常用抗菌药特点与合理应用课件

此ppt下载后可自行编辑常用抗菌药特点与合理应用“美国枪支容易买得到，抗生素很难买得到，而中国恰好相反。”青霉素先锋土霉素金霉素四环素链霉素庆大利君沙阿齐霉素氯霉素红霉素消炎药？危害每年致死8万人过敏和毒性反应据统计，我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗菌药，因此造成的肌体损伤以及病菌耐药性更是无法估量，滥用抗菌药使我们为战胜疾病的代价越来越高。药性越来越弱与显性的伤害比起来，滥用抗菌药所造成的隐性伤害更为惊心。有很多病人因为经常使用抗菌药，一旦病重时再用，效果就大受影响，这是因为长期使用抗菌药，使身体的病菌产生了耐药性。以对甲氧西林耐药的葡萄球菌（MR－SA）为例，上世纪80年代初，95%有效；1985年，有效率下降了20%；到1996年，72%无效；现在基本没用。20年前抗菌药环丙沙星开始在临床上应用，当时被证明是副作用小、治疗效果好的药品，现在环丙沙星对60%以上的病人失去作用。二战中，几十到100单位的青霉素挽救了无数伤员的生命。相同病情，现在几百万单位的青霉素也没有效果。也许有一天，曾经用青霉素一针见效的病症，将会重新变成抗菌药发明出来之前那样的绝症。张永信关于中国细菌耐性的研究文章在国际刊物上发表后，外国医生表示难以置信：中国的细菌有那么厉害吗？基本概念

抗菌药

抗病毒药物抗寄生虫药物来源于微生物代谢产物个别具有抗肿瘤抗感染药物消炎药≠Cox酶抑制剂消炎痛双氯灭痛阿司匹林萘普生抗生素人工合成的药物合成抗菌药包括：1磺胺类：如磺胺嘧啶；2喹诺酮类：如环丙沙星、左氧氟沙星；3硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑；4硝基呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮；机体致病菌抗菌药物抗菌药物、致病菌与机体的相互关系PK/PD基本概念

PK（药物代谢动力学）：机体对药物产生的处置作用，包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄(ADME)的动态变化过程。PD（药物效应动力学）：药物对机体产生的生物效应，包括药物对机体的治疗作用和不良反应。PK相关参数峰浓度（peakconcentration,Cmax）：

药物吸收过程中的最大浓度达峰时间（peaktime,Tmax）：

药物在吸收过程中出现最大血药浓度的时间血药浓度－时间曲线下面积（曲线下面积）：（areaunderthecurve,AUC）

描述吸收到体内药物的总量PD相关参数最低抑菌浓度(MIC)、最低杀菌浓度(MBC)：

指抑制(或杀灭)细菌的抗菌药物最低浓度抗菌药物后效应(postantibioticeffect,PAE)：

指细菌与抗菌药短暂接触,当药物清除后,细菌生长仍然受到持续抑制的效应。

PAE机理：在药物清除后，药物在细菌靶位仍然结合而致细菌非致死性损伤、再生长延迟。影响PAE的因素：细菌的种类和接种量；

细菌与药物接触时间；抗菌药物种类和浓度；

联合用药PD相关参数防耐药突变浓度（MPC）：防止耐药株被选择性富集的最低抗菌药物浓度耐药突变选择窗（MSW）：是MPC与MIC之间的浓度范围这些参数主要着眼于控制感染的同时限制耐药突变体的选择能力PK/PD相关参数抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性杀菌和弱～中等程度持续效应T＞MICβ内酰胺类、红霉素等老一代大环内酯伊曲康唑时间依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC阿奇霉素等新一代大环内四环素类万古霉素氟康唑根据药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为三类：浓度依赖性：抗菌药杀菌作用与临床效果与药物浓度相关。

时间依赖性：抗菌药的杀菌作用随抗菌药作用时间增加而增加。

与时间有关但半衰期较长或PAE较长：此种分类也为不同药物依据PK/PD参数设计给药方案提供重要依据。抗菌药的分类及依据依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用取决于与细菌接触时间时间依赖性且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B、棘白菌素类多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类、利奈唑胺阿奇霉素、四环素类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUIC=AUC0-24/MIC90

Cmax/MIC90

主要参数T>MIC主要参数

AUIC=AUC/MIC

一、浓度依赖性抗菌素1.代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B2.药物特点：其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。可以通过提高Cmax来提高临床疗效，但Cmax不能超过最低毒性剂量，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物尤应注意。3.评价参数

