口腔组织病理学 第一章 牙体组织

口腔组织病理学

绪论

一、 内容包括：第一篇——口腔组织胚胎学第二篇——口腔病理学口腔组织胚胎学：

是研究口腔颌面部组织和器官的发生、发育过程及其机制，以及其形态结构与相关功能的学科。它主要研究牙体、牙周组织、口腔粘膜、涎腺和颞下颌关节的正常组织结构及口腔颌面部、牙体、牙周组织的发生、发育及其规律。口腔病理学：

主要研究牙体、牙周组织、口腔粘膜、涎腺、口腔颌面部疾病的病因及疾病发生、发展规律，病变特点、功能、代谢改变，阐明其本质。从而为认识和掌握口腔疾病发生、发展规律，为防治疾病，提供必要的理论基础。二、 地位及作用

口腔病理学是口腔医学中重要的基础学科，是口腔专业临床与基础医学之间的桥梁课，它在口腔医学教育中占有重要位置。又是临床上正确诊断、治疗的基础。

第一篇口腔组织胚胎学第一章 牙体组织牙体组织:构成牙的所有组织的总称。组成：釉质—特化上皮牙本质三种钙化的硬组织牙骨质牙髓——软组织

牙本质构成牙的主体

釉质覆盖在其解剖牙冠的表面

牙骨质覆盖在其根部表面

牙齿中央有一空腔，称为髓腔，充满牙髓结缔组织

釉质牙本质界——釉质和牙本质相交的面

釉质牙骨质界——釉质和牙骨质相交的面

牙本质牙骨质界——牙本质和牙骨质相交的面第一节 釉质enamel一、概念：

1、为覆盖于牙冠的高度矿化的硬组织，呈乳白色或淡黄色。2、特殊性：它是全身唯一无细胞性、由上皮细胞分泌继而矿化的组织，而且其基质由单一的蛋白质构成而不含胶原。二、理化特性1、其颜色与其矿（钙）化程度有关：矿化高→透明→牙本质黄→淡黄色矿化低→不透明→乳白色乳牙矿化↓→乳白色2、厚度：尖部最厚→牙颈部逐渐变薄3、是人 体中最硬的组织，其硬度约为洛氏硬度值340KHN4、 无机物重量占96～97%，少量有机物和水，有机物﹤1%1)无机物——含钙（Ca2+）、磷（P3-）离子的磷灰石晶体和少量的其他磷酸盐晶体等组成。

2)有机物——蛋白质和脂类釉质细胞外基质蛋白釉原蛋白非釉原蛋白蛋白酶蛋白质作用：引导牙釉质晶体的生长，也可能具有粘结晶体和釉柱的作用。(1)釉原蛋白的基因定位于性染色体上、有9种异质性的釉原蛋白作用：牙釉质晶体的成核及晶体的生长方向和速度调控上发挥重要作用。(2)非釉原蛋白——硫酸化的酸性糖蛋白釉蛋白成釉蛋白釉丛蛋白作用：促进晶体成核和影响晶体生长形态的作用。釉丛蛋白：潜在的形成分子间和分子内连接的能力，可结合于釉质牙本质界处的基质胶原表面，并促进早期的羟磷灰石晶体的成核。(3)釉基质蛋白酶釉质溶解蛋白：基质金属蛋白酶20：定位于11号常染色体丝氨酸蛋白酶作用：①前者主要在成釉细胞的分泌期降解牙釉质蛋白。②丝氨酸蛋白酶主要在釉质成熟期分解晶体之间的釉原蛋白等基质蛋白，有利于成釉细胞对它们的再吸收。为晶体的进一步生长提供空间。三、组织学结构（一）釉柱（enamelrod）一釉质的基本结构是细长的柱状结构，起自釉牙本质界，呈放射状贯穿釉质全层，达到牙齿的表面。

⑴ 在窝沟处向底部集中⑵ 牙颈部呈水平排列（3）釉柱Ф4—6μMM：

纵剖面—可见有规律间隔的横纹、间距4μM（釉质在发育期间基质节律性的沉积成）

横剖面—呈鱼鳞状EM：釉质为扁六棱柱形晶体、长160—1000nm，宽40—90nm，厚20—30nm横断面—呈球拍样纵断面—呈间断收缩釉柱鞘：在头部的表面有一弧形清晰的周界为～。在“体部”与邻近“尾部”相交处，晶体方向骤变，该处排列疏松。（二）釉质牙本质界以及与釉质最初形成时相关的结构1、釉质牙本质界（釉牙本质界）釉质和牙本质相交不是一条直线，而是由许多小弧形线相连而成小凹突向牙本质，凹面正与成釉细胞的托姆斯突的形态相吻合牙体组织：釉质/组织结构釉质牙本质界(enamel-dentinaljunction)形态：平面、立体意义：釉质牙本质界

