阻塞性睡眠呼吸低通气综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与心血管疾病

深圳市宝安区中医院（集团）

梁建华一.定义

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）是一种由各种原因导致,在睡眠状态下反复发生呼吸暂停和（或）低通气的睡眠紊乱性疾病病理生理改变夜间反复间歇性缺氧、CO2潴留睡眠片段化、睡眠剥夺睡眠过程中由于上气道完全或部分阻塞或呼吸中枢降低导至呼吸暂停二.流行病学国外流行病学调查显示,OSAHS的患病率为5%～15%据Ancoli统计,在1865位65岁以上的美国居民中,伴有OSAHS的男性占28%,女性占19.5%,平均24%Wisconsin睡眠多中心研究结果，OSAHS发病率男性为4%,女性为2%一般人群中的发生率YoungT,etal.PredictorsofSleep-DisorderedBreathinginCommunity-DwellingAdults.ArchInternMed2002;162:893-900.

流行病学

临床表现为睡眠时上气道部分或完全闭塞,引起呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、频繁发生低氧血症、高碳酸血症、反复微觉醒和睡眠结构异常三.临床表现

临床症状010203040506070％打鼾呼吸暂停白天嗜睡疲劳失眠其他肢体活动行为异常恶梦夜间憋气癫痫性欲减退易患OSAHS高危人群CHF冠心病难治性高血压中风或TIA病史鼻／喉有病变者超重和打鼾者围绝经期妇女特定疾病人群的发病率脑卒中69%甲状腺功能减退症52%肢端肥大症43%高血压33％食管反流病30%COPD10%

特殊疾病人群OSAHS发病率四.OSAHS与心血管疾病近年来，随着对睡眠呼吸暂停综合征的深入研究，结果表明OSAHS是心脑血管疾病的独立危险因素，也是心脏血管疾病患者夜间猝死的首位因素圣地亚哥一项随访11年的研究提示，老年居民中OSAHS患者心血管疾病病死率高于无OSAHS者OSAHS与心血管疾病SleepHeartHealthStudy（SHHS研究）6424名患者OSAHS患CHF的可能性增加2.38倍OSAHS是CAD的独立危险因素，AHI（睡眠呼吸暂停低通气指数）>11患有冠心病的OR值为1.27OSAHS是高血压的独立危险因素,AHI>30患有高血压的校正的OR值1.37AHI>11同AHI<1.5的OSAHS相比,心血管疾病的患病率增加42%OSAHS与心血管疾病PrimarySecondaryOSAHSSecondaryPrimary高血压病冠心病心律失常心衰肺动脉高压OSAHS与心血管疾病1.难治性高血压,特别是血压昼夜节律是非杓型甚至反杓型者2.夜间反复发生心绞痛、心肌梗死及难以缓解的严重心肌缺血3.睡眠过程中发生的心律失常,特别是缓慢性心律失常及快-慢交替性心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞，严重窦性心动过缓，缓慢性房颤4.难以控制的心衰，特别同时表现出陈施式呼吸5.胰岛素抵抗，难以控制的糖尿病

以下情况应当考虑患者是否同时患有OSAHS,或者目前的状态是否由于OSAHS引起

致心血管疾病机制炎症反应内分泌及代谢异常血液高粘血栓形成OSAHS自主神经功能紊乱交感神经兴奋胸内压改变内皮功能损害氧化应激五.诊断应用心率变异性进行OSAHS定性初筛应用心电图推导的呼吸曲线进行OSAHS定量初筛

（一）应用Holter初筛OSAHS（二）多导睡眠呼吸监测

OSAHS诊断以多导睡眠仪诊断为金标准病人有时会因为睡眠环境改变，睡眠质量降低而影响诊断的效果可携带式诊断工具。遥测睡眠监护仪遥测睡眠监护系统界面遥测睡眠监护仪RD遥测睡眠监护系统工作原理该系统主要由遥测监护盒、无线中继系统、中央工作站三部分组成。遥测监护盒采集监测数据：心电、血氧饱和度、脉率、呼吸气流、呼吸运动、体位、鼾声等参数，通过无线中继系统发送到中央工作站主机，通过专用的睡眠分析软件对遥测盒上传回来的数据进行时时回放并编辑、分析AHI值；提供在呼吸暂停综合症SA事件发生时心电、血氧饱和度、脉搏、鼻式呼吸、阻抗式呼吸、呼吸运动、睡眠体位的变化情况及相互关联情况。同类产品对比RD遥测睡眠监护仪多导睡眠仪PSG睡眠筛查仪监测参数心电、血氧饱和度、脉率、呼吸气流、呼吸运动、体位、鼾声心电、血氧饱和度、脉率、呼吸气流、呼吸运动、体位、鼾声脑电、眼电、肌电、腿动心电、血氧饱和度、脉率、呼吸气流、呼吸运动、体位、鼾声适用场所普通病房专用睡眠室普通病房适用时间晚上，病人正常入睡后进行监测晚上，病人入睡后进行监测晚上，病人正常入睡后进行监测功能特点白天用于监护病人生命体征，晚上用于睡眠监测筛查，真正实现了一机两用诊断金标准，一般一个医院只会配一台多导睡眠仪无法在科室大范围进行筛查专用于睡眠筛查，功能单一诊断标准1997年9月世界第五次OSAHS会议上的标准：AHI≥5，即可诊断为OSAHS轻度OSAHS：5<AHI<20,最低SaO2≥86%中度OSAHS：21<AHI<50,最低SaO2≥80%—85%重度OSAHS：AHI>51,最低SaO2≤79%