：SBA（血清杀菌活性）、FBA

AUC0-24/MIC(AUIC)、Cmax/MIC4.合理应用的关键：增加AUC0-24/MIC和Cmax/MIC保证每日剂量，而给药次数参考半衰期尽可能减少。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可每日一次给药。SBA或FBASBA：指给药后在18-24h内可以杀灭99.9%细菌的最大血清或体液稀释倍数，它与血药浓度成正比，与MBC成反比，是反映PK/PD的综合参数。研究表明,对于细菌性心内膜炎、菌血症、中性粒细胞减少伴发热等严重感染，峰值SBA应大于8，临床治疗方有效。

FBA：可反映给药后脑脊液、胸腹水、胆汁、胰液、尿液等体液杀菌效价，为控制局部感染设计给药方案的参考依据。1、王睿主编，临床抗菌治疗手册.第一版.人民军医出版社，1994；79-822、LorianV.AntibioticsinLaboratoryMedicine.4thedit,Williams&WilkinsAUIC

指给药24h内的AUC与MIC比值

氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物对G-杆菌的AUIC应至少125SIT-1h，对G+球菌则为30SIT-1h。(SIT：seruminhibitorytitre，血清抑菌滴度)

临床应关注AUC与MIC的比值。如体外MIC值过高，而该药24hAUC面积小,增加药物剂量，提高其AUC面积会带来毒副作用，尤其是氨基糖苷类抗菌素。SchentagJJ.JChemother1999Dec;11(6):426-39ListerPD.etal.JAntimicrobChemother1999Jan;43(1):79-86Cmax/MIC

氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物Cmax/MIC至8-10之间，临床才能达到较高有效率。二、时间依赖性抗菌素1.代表药物：β-内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类2.药物特点：当血药浓度>致病菌4-5倍MIC时，其杀菌效果达到饱和；随药物浓度>MIC的时间（占24小时的百分比）增加，杀菌活性不断增加

3.评价参数：%T>MIC血药浓度超过MIC90维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（%ofdoseinterval）4.合理应用的关键：优化细菌暴露于药物的时间超过用药间歇40%为敏感限40%用药间歇抗菌素血清浓度(C)用药间歇(hours)PD敏感限(mg/L)

Acar.JChemother1999;11:44–50MICT>MIC与疗效的关系对于β-内酰胺类药物，%T>MIC的时间达到40%-50%，细菌的清除率可达85%以上%T>MIC若≥40%-50%可达满意杀菌效果 %T>MIC若≥60%-70%表示杀菌效果很满意

但对于多重耐药菌，%T>MIC需要大于90%以上三、时间依赖且PAE较长的抗菌药物代表药物：阿奇霉素等部分大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。评价指标：AUC/MIC，T>MICT1/2PAE如氟康唑，AUC0-∝/MIC=20可获得较好疗效。依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑多数β-内酰胺类、天然大环内酯类糖肽类、阿奇霉素、利奈唑胺主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数

T>MIC和AUC>MIC主要参数

T>MIC,,PAE，T1/2

AUC/MIC

浓度依赖性如何优化？1、浓度依赖性---抗菌后效应：如氨基糖苷类------合并一日用量单次给药喹诺酮类---------适当增加用量（但特殊人群或病种除外）2、时间依赖性抗菌药物

目标：%T＞MIC的最大化：增加每日给药次数、延长点滴时间或持续给药。3、时间相关性抗菌药物：适当增加单次剂量。青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h头孢呋辛1.5g,Bid/3.0g,qd头孢呋辛0.75g,q8h头孢孟多1.0g,Bid/2.0qd头孢孟多0.5g,q4/6h左氧氟沙星0.2g,Bid左氧氟沙星0.4g,qdBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济细菌学治疗失败：63%临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗菌药治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式

--不足量抗菌药治疗的结果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%临床显效不等于细菌学治愈抗菌药物种类大环内酯类四环素类β-内酰胺类抗生素氨基糖甙类多肽类抗生素林可霉素和克林霉素氯霉素类硝基咪唑/呋喃类药物恶唑烷酮类磺胺类喹诺酮类药物其他天然/半合成抗生素人工合成抗菌药其他什么是耐药？耐药性（drugresistance）是指细菌对药物所具有的相对抵抗性。（固有耐药性/获得耐药性）耐药性的程度：以该药对细菌的最小抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）表示。图细菌耐药机制示意图

