血栓栓塞性疾病基础课件

血栓栓塞性疾病基础

徐瑛

2010-7-161、血液的成分和功用血液（Blood），是一种流体组织，在心脏活动的驱动下，循环流动于心血管系统。它是内环境中最活跃的部分血液的基本功能：物质运输：O2，CO2，激素等防御和保护：白细胞；生理性止血缓冲：多种缓冲物质成人总血量约5L，其中血浆2.7-3L1、血液的成分和功用

血浆（55%）红细胞血细胞白细胞血小板（45%）血浆的组成1.水：

91-92%

2.溶质：

9%⑴电解质：主要包括：Na+、Cl-和各种离子

特点：分子量小，重量轻，颗粒数极多,

属于晶体⑵血浆蛋白：主要包括：白蛋白＞球蛋白＞纤维蛋白原

特点：分子量大，重量重，颗粒数极少,

属于胶体白/球=1.5~2.5⑶小分子有机化合物：很少血细胞的功能红细胞：含有血红蛋白并运送氧白细胞：免疫系统的组成部分血小板：止血均在骨髓中通过造血过程产生血清⑴定义：全血或血浆凝固后，静置数小时，血凝块紧缩后析出的液体即为血清。⑵特点：清澈淡黄色，不凝血清与血浆的区别？血清中没有纤维蛋白原有少量凝血因子及血小板释放的物质2、动脉和静脉的区别----动脉（A）将血液由心脏带至其他组织和器官微动脉是由动脉不断分枝连通到cap.的细小血管A血含氧丰富，除外肺A动脉系统压力较高主A和大A弹性大，将脉冲式心脏血流转化为连续血流小A和微A为壁厚的肌性管道，维持血压，调节血流在不同组织和器官的分布2、动脉和静脉的区别----静脉（V）将血液由cap.带回心脏微V从cap.收集血液到V的细小血管静脉血含氧较少，除外肺静脉静脉内压力较低，静脉周围肌肉收缩使血液流动静脉内瓣膜防止血液回流3、动脉血栓的形成过程动脉粥样硬化斑块的自发性破裂或机械性破裂;内皮下组织蛋白即胶原、血管假性血友病因子和组织因子的暴露。血栓形成；血小板黏附、血小板激活和血小板聚集，凝血的激活、凝血酶生成和纤维蛋白形成。动脉血栓形成:组成“头部的”血栓主要由血小板组成，“尾部”主要由红细胞和纤维蛋白组成。静脉血栓的形成过程瘀血；大多数静脉血栓是在血流缓慢和血流紊乱的区域形成。血栓形成；凝血激活，凝血酶生成、纤维蛋白形成血栓增大；近端沿静脉延伸栓塞

4、动脉血栓和静脉血栓的区别动脉血栓形成静脉血栓形成位置动脉静脉组成主要为PLT和纤维蛋白主要为RBC和纤维蛋白原因斑块破裂、PLT激活和高凝状态淤血、高凝状态和血管损伤危险因素血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟手术、创伤、长时间制动、癌症、妊娠临床表现ACS、卒中、周围动脉疾病深静脉血栓形成、浅静脉血栓形成、PE治疗抗血小板、抗凝药物抗凝药物5、凝血的概念&凝血级联的主要步骤实质：

血液凝固：（bloodcoagulation）血液由流动的液体状态不能流动的凝胶状态纤维蛋白原纤维蛋白

**

凝血级联的主要步骤凝血酶原酶复合物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白按国际命名法编号的凝血因子

因子Ⅰ

纤维蛋白原（fibrinogen）

因子Ⅱ凝血酶原(prothrombin)

因子Ⅲ组织凝血激素(tissuethromboplastin)

因子ⅣCa2+

因子Ⅴ前加速素(proaccelerin)

因子Ⅶ前转变素(proconvertin)

因子Ⅷ抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)

因子Ⅸ血浆凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)

因子ⅩStuart-Prower因子因子Ⅺ血浆凝血激酶前质(plasmathromboplastinantecedent,PTA)

因子Ⅻ接触因子(contactfactor)

