急性期脑梗塞的介入治疗

急性期脑梗塞的介入治疗急性期脑梗塞是由供应脑的动脉管腔急性闭塞,使脑组织血供障碍引起，又称缺血性中风，占急性脑血管病的50%-60%，患者以60-70岁多见，发病率高，约250/10万。其典型症状为病变对侧半身无力、感觉减退或丧失，患侧视觉障碍，主侧半球病变还会出现失语。如果椎基底动脉闭塞表现为四肢瘫痪、共济失调、颅神经麻痹、眩晕、呕吐等。后循环动脉支架治愈急性期脑梗塞78岁的芦大爷十年来一直头晕头昏，脑子总犯迷糊、发沉，今年3月的一天，他突然感到头晕突然加重，伴恶心呕吐，旋转感，站立不稳，行走不能，三小时后患者赶到医院门诊以“脑梗塞”收入院。行脑核磁共振发现，患者双侧小脑、双侧枕叶多发梗塞。中国武警脑科医院蔚永运副主任医师表示，患者既往脑梗死病史10余年，心肌梗塞病史6年，糖尿病病史2年，吸烟饮酒等不良嗜好20余年。体检发现，芦大爷神志清楚，言语流利，遵嘱活动，四肢肌力IV级，双侧指鼻试验阳性，右侧跟膝胫试验阳性，双巴氏征阴性。入院后急行全脑血管造影术提示：基底动脉重度狭窄，约狭窄80%。根据患者头晕病史及造影的影像学资料，考虑是基底动脉狭窄导致的后循环缺血引发了梗塞和头晕。在基底动脉支架植入治疗后患者头晕立即解除，头脑清楚，四肢活动自如，半年后复查造影，支架无狭窄，症状消失，无复发。颈内动脉支架植入让他又能流利讲话56岁的张大爷最近右侧肢体活动不利，半年来一直说不清楚话，语言含混不清。家人陪同他来到中国武警脑科医院门诊，诊断为脑梗塞。既往高血压病史4年，脑梗塞病史半年。吸烟饮酒等不良嗜好20余年。经查体发现张大爷神志清楚，言语含混，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级。双巴氏征阴性。头颅MRI提示：双侧基底节区脑梗塞。入院第五日行全脑血管造影术提示：右侧颈内动脉起始部溃疡性斑块形成伴重度狭窄，海绵窦段中度狭窄，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，海绵窦斑块形成，左侧椎动脉纤细，基底动脉斑块形成。蔚永运副主任医师分析，此例患者脑血管多发狭窄，患者此次发病的症状与左侧颈内动脉重度狭窄相关，故行左侧颈内动脉起始部支架植入术。术后病情好转，恢复良好，于一个月后行右侧颈内动脉支架置入术，患者术后恢复良好，此患者为双侧颈内动脉重度狭窄，分次行双侧颈内动脉支架植入术，支架成功植入，无并发症出现，术后四肢活动正常，言语流利，随访半年病情一直稳定，未再出现脑梗塞复发。支架植入也有明确标准“介入溶栓治疗应在发病后6小时内进行，治疗效果较为肯定，并发症较少，6小时以后溶栓也有成功的报道，但相对而言并发症高，效果欠佳。”蔚永运副主任医师说，介入治疗在造影后，送入微导管，使其尽可能靠近闭塞脑动脉段进行溶栓。溶栓剂常用尿激酶,最大剂量20万单位-40万单位，分次注入，可通过输液泵输入，也可用注射器手推输入，或选用r-TPA10-20mg稀释后分次注入病变动脉。蔚永运副主任医师介绍，当颅外脑动脉狭窄≥70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状时，可考虑行血管内支架介入治疗；当颅外脑动脉狭窄≥50%，但有明显与之相关的临床症状者，即症状性颈动脉狭窄者，用药治疗仍不能控制症状发作时，可考虑支架植入治疗，应在有条件的医院行血管内介入治疗术；当颅内脑血管如果出现严重狭窄≥70%，应用药物治疗仍不能控制症状发作时，应考虑技术娴熟介入医生行支架植入治疗。据了解，血管内支架治疗是目前公认的治疗动脉狭窄引起的缺血性脑血管病的最有效的治疗方法，一般认为动脉血管狭窄≥70％，不论有无症状，都需要行血管内支架治疗以消除狭窄，预防中风的发作；血管狭窄≥50％，如果有该血管病变引起的症状，且药物治疗不能控制其发作，应行血管内支架治疗，如果无症状，可以严密观察；血管狭窄≥50％，有溃疡性斑块，即不稳定斑块，不论有无症状，均应及时行血管内支架治疗。如果颅内动脉狭窄≥70％，药物治疗后仍反复出现短暂性脑缺血发作，需要支架植入治疗，在分析判断病变血管周围的情况后，评估支架植入的风险，预测支架植入的安全性，可在技术娴熟的介入医师的精准操作下成功完成。介入性动脉内溶栓治疗的并发症主要包括出血、再灌注损伤、血栓脱落、再栓塞等。出血是溶栓治疗最严重的并发症，随着治疗时间的延长而增加。CT和MRI检查可及时发现出血。术后应注意对原发的脑缺血引起的病变治疗，长期服用促进血循环药物。急性脑中风发作时应尽快送至医院急症诊治。明确诊断选择正确治疗手段急性脑梗患者发病急，需要在最短时间判断患者的病情就需要影像学检查来明确诊断。蔚永运副主任医师介绍，诊断急性脑梗往往依靠患者的临床表现，涉及的影像学检查主要包括CT、核磁共振和脑血管造影。在急性发病期4~6小时内,CT检查一般没有阳性发现，这时可排除脑出血。核磁共振可在发病2-3小时内发现新的梗死灶，脑血管造影可全面了解脑动脉血栓形成的部位、范围、侧枝循环建立与否及程度、闭塞为完全性或不完全性等，但只在准备进行局部动脉内溶栓治疗时使用。“急性脑梗塞的溶栓治疗包括静脉溶栓与介入动脉内局部溶栓治疗。介入性动脉内溶栓治疗更具有靶血管的针对性，效果相对较好，但要掌握好适应证。”蔚永运副主任医师表示。适应证：（1）颈内动脉主干及其分支闭塞、椎基底动脉主干及其分支闭塞、视网膜中央动脉闭塞，临床产生明显功能障碍者，力争在发病6小时内动脉溶栓治疗；（2）动脉内膜切除术后血栓形成或存在手术难以切除的浮动血栓；（3）插管技术中意外造成的血栓块栓塞有明显神经功能障碍者。禁忌证：（1）临床有明显神经功能障碍，病人有明显脑水肿、脑肿胀、颅内压增高、脑疝形成或濒死期病人，或发病时间太长；（2）出血性脑梗塞为绝对禁忌证。（3）脑血栓后遗症，病变不局限于血管内，已波及血管供血脑组织