耐药机制

有关抗菌药物

产生的主要细菌产生各种灭活酶

β-内酰胺酶

β-内酰胺类

GNR、葡萄球菌、淋球菌

氨基糖苷钝化酶

氨基糖苷类

GNR、葡萄球菌、肠球菌

氯霉素乙酰转移酶

氯霉素

GNR、葡萄球菌靶位改变

PBPs改变

β-内酰胺类

MRSA、PRSP

DNA旋转酶改变

喹诺酮类

GNR

RNA多聚酶改变

利福平

GNR、葡萄球菌、链球菌、奈瑟菌合成D丙氨酸

D-乳酸，阻结合

万古霉素

VRE泵出增多

β-内酰胺类

GNR、葡萄球菌、链球菌、喹诺酮类支原体膜通透性减少

喹诺酮类

GNR

氨基糖苷类生物膜形成多数抗菌药铜绿假单胞菌等32多重耐药菌（MDR）指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药(multipledrugresistance,MDR),同时对5类抗生素都耐药称为泛耐药（pan-drugresistance,PDR）。抗假単胞菌的头孢菌素类碳青酶烯类B-内酰胺酶复合制剂喹诺酮类氨基糖苷类－寻找新的抗感染药物-新药越来越少－限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响－加强抗感染药物的临床管理-分级和分线－合理使用抗感染药物－减少抗菌药选择性压力－加强医院感染的控制

-减少耐药菌株院内传播

细菌耐药的临床对策

合理

安全

选择抗菌药刻不容缓

有效

经济

一、β-内酰胺类抗生素（一）青霉素类青霉素类药物半合成青霉素耐酸青霉素类耐酶青霉素类广谱青霉素类天然青霉素抗G－菌青霉素类抗绿脓杆菌广谱青霉素类复合青霉素共性青霉素类药物特点

1.繁殖期杀菌强劲2.抑制细胞壁无毒3.时间依赖性多次4.变态反应皮试都耐酶耐青霉素酶与青霉素有交叉过敏5-10%除头孢硫脒少过敏

肠球菌全无用共性(二)头孢菌素类耐酶不同一代只耐青霉素酶二三代耐青霉素+头孢菌素酶（除孟多、哌酮）四代还耐Ampc酶从第一代到第三代，抗G+渐减弱，抗G-渐增强一代有；二代轻；三代无明显；四代几乎无抗菌谱不同

肾毒性不同个性(二)头孢菌素类适应症不同

请不要滥用！头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒++++耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安++++耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定++++++部分ESBLs1、第一代头孢菌素品种别名抗阳性菌抗阴性菌耐青霉素酶血药浓度蛋白结合率肾毒性其它头孢噻吩(Cefalotin)先锋Ⅰ++++中中中单用低体内代谢头孢噻啶(Cefalordin)先锋Ⅱ++++++不耐高低明显入CSF，毒性大，已不用头孢氨苄(Cefalexin)先锋Ⅳ+~+++耐低低低

皮肤软组织感染头孢唑啉(Cefazolin)先锋Ⅴ+++++耐高高轻度含钠头孢拉定(cefredin)先锋Ⅵ+++耐低低低无钠、血尿头孢硫脒(cefathiamidine)先锋18++++耐高低用于抗肠球菌记忆：1分2定4安边；5坐6拉9羟安边；18硫脒2、第二代头孢菌素常用品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯G+ 一代≥二代＞三代G- 一代＜二代＜三代呋新：低毒、耐酶、入脑替安：难入脑肺组织浓度高孟多：不耐酶出血倾向克洛：口服（95%），需空腹给药记忆：孟姜女洛阳替陈冠希服刑（呋新）