因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizingfactor)内源性途径ⅪⅪaⅧaⅨⅨaCa2+VaPLⅩaⅩCa2+PLⅡⅡa纤维蛋白单体ⅠⅩⅦ

aCa2+PLⅢ外源性途径组织损伤ⅠⅫⅫⅠa纤维蛋白多聚体Ⅻa异物ⅫⅧ因子复合物凝血酶原酶复合物pkk纤维蛋白多聚体内源性途径ⅪⅪaⅧaⅨⅨaCa2+VaPLⅩaⅩCa2+PLⅡⅡa纤维蛋白单体ⅠⅩⅦ

aCa2+PLⅢ外源性途径组织损伤ⅠⅫⅫⅠaⅫa异物Ⅻ因子Ⅹ酶复合物凝血酶原酶复合物pkk凝血级联中的主要因子名称断裂或激活形式的名称功能纤维蛋白原纤维蛋白形成凝血块因子II，即凝血酶原因子IIa，即凝血酶使纤维蛋白原断裂形成纤维蛋白因子X因子Xa激活因子II6、血栓的定义定义：血栓是由RBC、PLT、WBC和纤维蛋白组成的无结构团块。血栓形成是在血管内形成血栓，从而妨碍血液在循环系统中流动。血栓形成是抗血栓与促血栓失衡所致，其中以促血栓活性占优势。

血栓分类白色血栓：主要由PLT和纤维蛋白组成在血流快的血管内形成一般见于动脉血栓红色血栓：主要由RBC和纤维蛋白组成在血流慢的血管内形成一般见于静脉血栓混合血栓血栓形成的条件-----Virchow’s三要素血管壁损伤血流瘀滞血液淤积、流速变慢高凝状态高凝状态组织因子释放、接触激活7、主要的抗血栓药物分类抗凝（血酶）药物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂（VKA）---华法林磺达肝癸钠水蛭素比伐卢定抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂----欣维宁溶栓药物抗纤维蛋白：tPA抗纤维蛋白和纤维蛋白原：UK,SK抗血栓治疗的并发症

出血危险性肝素诱导的血小板减少（HIT）HIT的发生机理IgGHeparinPF4WarkentinT.HITLessonslearned.JournalofPathophysiologyofHaemostasisandThrombosis;2006(1-2);50-7血小板与HIT抗体的相互作用

血小板减少症

血栓HIT抗体8、UFH与LMWH的优缺点----UFH优点：使用时间短的抗凝剂费用低具有有效解毒剂（硫酸鱼精蛋白）肾功能不全患者可以使用孕妇可以使用8、UFH与LMWH的优缺点----UFH缺点：静脉给药半衰期短（静脉连续滴注）个体差异和自身差异（需监测aPTT）不良事件（HIT、皮肤过敏、长期治疗后骨质疏松）8、UFH与LMWH的优缺点----LMWH优点：血浆半衰期长，可以1/日或2/日小剂量时生物利用度较高量效关系可预测，多数情况下不需监测抗凝活性治疗VTE时出血风险性较低

HIT危险性较小骨质疏松的危险性较低8、UFH与LMWH的优缺点----LMWH缺点：主要经肾脏清除给药时必须监测肾功能，尤其是75岁以上患者治疗剂量禁用于严重肾功能损害（肌酐清除率<30ml/min)患者9、aPTT的概念&临床应用aPTT（活化的部分凝血激酶时间）是测定内源性凝血途径活化后，血浆需要多长时间凝固的精密计时试验。正常值范围：30-40秒将结果与正常对照血浆的结果进行比较aPTT的临床应用PT的概念及临床应用凝血酶原时间（PT或Quick时间）是测定外源性凝血激活后血浆凝固需要多长时间的精密计时试验。正常值：11-13秒10、肝素使用中如何血小板计数

通常采用自动细胞计数器对PLT进行计数正常值：150-400×109/L若PLT计数降低，则增加出血风险，<50000/mm3时，出血风险显著增高由于肝素（UFH和LMWH）治疗可导致HIT，所以必须监测PLT计数，≤治疗前基线值的50%或150000/mm3时，应当立即停用肝素11、D-二聚体的概念及临床应用

定义：纤维蛋白经纤溶酶降解为纤维蛋白降解产物，D-二聚体是有因子Ⅷ稳定的纤维蛋白网的降解产物，水平异常提示血栓形成。D-二聚体临床应用水平正常可排除DVT或PE的存在，具有很高的阴性预测价值，在急诊科最有价值结合其他诊断方法，阴性预测价值可提高水平升高不是静脉血栓形成的特异性指标12、静脉血栓栓塞（VTE）的概念