AHI=[（呼吸暂停次数+低通气次数）/总睡眠时间（小时）]呼吸暂停：是指在睡眠过程中,口鼻气流停止超过10秒钟低通气：睡眠时呼吸气流量比正常时下降50%以上，同时伴有＞4%的血氧饱和度下降阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea，OSA)：在7小时睡眠过程中，口鼻气流停止超过30次，每次超过10秒钟诊断标准主要指标轻度中度重度AHI(次/h)5～1415～30＞30夜间最低SaO2(%)85～8980～84＜80睡眠呼吸暂停的病情分度打鼾程度的评价轻度打鼾：较正常人呼吸声粗重中等度打鼾：鼾声响度程度大于普通人说话声音重度打鼾：鼾声响亮度以致同一房间的人无法入睡诊断标准以下情况有无打盹、嗜睡从不很少有时经常坐着阅读时0123看电视时0

123在公共场所不动时（如在剧场或开会）0

123长时间（超过1h)坐车中间不休息时0

123坐着与人谈话时0

123饭后休息时（未饮酒时）0

123开车等红绿灯时0

123下午静卧休息时0

123Epworth嗜睡量表（分）常用术语AHI即睡眠呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex)，又称RDI，等于AI+HI夜间最低血氧饱和度夜间平均血氧饱和度RIT即睡眠呼吸暂停低通气时间指数(respiratoriaimpairtime)LSpO2MeanSpO2最长暂停时间最长的一次呼吸暂停持续时间即血氧饱和度<90%时间占监测总时间百分比即血减饱和度指数,指每小时血氧饱和度下降≥4%的次数TS90%ODI4分型阻塞型（OSA）：口腔和鼻腔无气流,但胸腹式呼吸仍存在中枢型（CSA）：口腔和鼻腔无气流，同时胸腹式呼吸也不存在混合型（MSA）：指一次呼吸暂停中，开始时出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停

阻塞性与中枢性睡眠呼吸暂停（centralsleepapnea）可独立发生，也可能并发。二者的区别在于，阻塞性睡眠呼吸暂停患者有胸腹运动，而中枢性睡眠呼吸暂停患者没有胸腹运动。中枢性睡眠呼吸暂停在心力衰竭患者中发生率较高

多导睡眠呼吸监测多导睡眠呼吸监测指标脑电图EEG眼动图EOG肌电图EMG心电图EKG呼吸运动Movement氧饱和度SaO2呼吸气流Airflow鼾声Snoring多导睡眠分析图(PSG)熟睡期核心睡眠浅睡眠快速眼动睡眠睡眠分期图正常气道阻塞气道阻塞性呼吸暂停腹式呼吸胸式呼吸气道气流多导联呼吸监测阻塞性呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）六.OSAHS的治疗目前还没有任何一种治疗方法具有特效并被所有患者所接受尽管如此，OSAHS仍应视为一种可治之病

疾病严重程度患者情况上气道解剖结构基础个体化治疗根据（一）常规处理1.减轻体重肥胖是引起OSAHS最重要的独立危险因素,减肥是关键（适合于各种程度的患者）2.禁烟酒3.讲究睡眠卫生侧卧位4.避免使用镇静安眠药，对各种类型的呼吸暂停都会有不同程度的改善(二)药物治疗1.目前没有能广泛应用且有效的药物2.可应用治疗OSAHS高危因素疾病如甲减、肢端肥大症的药物增加上气道开放减低上气道阻力的药物（三）氧疗原有慢性肺部疾病的OSAHS患者，如果睡眠时动脉氧饱和度明显下降，可给予氧疗对COPD合并低氧血症的患者可应用夜间氧疗或长期氧疗OSAHS患者接受CPAP，使用压力较大血氧饱和度升高仍不理想时，可加用氧疗（四）口腔矫正器口咽部骨骼肌异常可用器械校正适合轻度OSAHS及单纯性鼾症者52%的患者可减轻症状副作用：暂时性下颌关节痛（五）手术治疗扩大咽部气道或针对阻塞的通路手术是某些患者治疗呼吸暂停的有效方法气道造口术悬壅垂腭咽成形术(UPPP,最常用)激光辅助的悬壅垂成形术(LAUP)术后需密切严密随访，一旦失败应恢复CPAP治疗对鼻中隔异常、扁桃体增大者可行手术治疗(六)持续气道正压通气（CPAP）持续气道正压通气（CPAP）是OSAHS患者首选和最有效的治疗方法适用于多数呼吸暂停患者，对各种类型的呼吸暂停效果较为理想，可以消除睡眠期间的呼吸暂停,并可通过降低觉醒次数防止睡眠分裂而改善睡眠质量推荐用于：AHI≥20以上、严重打鼾、合并夜间哮喘者依从性是主要问题

CPAP治疗原理提供一个生理性压力支撑上气道,保证睡眠时上气道开放通过正压通气使上气道内压超过咽部或下咽部的跨壁压，使上气道扩张，保证睡眠时上气道开放，消除阻塞性呼吸暂停，改善低氧血症，提高血氧饱和度，恢复自主神经张力平衡，预防和减少心血管并发症、心律失常对呼吸暂停和低通气的影响BradleyTDetal.,NEnglJMed2005P<0.001对照组CPAP组治疗时间(月)呼吸暂停和低通气频率(每小时)504030201000 3 24CPAP治疗能有效减少80%～90%OSAHS患者心律失常的发生（AmJCardiol，2000，86：688-692.；Chest，2000，118：591-595.；PacingClinElectrophysiol，2003，26：669-677.）（七）起搏治疗起搏治疗可降低AHI提高血氧饱和度缩短呼吸暂停和低通气时间减少Cheyne-Strokes呼吸发作次数减少二尖瓣返流增加心排血量（八）治疗展望OSA