剖宫产手术指征

2022剖宫产手术指征（全文）剖宫产作为产科医学史上的经典手术已有百余年历史，时至今日一直是处理异常分娩及产科危急重症的必要手段，极大影响了母儿结局。随着社会的发展、医学技术的进步、生活方式的转变以及孕产妇群体认知和观念的变化，剖宫产指征也随之发生变化，而剖宫产指征的规范化也一直是产科临床关注的重点［1-2］。一、剖宫产的历史与指征在人类历史中，剖宫产术并非最早应用于活体，而是用于从孕妇尸体取出胎儿。古罗马皇帝NumaPompilius制定的《君王法》规定：“死亡孕妇在埋葬前,必须取出腹中胎儿，违反者则侵犯了胎儿生存权利”。早期剖宫产的医学意义是从孕妇濒临死亡中挽救胎儿生命；到中世纪时期，剖宫产的宗教意义大于医学意义，如天主教强制实施尸体剖宫产，将胎儿取出洗礼从而拯救其灵魂［3］。至17、18世纪，已有零星关于成功活体剖宫产分娩的病例报道，为解决难产问题，强制性宫颈扩张术、耻骨联合切开术等暴力手段一直作为解决难产的主导措施。此时期，由于对盆腔解剖结构的认知匮乏，外科缝合技术的不成熟以及缝合材料的缺乏，剖宫产所导致的极高的母儿死亡率，使得多数人对剖宫产手术持怀疑和批评态度［4］。随着解剖学和麻醉学的进步，无菌观念、缝合材料及外科缝合技术等现代医学的发展、成熟，以及围产保健专科机构的成立，至20世纪初产科诊疗逐渐过渡到“积极主动”的处理模式，剖宫产才逐步成为安全的规范手术，被广大妇产科医生所接受和推广，使其成为处理难产的重要临床手段。至20世纪中叶抗生素的逐步应用，更是极大的解决了剖宫产围手术期的感染问题，提高了剖宫产的安全系数［5］。二、剖宫产指征的发展产程异常自20世纪中叶至今，难产一直是首次剖宫产手术指征的重要组成部分。1954年，Friedman提出了绘制产程图和分娩曲线，随后制定了相应的产程管理规范，并定义了产程停滞，产程延长的准确定义及处理原则［6］。在近半个世纪的临床应用中，该标准作为经典被广泛应用，在评估和管理产妇的分娩进程中，因产程时限问题定义了“潜伏期延长”、“活跃期停滞”等概念，成为产程中剖宫产解决“头位难产”中的重要手术指征。28年，安全分娩联盟(ConsortiumonSafeLabor)通过纳入美国19家医院共计62415例产妇，进行了关于产程的大样本回顾性研究，定义了初产妇与经产妇不同的产程进展规范，并重新修正了新产程的管理准则，这也被中华医学会妇产科学分会产科学组在2014年的《新产程标准及处理的专家共识》所采纳［7］。在新的产程标准下，定义了在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫扩张及先露下降的评估）的潜伏期延长（初产妇＞20h,经产妇＞14h）不再作为首次剖宫产的指征。而对于宫扩张海cm、胎膜已破裂，正常宫缩4h或应用缩宫素＞6h仍然无进展者，考虑“活跃期停滞”应行剖宫产分娩。而对于第二产程中因产程停滞行剖宫产术，新产程也重新定义了对于第二产程延长的诊断标准［8］。在实施新产程标准后，明显放宽了分娩时限的绝对要求，无疑减少了过多的人工干预，对于减少产时剖宫产率，特别是“产程停滞”行剖宫产术比率明显减少。郑媛媛等［9］研究发现，新产程组孕妇产程中中转剖宫产率为6.20%（204/3290），明显低于原产程组的8.50%（254/2987），同时新产程组胎儿窘迫取代原产程组中产程时限异常（包括潜伏期延长及活跃期停滞），成为剖宫产的首位指征。胎儿宫内窘迫胎儿窘迫，特别是产时胎心异常，是临床中常见的剖宫产指征。20世纪50年代DrHon将电子胎心监护引入产科临床，取代了间歇胎心听诊，使宫内胎儿安全的监测进入了一个新时代，为胎儿窘迫的诊断奠定了技术基础［10］。20世纪80年代胎心监护逐渐在世界范围内广泛应用，此时对于胎儿宫内状况有了更为准确客观的评价标准，使得胎儿窘迫，特别是为产时胎儿窘迫提供了有力的诊断依据。1997年美国国立儿童健康与人类发育研究所(NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,NICHD)统一了胎儿窘迫的胎心监护判读标准，此后对于胎心监护的标准化判断以及分类的研究不断推出，根据胎心、胎动及宫缩的关系，形成了目前的胎心监护分级管理体系，即第I级［正常(normal)］、第II级［非典型(atypical)、第III级［异常(abnormal)］三种类型，在美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)等多个的诊疗规范与指南中均提及。近年来24h动态胎心监护、远程胎心监护以及产时不间断胎心监测的开展，能够有效及时发现胎儿窘迫的几率明显增多，这些因素使得胎儿宫内窘迫成为剖宫产主要的手术指征，特别是产时剖宫产［11］。然而值得思考的是，对胎心监护的认识不足可导致许多不必要诊断“胎儿窘迫”的剖宫产。宫内复苏措施如吸氧、静脉补液、使用宫缩抑制剂等，对于胎儿窘迫是常用且有效的，但是需要结合临床(如药物应用、分娩镇痛、分娩体位改变、产妇低血压以及越发多见的宫内感染对于胎心的影响)做出最佳决策，而非草率的决定剖宫产。