用压迫止血法止血，并立即通知医师、护士进行紧急处理。1（3）7防止堵管血透结束后，用生理盐水注入双腔导管内，冲净残余血液，然后用1250u肝素钠（2ml）加生理盐水1.6ml分别注入双腔导管，用夹子夹紧管帽拧紧，再用无菌纱布包扎固定。下次血透前必须抽出上次注入双腔导管内的肝素液，以防肝素量过多，发生出血现象，再用生理盐水回抽管腔，观察有无凝血块二、内瘘穿刺一、护士准备衣帽整齐，洗手，戴口罩，戴手套（5）二、病人准备平卧，露出动静脉内瘘肢体（5）三、操作步骤（30）1血管选择选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。22穿刺点选择6（1）动脉穿刺点应至少离开吻合口2cm（最好5cm）以上，并且要求该段血管有较强的震颤感2（2）静脉穿刺点最好勿与动脉穿刺在同一血管上；2（3）动脉穿刺针应逆血流方向穿刺，静脉穿刺针顺血流方向，目的是减少再循环，穿刺点距上次进针点至少1cm。23进针方法内瘘血管管壁较厚，进针角度应在30°~40°。穿刺前（1）先用食指指腹仔细探明血管走向、深浅及管壁厚度，消毒皮肤，扎上止血带，止血带松紧根据内瘘压力而定；2（2）左手拇指压住内瘘血管，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松驰者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；①检查血管通路：有无红肿，渗血。2②选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。2③根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。2④采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素.2（3）血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针少许。2（4）穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时，一定要压迫穿刺失败部位，避开2血肿，选同一血管时，静脉穿刺点要选近心端再作穿刺。24固定8（1）先用一条胶布固定针柄，皮肤松驰者要用胶布作“y”字固定，以防针头滑脱，2（2）再用另一条胶布将穿刺针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平衡，这样既起固定作用又美观，2（3）用无菌纱布覆盖穿刺点并固定。2（4）透析过程遇血流不足时，先停血泵，用手指触摸是否有针尖斜面贴于血管壁，如有应将斜面转向下或向侧面，更换胶布重新固定，不合作者穿刺时手臂要加以约束。2四、洗手、记录。回答问题。20三、血液透析操作规程一、护士准备衣帽整齐，洗手，戴口罩，戴手套（5）二、病人准备平卧，露出动静脉内瘘肢体（5）三、操作步骤（80）1、物品准备10（1）血液透析器、（2）血液透析管路、（3）穿刺针、（4）无菌治疗巾、（5）生理盐水、（6）碘伏和棉签等消毒物品、（7）止血带、（8）一次性手套、（9）透析液等。护士治疗前核对a、b浓缩透析液浓度、有效期；检查a、b透析液连接。2、开机自检5（1）检查透析机电源线连接是否正常。（2）打开机器电源总开关。（3）按照要求进行机器自检。3、血液透析器和管路的安装103（1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好2。（2）查看有效日期、型号。2（3）按照无菌原则进行操作。3（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。34、密闭式预冲10（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。2（2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。2（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。2（4）推荐预冲生理盐水