及临床表现定义：VTE是指静脉内形成血凝块，导致DVT和/或其主要并发症PE临床上DVT常无症状，不足50%近端DVT患者较容易发生栓塞，表现出临床症状猝死常常是VTE最早和唯一临床表现多数患者同时有DVT和PE，其中之一无症状，近50%经证明有近端DVT的患者无症状，有临床症状的PE患者中大约70-90%可见无症状DVT血栓形成少数 自行消融或局限于发生部位大部分 扩展至整个肢体深静脉主干少数 并发肺梗塞，严重可致死13、VTE危险因素原发性危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异XII因子缺乏V因子Leiden突变纤溶酶原不良血症骨科大手术后VTE的发生率（%）手术方法DVT总发生率下肢近端DVT发生率PTE总发生率致命性PTE发生率全髋关节置换42～5718～360.9～28.00.1～2.0全膝关节置换41～855～221.5～10.00.1～1.7髋部骨折手术46～6023～303.0～11.00.3～7.514、DVT的临床表现DVT可表现为受累肢体的疼痛、红斑、压痛和肿胀检查时，可观察到可触及的索状物，发热感，同侧水肿或浅表静脉扩张多数情况下，临床上DVT无症状相反，仅大约半数怀疑DVT的患者真正患有这种疾病PE的临床表现无症状PE：近50%有症状的DVT患者可有无症状的PE不足1/3的PE患者显示有DVT的症状或体征大块PE：严重低氧、心血管虚脱、死亡非大块PE：胸膜炎性胸痛、咯血、呼衰VTE的并发症栓塞后综合征：常发生于DVT后2年内，是DVT常见并发症，由血液经下肢静脉返回心脏受影响所致。表现为：疼痛、沉重感、肿胀、痛性痉挛、瘙痒或麻辣感，站立或行走时加重，休息或躺下时改善慢性肺动脉高压：肺动脉压力升高(>25mmHg)，不缓解可导致右心衰。主要表现为：呼吸困难。不治疗可导致存活率低，并与诊断时肺动脉高压的程度成正比。临床表现及病史评分进展期癌症1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1卧床超过3天，或12周内接受过大手术1沿深静脉走行有局部压痛1下肢肿胀1胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm1患侧小腿指陷性水肿1静脉侧支循环（无曲张）1既往DVT1可作出非DVT的其他诊断-215DVT临床诊断流程PTE可能性评分表（Wells评分）临床表现及病史评分DVT临床表现3.0不能排除PE诊断3.0心率>100次/分1.5近期手术或制动1.5既往PTE或DVT1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0基本预防措施物理预防药物预防

基本预防措施梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底加压泵（VFP）物理预防方法药物预防方法普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素－速碧林等无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响18、ACS定义与分类ACS是冠状动脉内斑块破裂形成闭塞性血栓所致的临床症候群。

部分闭塞：UA或NSTEMI

完全闭塞：STEMI19、动脉粥样硬化（AS）和血栓形成的

病理进展

1、动脉内皮损伤

AS发生于中动脉和大动脉，常见于动脉分叉处，病变首先是血管内皮损伤。血液湍流产生的剪切力、高血压、高胆固醇血症或化学刺激（如吸烟），都可造成内皮损伤。

2、动脉“脂纹”形成内皮损伤可使单核细胞粘附于血管壁，游走到内皮下间隙。内皮损伤还可使进入动脉壁的低密度脂蛋白（LDL）增多。在动脉壁内，单核细胞分化成巨噬细胞，巨噬细胞可摄取LDL（特别是氧化LDL），形成泡沫细胞。

充满脂质的泡沫细胞聚集而成的斑纹叫“脂纹”。这种病灶的大小和数量随着年龄的增加而增加。19、动脉粥样硬化（AS）和血栓形成的病理进展3、病变动脉中层增生：除了摄取脂质外，巨噬细胞被激活后，还可以释放出生长因子和其他有生物活性的物质，在这些物质的作用下，动脉中层的平滑肌细胞增生，并游走到正在形成的斑块中。有些肌细胞可产生纤维蛋白，在斑块表面形成一层纤维帽。有少量的肌细胞可摄取氧化LDL，成为泡沫细胞。

巨噬细胞释放的物质还能进一步吸引血流中的单核细胞到病变部位（趋化作用），促使这些细胞活化，游走到正在形成的病灶中。内皮损伤还导致血小板层粘附、活化，形成附壁血栓，这些血小板还可释放一些物质，促使巨噬细胞活化，促使平滑肌细胞增生。