釉质牙本质界2、釉梭

是位于釉牙本质交界处的纺锤状结构，呈黑色。因为，成牙本质细胞胞浆突起的末端膨大并穿过釉牙本质界包埋在釉质中。3、釉丛：起自釉牙本质界向牙表面方向散开，呈草丛状。高度约为釉质厚度的1/4——1/3。

原因：是一部分矿化较差而相对蛋白含量较高的釉柱，这些釉柱不同的平面及不同的方向重叠投射，形成丛状的影像。4、釉板

enamellamella是一薄层板状结构，与牙的长轴平行，起自釉质表面，停在釉质内，或釉牙本质界或牙本质内磨片中：呈裂隙状结构原因：可能属于局部牙釉质成熟过程的缺陷，使水分和釉质基质残留在这些区域。因含较多的有机物，成为龋致病菌侵入途径。。牙齿纵磨片（三）与釉质周期性生长相关的结构

1、横纹是釉柱上与釉柱长轴相垂直的细线。间距2-6μM（平均4μM），是成釉细胞每天的周期性形成釉质有关。2、 釉质生长线（芮氏线）低倍：深褐色纵切：围绕牙尖呈环行排列牙颈处渐呈斜行线横断：同心环状排列——是釉质发育中间歇线新生线：

在乳牙和第一恒磨牙磨片上，可见一条明显的间歇线。釉质生长线

（四）与釉柱排列方向相关的结构1、绞釉：釉柱近表面1/3较直，而内2/3弯曲—称绞釉2、施雷格线（schregerLine）

用落射光观察牙纵向磨片时，可见宽度不等的明暗相间带，称～。

无釉柱釉质在近釉牙本质界最先形成的釉质和多数乳牙及恒牙表层约30μM厚的釉质看不到釉柱结构，呈无结构状。四、釉质表面结构1、 釉小皮：是指覆盖在新萌出牙表面的一层有机薄膜。

2、釉面横纹：是指釉质表面呈平行排列并与牙长轴垂直的浅凹线纹。这是牙呈节律性发育的现象，也是釉质的生长线横过表面部分。SE：托姆斯突凹：TomesprocessespitsTPP

釉质表面可见一些不规则，大小相近的圆形小凹与成釉细胞托姆突的形态相对应，称～。灶性孔：Ф10—15μM微孔：Ф0.1μM釉帽：不规则的帽状突起，Ф15μM五、釉质结构临床意义1、 釉质无血管，无细胞，但也进行新陈代谢2、 釉质中晶体之间有微细的缝隙；釉丛、釉梭和釉牙本质界→有机物分布较多，→形成了釉质营养的通道，包括钙、磷离子在内的营养物质可由牙髓和牙本质经这些通道输送。3、 用氟化物来预防釉质龋的发生,氟离子进入磷灰石晶体中，与其HCO3-、OH-发生置换→釉质晶体结构变得更稳定.4、 咬合面的釉质，有小的点隙和狭长的裂隙呈V型，残渣易滞留→龋的始发部位.5、 釉柱的排列方向在临床上具有一定意义.6、 釉质表面酸蚀是临床进行树脂修复、点隙裂沟封闭或矫正时带环粘固前的重要步骤。第二节 牙本质dentin一、概念：1、牙本质：是成牙本质细胞及其突起的分泌产物，是构成牙主体的硬组织，色淡黄，其冠部表面覆有牙釉质,而根部覆盖牙骨质。牙本质围成的腔隙内充满牙髓组织。2、功能：保护其内部的牙髓和支持其表面的釉质。牙髓—牙本质复合体：

牙本质和牙髓由于其胚胎发生和功能上相互关系密切，二者常合称为～。二、 理化特性

1、硬度比釉质低，比骨组织稍高，52—250KHN，平均68KHN2、有弹性→为釉质提供了缓冲环境3、 多孔性→具有良好的渗透能力，组织液和牙局部微环境中的许多液体介质和离子可经过牙本质。4、 构成：无机物70%、有机物20%、水10%，无机物：磷灰石晶体有机物胶原蛋白18%非胶原蛋白：牙本质磷蛋白-50%含r-羧基谷氨酸蛋白、酸性糖蛋白、生长因子、脂类、蛋白多糖三、 组织学结构（一）牙本质小管1、为贯通于牙本质全层的管状空间，充满了组织液和一定量的成牙本质细胞突起。2、起自牙髓、止釉牙本质界3、根部及尖部较直，颈部呈∽弯曲4、Ф3—4μM（近牙髓），1μM（表面处）