3、第三代头孢菌素比较头孢噻肟CTX头孢三嗪CTRX头孢哌酮CPZ头孢他啶CAZ静注1g后血药高峰浓度（mg/L）102150153102半衰期（hr）281.71.7蛋白结合率（%）35-45959010-17抗肠杆菌科+++++~++++++++抗铜绿假单胞菌-+++++++++抗G+菌++++++厌氧菌+++—排泄体内代谢和肾肝、胆肝、胆肾组织浓度高部位骨、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水肝、胆、子宫、副鼻窦骨、腹腔、皮肤、CSF出血倾向±+最常见±对β-内酰胺酶稳定性耐耐不耐耐脑膜炎新生儿成人不入CSF免疫不全,G-抗菌谱类似唑肟地嗪匹胺对β-内酰胺酶较三代更稳定，对Ampc酶有效，尤其适合于阴沟杆菌感染几乎无肾毒性，可用于免疫力低下的重症感染对厌氧菌无效，因此不干扰肠道菌群4、第四代头孢菌素常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定不干扰肠道菌群降低了肾毒性提高了对G+菌、G-杆菌、铜绿假单胞菌的抗菌活性，优于第三代增强了酶稳定性提高了抗菌活性产ESBL细菌判断方法如大肠、肺克ESBLs耐耐肠杆菌科耐绝大多数头孢三代氨基糖甙类喹诺酮ESBL:Extended-Spectrumβ-Lactamases,中文指超广谱β-内酰胺酶,是一类能水解青霉素类,头孢菌素类以及单环类抗生素的β-内酰胺酶ESBL治疗原则碳青霉烯类（泰能）一头霉菌素类（头孢西丁）二氧头孢烯类（拉氧头孢）三含酶抑制剂的抗生素复合制剂四关于AmpC酶ESBL鉴别：头孢西丁试验肠杆菌科铜绿假单胞菌对头孢一二三代及酶抑制剂耐药且应用可加重感染质粒传播、选择性高产β-内酰胺酶AmpCβ内酰胺酶（简称AmpC酶）是由肠杆菌科细菌或（和）绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类β内酰胺酶。头孢西丁敏感试验：AmpC酶可以水解头孢西丁（FOX），即产AmpC酶的菌株对头孢西丁耐药。而超广谱β内酰胺酶（ESBLs）等其他β内酰胺酶一般不能分解头孢西丁，即产ESBLs的菌株对头孢西丁敏感。利用AmpC酶的这一特性，可以对产AmpC酶的菌株进行初步筛选。持续高产AmpCβ-内酰胺酶菌的治疗选择碳青霉烯类（泰能）一第四代头孢（头孢吡肟）二喹诺酮类（莫西沙星）三氨基糖甙类（阿米卡星）四酶抑制剂复合制剂禁头孢菌素特点

G+

G-

β-内酰胺酶

ESBL肾毒性

一代

+++

+

不稳定

不耐有二代

++

++

较稳定

不耐减轻

三代

+

+++

较高稳定

不耐

无明显

四代

++

++++

高度稳定

不耐几无各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌第一代药第二代第三代第四代头孢氨苄头孢唑林头孢克罗头孢呋新头孢西丁头孢他定头孢噻肟头孢吡肟金葡萄++++++++++++++化脓链球菌+++++++++++++++肺炎链球菌+++++++++++++粪肠球菌－－－－－－－－大肠埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌属++++++++++++++++肠杆菌属－－－－－+++++粘质沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血杆菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不动杆菌属－－－－－+-+铜绿假单胞菌－－－－－++-+++嗜麦芽窄食单胞菌－－－－－+-+类杆菌－－－－++-+－多重耐药肠球菌哌拉西林头孢硫脒氨苄西林阿莫西林一战士万古霉素再耐药替考拉宁老年肝肾不全利奈唑胺多重耐药肠球菌四大卫士返回嗜麦芽窄食单胞菌的判断方法年龄大于60岁免疫力低下/低蛋白血症一种以上基础疾病有创：气管切开、深静脉置管、胃管、尿管等先前使用2种抗菌药：尤其碳青霉烯、氨基糖甙类、三代头孢致菌群失调常见于肺部感染易感人群

SMZ；米诺环素；特美汀；舒普深；特治星（三）非典型β-内酰胺类头霉素类单环类氧头孢烯类β-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类51、头霉素类二代头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦抗菌谱与二代头孢相似（除抗厌氧）.三代头孢米诺抗菌谱相当于三代头孢头孢二三代+抗厌氧+耐ESBL酶

常用品种总结对脆弱拟杆菌等厌氧菌有较强的作用对多数β-内酰胺酶高度稳定（包括ESBL）特点2、氧头孢烯类常用品种：拉氧头孢、氟氧头孢具有与第三代头孢相似的抗菌谱和抗菌作用，

对G-杆菌抗菌活性强，但对铜绿假单胞菌、不动杆菌较弱；对G+菌较差，对肠球菌无效，

对脆弱拟杆菌等厌氧菌效果好，较头孢西丁强2-8倍，

对β-内酰胺酶高度稳定，

有出血倾向、用药期间食用含酒精食品可发生双硫仑反应。总结：头孢三代+强抗厌氧+耐酶+易出血3、单环类主要品种：氨曲南（君刻单）、卡芦莫南、替吉莫南、吡唑南窄谱G-杆菌强效G+菌无作用厌氧菌无作用耐酶对大多β-内酰胺酶稳定少过敏与青霉素类、头孢类交叉过敏发生率低低毒无出血反应无神经系统反应无肾毒性入CSF窄谱+耐酶+低毒+低过敏总结青霉素过敏的各种G-杆菌感染联合林克霉素可覆盖G+、厌氧菌临床用途共同特点