胎儿及附属物异常上世纪60年代超声技术广泛应用于临床，极大地促进了产科的安全发展。超声软件以及硬件技术的不断进步，因胎儿异常（如胎位异常、巨大胎儿、多胎妊娠）而无法阴道试产的情况基本能得以准确的诊断与评估。同时随着胎儿医学的进步，对于胎儿情况特殊的评估，如胎儿生长受限及早产胎儿无法耐受阴道分娩，特殊的胎儿畸形（分娩方式影响胎儿结局）等都赋予了胎儿因素剖宫产指征更多新的内容［12］。对于胎儿附属的异常，如胎盘异常（包括前置胎盘、胎盘植入、前置血管等）、脐带异常（脐带绕颈、前置等）的发生率逐年增高，特别是凶险性前置胎盘，导致严重产后出血不良结局逐渐引起产科医生的重视。随着影像学技术的发展（超声和磁共振成像检查），结合多种其他产前胎儿以及附属物监测手段（胎心电子监护、胎盘功能测定等），可随时判断胎儿宫内的状况，评估分娩方式的安全性，为剖宫产提供了胎儿附属物方面的证据［13］。而臀位外倒转、双胎阴道分娩等学科概念发展，促进了降低首次剖宫产的理念，被ACOG等多个指南共识所提倡，其对于降低首次剖宫产率的作用是毋庸置疑的［14］。但值得关注的是，过度的超声等医学辅助诊断手段的干预，无疑增加了胎儿异常的诊断（如巨大胎儿的体重估计、脐带绕颈的过度诊断），必然会带来剖宫产的过度干预，其诊断的有效性及假阳性率在临床一直备受关注。母体并发症在目前孕妇产整体高龄化的大背景下(如2017至2020年中国高龄孕产妇每年将达到3万例以上，约为往年的1.3倍)，伴随而来的妊娠并发症及合并症比例持续走高［15］。诸如子痫前期、糖尿病等并发症，心脏病，系统性红斑狼疮，血液系统等合并症至今愈发多见，随着近几十年来其他相关内外学科的发展，妊娠合并症及并发症在妊娠期的评估与管理规范，也在不断的更新与进步。当病情严重时，无法耐受产程甚至危及母亲生命安全，演变成产科危急重症，这些妊娠合并症以及并发症，便可能成为母体因素剖宫产的重要手术指征［16］。社会因素伴随着社会的进步，国民受教育程度的增加，对于产科医疗服务质量要求也不断提高。社会共识分娩疼痛难以避免，致孕产妇对于自然分娩产痛充满了恐惧与担忧，同时缺乏耐受自然产程的必要信心，加之居高不下的会阴侧切率，加重了产妇心理对于分娩时阴道损伤、盆底损伤、产后远期疼痛以及对性生活影响的焦虑，更加推动和增强了其要求剖宫产的意愿。近几十年来，在这些孕产妇要求下缺乏明确医学指征的剖宫产(cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR)已成为全世界重大的公共卫生问题［17］。28年的一项研究显示，全球社会因素剖宫产率为0.01%〜2.10%，而中国达11.6%，显著高于其他国家［18］。“独生子女”生育政策的实施，在一定程度上造成了社会因素剖宫产手术指征增加。同时，部分医务人员因自然分娩耗时长，对伴随的医患纠纷的忧虑，出于时间成本及经济利益考虑，在一定程度上也增加了社会因素剖宫产［19］。2014年，一项中国多中心的调查研究进一步发现，全国社会因素剖宫产率已上升为13.375%，占总剖宫产数的24.553%最高甚至达到56.347%)，在剖宫产中占比最高，而这直接造成了居高不下的剖宫产率［20］。三、“二孩”时代下剖宫产指征的新问题近10年来，新产程的再定义、限制性会阴侧切的理念、剖宫产后阴道分娩(vaginalbirthaftercesareanVBAC)、双胎分娩、臀位外倒转等学科概念的促进、镇痛分娩的逐步推广以及阴道助产技术的强化培训，都有力地促进了自然分娩，有效地降低了社会因素剖宫产率［14］。随着中国二孩政策全面实施，进一步有利于减少社会因素在首次剖宫产指征中的构成比，但目前的突出问题是，瘢痕子宫再次妊娠已成为剖宫产手术指征的主要构成。近年来，瘢痕子宫再次妊娠甚至多次妊娠，已成为所有产科医疗机构面临的工作常态。研究表明，在“二孩”政策的推动下，此前居高不下的初次剖宫产率所带来的瘢痕子宫再次妊娠产妇的构成比成倍增加［21］。同时随着超声筛查的普及，微创手术技术的成熟，年轻未孕女性腹腔镜肌瘤剔除等子宫创伤手术的比率逐年增加，更使生育期女性不同类型的瘢痕子宫比率增高。瘢痕子宫再次妊娠的风险日渐引起产科临床的重视，其再次剖宫产手术时间及住院时间增加，产后出血、脏器损伤及围手术期感染等合并症均增多。同时近年来提出的剖宫产后阴道试产(trialoflaboraftercesarean,TOLAC)，其过程中出现子宫破裂、腹腔内出血等危及生命的灾难性事件，都是对产科危急重症救治的严峻考验，也是对产科团队应急抢救速度与质量提出的挑战［22］。目前尚缺乏对于子宫瘢痕韧性的准确评价手段，加之逐渐增多的腹腔镜子宫缝合比率，子宫破裂对于瘢痕子宫阴道分娩不可预测的风险性随时存在。更为值得注意的是，瘢痕子宫是发生凶险性前置胎盘、胎盘植入的高危因素。对于风险的不可控，孕产妇以及医务人员多数选择了再次剖宫产手术分娩，这就造成了瘢痕子宫逐渐成为近几年择期剖宫产占比最高的手术指征［23］。社会发展、医学进步、生活理念改变、国家政策变化，均影响着剖宫产指征构成的改变，其