4：1（每单位面积内小管数目之比）5、小管沿途分出许多侧支，并与邻近小管的侧支互相吻合（二）成牙本质细胞突起

是成牙本质细胞的原浆突，胞体位于髓腔近牙本质侧，胞浆突起伸入牙本质小管内→形成分支→与邻近突起相联

形成釉梭：

M：内容物少主要微管、微丝，偶见线粒体、小泡，无核糖体和内质网·成牙本质细胞突周间隙：成牙本质细胞突起和牙本质小管之间小空隙，内含组织液和少量有机物、物质交换场所·限制板：牙本质小管内壁衬一层薄的有机膜。含有较高的糖胺聚糖（三）细胞间质1、牙本质的细胞间质为矿化的间质，有细小的I型胶原纤维2、 多数与牙表面平行3、 羟磷灰石晶体呈针状、板状、长20—100nm、宽2—3.5nm

※由于矿化程度不同，又分不同区域1)管周牙本质：构成牙本质小管壁的环状透明带，叫～.比其它部分矿化程度高而形成。2)管间牙本质：管周牙本质之间的牙本质，称～.比管周牙本质矿化低,胶原多。诺伊曼鞘：管周牙本质和管间牙本质之间的较清楚的交界面，称～.3)球间牙本质：牙本质钙化不良时，钙质小球之间遗留些末被钙化的间质，此未钙化的区域称为～.4)生长线：与牙本质小管垂直的间歇线纹，距离4—8μM①欧文线：牙本质发育期间受到障碍，形成加重的生长线，称～②新生线：出生前和出生后之间有明显的生长线，称～.主要是乳牙和第一磨牙可见5)托姆斯颗粒层：根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区，称～.因为：⑴成牙本质细胞突起末端的膨大，或为末端扭曲所至⑵矿化不全所致6)前期牙本质：刚形成的牙本质，尚未钙化的部位，位于牙髓表面.牙本质的增龄：牙本质形成时期不同分：原发性牙本质继发性牙本质1)原发性牙本质：指牙发育过程中所形成的牙本质胶原纤维的排列与小管平行—冠部者——称罩牙本质

—根部者——称透明层髓周牙本质：在罩牙本质和透明层内侧的牙本质～.2)继发性牙本质：指牙发育至根尖孔形成后，在一生中继续不断形成的牙本质，称～.牙齿发育至根尖孔形成时，则牙齿发育即告完成。四、 牙本质的反应性改变(一) 修复性牙本质（反应性牙本质）当牙本质因磨损、酸蚀、龋病而暴露时，则成牙本质细胞受到程度不等的损伤，并部分发生变性、部分细胞可继续形成牙本质，这种新形成的牙本质，称为～.特点：牙本质小管数目少，明显弯曲修复性牙本质骨样牙本质：修复性牙本质形成很快时，成牙本质细胞被包埋间质中、变性遗留一空隙，很象骨组织，称～.（二）透明牙本质（硬化性牙本质）牙本质常受到外界刺激后，可使牙本质小管内的造牙本质细胞突起发生变性，变性后有钙盐沉着而矿化封闭小管。由于其小管和周围间质的折光率没有差别，呈透明状，故称～.（三）死区是牙因磨损、酸蚀或龋等刺激，使小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、分解、小管内充满空气，光镜下呈黑色，称～.人工与病变区别：是否有修复性牙本质五、 牙本质的神经分布与感觉神经从牙髓内→末梢前期牙本质牙本质小管间质感觉传递：1、神经传导学说：外界刺激→神经末梢→中枢2、转导学说：成牙本质细胞突起→胞体→中枢3、流体动力学说：牙本质小管内有液体→神经末梢→中枢六、牙本质液、牙本质渗透性和敏感性1、牙本质有小管使其有渗透性：牙髓液体→釉牙本质界2、牙本质是一种敏感组织：牙根第三节牙髓pulp一、 概念：是位于髓腔内的疏松结缔组织，称～。内含血管、淋巴管、神经二、 组织学结构细胞：成牙本质细胞、成纤维细胞、未分化的间叶细胞细胞间质：纤维基质牙髓分四层

