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文档简介

内蒙古自治区申请开办药品经营企业审批表申请企业名称：隶属部门：企业法定代表人：企业负责人：填表日期年月日内蒙古自治区食品药品监督管理局统一印制填表说明本审批表中表一、续表一及封面内容由申请人填写，表二由审查组现场核实后填写，表三有关内容由经办人填写。填写时用钢笔、碳素笔、毛笔或打印填写，字迹清楚。本审批表单体药店填写一式三份（盟市局存一份、旗县分局存一份、企业存一份）。“经营范围”必须按申请企业所具有的条件如实填写。有关证明材料连同本表一并装订成册。表二：现场审查情况审查组人员签名成员所在单位姓名（签字）审查项目呼市食品药品监督管理局组长：呼市食品药品监督管理局组员：组员：参加审查主要人员签名所在单位姓名（签字）职称职务审查情况及结论经现场审查验收,其人员、经营场所、设施设备、规章制度及管理状况基本符合现场标准。审查组组长签字：年月日表三：食品药品监督管理局审查意见经办人复核情况：现场验收合格,拟核发药品经营许可证签名：2013年月日主管部门意见：负责人（签字）：年月日局领导审批意见：分管局长（签字）：年月日核准内容企业名称经营地址仓库地址（配送情况）法定代表人企业负责人质量负责人经济性质个体隶属单位经营范围□中成药、□中药饮片、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品经营方式零售许可证编号蒙DB许可证有效期自2014年月日至2019年月日发证机关：呼和浩特市食品药品监督

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