19、动脉粥样硬化（AS）和血栓形成的病理进展4、纤维斑块的形成随着病变的进展，有些泡沫细胞死亡、崩解，在斑块中央形成一个大的颗粒，内含游离脂质和细胞碎片。主要由细胞构成的帽也可包含细胞碎片，也可钙化。

斑块中的脂质含量有差异：有些斑块主要有纤维物质构成，游离脂质很少，有些斑块则含有大量的游离脂质，并且常常有一层比较薄的帽，这种帽比较脆弱，容易破裂。后面这种斑块有时也叫“不稳定斑块”。

随着板块的发展，斑块向动脉管腔内突出越来越大，是通过该血管的血流逐渐减少，从而导致患者出现缺血症状。一旦斑块发生破裂，则导致版块内容物及其下的血管壁组织层与血液直接接触，这样就会是血小板粘附于受损部位，血小板被激活，进而激活凝血途径，同时形成闭塞性血栓导致相应的临床症候群：部分闭塞导致UA和NSTEMI，完全闭塞导致STEMI。20、冠心病的危险因素高脂血症/血脂异常高血压血栓形成因素脂蛋白相关磷脂酶A2糖尿病胰岛素抵抗综合征降低ACS危险性的措施改变生活方式和其他非药物治疗措施：减轻体重、适当锻炼、积极戒烟、饮食改变降低危险性的药物治疗措施：降脂药物、抗高血压药物、抗血栓药物21、ACS的临床表现UA：压榨性胸痛，一般自胸部正中开始，向左肩背部放射。通过休息或服用硝酸甘油不能缓解，在轻微劳累或休息时也可发生。21、ACS的临床表现心肌梗死：胸痛常突然发生，且常发生于休息时，持续时间长，可达数小时，长吁止痛药才能缓解。胸痛重，可有濒死感。但也可能不太重，在糖尿病患者或老年人中，可见“无症状”心肌梗死常见症状包括：呼吸急促、恶心、呕吐、烦躁不安，可有心动过速、异常心音、颈静脉压升高ACS实验室诊断肌酸激酶(CK)：CK在发生心肌梗死后4-8小时超过正常范围，CK不是特异性的心肌酶，骨骼肌损伤、剧烈运动和其他因素可造成假阳性。心肌特异性肌酸激酶(CK-MB)：CK-MB是一种CK，主要见于心肌。与单用CK相比，作为心肌梗死的指标，特异性更高。如果CK-MB水平是正常上限的2倍，就可以诊断为心肌梗死。乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶在发生心肌梗死后24-48小时超过正常范围，3-6天后达到高峰。肌钙蛋白I和肌钙蛋白T：正常情况下在血中检测不到这二种物质，如果出现心肌肌钙蛋白，则高度提示有心肌梗死。肌钙蛋白I和肌钙蛋白T都大约在发生疼痛后3小时开始升高。ACS分类鉴别胸痛ECG心肌酶UA一般较重，压榨性，开始于胸部正中，可放射到腹部和上肢，休息或硝酸之类药物不能缓解发作期间ST压低约30%仅见肌钙蛋白小幅升高NSTEMIST压低，以后可出现T波倒置肌钙蛋白升高，CK-MB>正常上限2倍STEMIST抬高，以后可出现宽而深的Q波胸部不适、胸痛>20’病史、体检和系列心电图(ST-T)持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高TNT/CK-MBNSTEMIUAP快速诊断：ECGST>TNT;TNT>CK-MB.STEMI22．ACS的诊断步骤23、ACS的治疗策略ST段抬高的ACS（亡羊补牢）开通闭塞的冠状动脉-再灌注治疗减少梗死范围、避免形成Q波溶栓或者直接PTCA抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌

ST段不抬高的ACS（未雨绸缪）避免冠状动脉闭塞而形成STEMIPCI/CABG抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌ACS的治疗方法急诊救护：阿司匹林、硝酸酯类、吸氧入院治疗：溶栓、介入、抗凝急性期后随访24、ESC指南对出血风险评估的描述评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B)。决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(如血管途径)(I-B)。CRUSADE大出血风险评分预测因子分数基线红细胞压积，%

<31931-33.9734-36.9337-39.92≥400Clcr，mL/min

≤1539>15-3035>30-6028>60-9017>90-1207>1200心率，bpm

≤70071-80181-90391-1006101-1108111-12010≥12111预测因子分数性别

男0女8现有