从外→内1、 最外层：成牙本质细胞层2、 无细胞层（Weil层）3、 多细胞层4、 髓核：含血管和神经（一）细胞

1、 成牙本质细胞：细胞呈柱状，核卵圆形，位于细胞的基底部，细胞顶端有一细长的突起伸入牙本质小管内功能：形成牙本质（包括牙本质中的纤维、基质和牙本质的生物矿化）2、 成纤维细胞（牙髓细胞）M：细胞呈星形，有胞浆突起互相连接，核染色深，胞浆淡染，均匀。EM：丰富的粗面内质网和线粒体、高尔基复合体功能：合成胶原功能降解细胞外基质创伤修复起重要作用3、组织细胞和未分化间充质细胞

组织细胞：形态不规则，有短而钝的突起、胞体小而圆、染色深

未分化间充质细胞：比成纤维细胞小、形态相似，胞浆突起而不明显4、树枝状细胞：新证实牙髓中的细胞M：主要分布在牙髓中央区的血管周围和牙髓的外周区细胞有3个以上的突起，达50μM，表达HLA-DR抗原。功能：抗原呈递细胞，于淋巴细胞一起，构成牙髓免疫防御系统。5、淋巴细胞T淋巴细胞，CD4和CD8阳性细胞（二）纤维主要胶原纤维和嗜银纤维，而弹性纤维存在较大血管壁上胶原纤维：Ⅰ型和Ⅲ型纤维以55：45比例组成（三）基质蛋白多糖复合物：糖胺多糖（粘多糖）糖蛋白早期：硫酸软骨素A、软骨素B、透明质酸（四）血管牙髓动脉、毛细血管、静脉A：从根尖孔入牙髓孔径50—100μM1—3层SMC20—30μM，1—2层10—15μM

cap：在成牙本质细胞下方形成丛8—10μM

V：cap：又组成V，100—150μM管径不规则，比动脉壁薄（五）淋巴管起源于牙髓表面→小淋巴管→经髓核、穿过根尖孔与牙髓、牙周膜的淋巴管丛吻合前牙淋巴回流→颏下淋巴结后牙淋巴回流→颌下淋巴结和颈深淋巴结（六）神经来自牙槽神经分支→通过根尖孔入牙髓多数是有髓神经—痛觉少数无髓神经—调节血管收缩和舒张

三、 临床意义1、增龄性变化年龄增长→细胞数减少髓腔变小

根尖孔变窄纤维成分多牙髓活力↓2、有防御功能：可形成修复性牙本质

3、形成牙本质，保护和维持牙体营养

4、有感觉功能：常有痛觉、缺乏区分冷、热、化学感觉，缺乏定位能力第四节牙骨质cementum一、概述：是覆盖于牙根表面的一层硬结缔组织、淡黄二、理化特性

1、 与骨组织的组成相类似，其硬度较骨和牙本质低2、 无机物﹤45%～50%，有机物和水50～55%3、 以钙、磷离子为主，以磷灰石形式存在4、有机物

胶原蛋白：Ⅰ型胶原为主，少许Ⅲ胶原和Ⅻ胶原功能：参与牙骨质的矿化

非胶原蛋白：蛋白多糖、骨桥蛋白、骨涎蛋白、纤维粘连蛋白、腱蛋白、牙骨质粘附蛋白和上皮根鞘因子。三、牙骨质的分类1、按形成的时序

原发性牙骨质：牙建立咬合功能前形成的牙骨质

继发性牙骨质：牙建立咬合功能后形成的牙骨质2、按牙骨质间质中细胞的有无：无细胞牙骨质：由牙骨质层板构成无细胞位于牙颈部到近根尖1/3细胞牙骨质：位于上述表面细胞性牙骨质牙骨质/组织结构3、按牙骨质中细胞分布和纤维来源（1）无细胞无纤维牙骨质：（2）无细胞外源性纤维牙骨质：（3）有细胞固有纤维牙骨质：（4）无细胞固有纤维牙骨质：（5）有细胞混合性分层牙骨质：中间牙骨质：

位于牙骨质和托姆斯颗粒层之间。是一层无结构的、不含胶原及细胞的薄层牙骨质。功能：封闭敏感的根部牙本质。四、组织学结构

细胞矿化的细胞间质

（一）无细胞牙骨质和细胞牙骨质无细胞牙骨质