：

①本身无或只有较弱抗菌活性

②对不产酶的细菌无增强效果③对Ampc酶无效个性

：

①抑酶作用：他唑巴坦最强

②入CSF：除棒酸4、β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦（三唑巴坦）常用酶抑制剂复合物抗菌药氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸替卡西林克拉维酸头孢哌酮舒巴坦哌拉西林三唑巴坦酶抑制剂商品名优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷--++～++++++++～+++不动杆菌有效有效肠球菌++++++～+++-++～+++嗜麦芽窄食单胞菌--++++++++中枢感染+---+5、碳青霉烯类主要品种：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、多尼培南、厄他培南等抗菌谱广、抗菌作用强:对G-菌的杀菌作用明显高于第3代头孢，对G+菌比第1代强G+球菌：帕尼＞亚胺＞多尼＞比阿＞美罗G-杆菌：美罗＞比阿＞多尼＞亚胺＞帕尼铜绿：多尼＞美罗＞亚胺＞帕尼＞比阿强大的抗脆弱拟杆菌在内的厌氧菌G-杆菌有明显的PAEβ-内酰胺酶（包括ESBL、Ampc酶）高度稳定。碳青霉烯类药物比较亚胺培南Imipenem(IP)美罗培南Meropenem(MP)帕尼培南PaniPenem(PP)肾脱氢肽酶不稳定稳定稳定联合用药加抑酶剂西司他丁无须用为减轻肾小管毒性配合使用倍他米隆（betamipron）抗G+菌+++～++++～+++抗肠杆菌科++++++++++抗铜绿假单胞菌++～++++++++抗厌氧菌+++++++++肾毒、神经毒＜4g每天则毒性降低小小酶诱导强弱几种强有力广谱抗菌药物的比较特点类型碳青霉烯类四代三代亚胺培南美罗培南头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦泰能美平马斯平舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能＋＋＋＋＋不动＋＋＋＋＋＋＋＋＋厌氧＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超广谱酶ESBL，AmpCAmpCESBL分布特点血血肝胆肝胆毒副作用神经、肾轻轻出血肝损引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋厂家/规格MerckDainippon百时美/1辉瑞/1.5/1.0惠氏/4.5常用剂量（g）0.5q6h1q8h1-2q12h3-6q12h4.5q8-12h二、喹诺酮类抗菌谱广：除对G-杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。序贯疗法：多数药物既能口服，又能静脉注射。半衰期长，有后效作用：属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药1～2次，使用方便。最新分类第一代萘啶酸、吡哌酸毒性大已弃用第二代诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染第三代左氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、加替沙星在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长第四代莫西沙星在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性，对MRSA有效，但对绿脓无效

氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较细菌环丙沙星氧氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星依诺沙星肠杆菌科细菌1）33333沙门氏菌/沙雷氏菌33333流感嗜血杆菌33333铜绿假单胞菌32222金黄色葡萄球菌(MSSA)22111链球菌(A族/肺炎链球菌)11000与茶碱的互相作用3）+±±±++1）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌2）0无抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性强3）±作用微弱，+有作用，++有强作用呼吸喹诺酮氟喹诺酮呼吸喹诺酮包括左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星组织浓度高、胞内浓度更高能够对付呼吸道感染几乎所有菌种我国环丙及左氧氟均采用0.4/日的方案国外已经采用1.2/日和0.75/日的方案氟喹诺酮1979年合成第一个氟喹诺酮药：诺氟沙星(Norfloxacin）增加了脂溶性，增强了组织细胞穿透力:因而吸收好，组织浓度高，半衰期长，更大大增加了抗菌谱和杀菌效果对G-杆菌，包括绿脓杆菌均有良好抗菌作用(尤其环丙)，对G+球菌也具一定抗菌活性喹诺酮类不良反应皮肤:光毒,

潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩晕

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中风(LOM),

头痛(GAT4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道：

恶心(GAT8%,LVX1.3%),

腹泻(GAT4%)喹诺酮类用药注意事项不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。不宜与H2受体阻滞剂同用。不宜与制酸剂同用。

喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较

喹诺酮类第2,3代头孢适应症轻、中、重感染中、重度感染耐药性较易，尤以铜绿不易(铜绿除外)血药浓度＜10mg/L数10-100mg/L以上抗菌药后效应有对G-无细胞内杀菌易进入不易前列腺易进不易炎性CSF进入少达有效水平禁忌儿、孕、神经系疾病无给药方式浓度依赖时间依赖三、大环内酯类作用于细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂。14元环红霉素克拉霉素罗红霉素地红霉素15元环阿奇霉素16元环乙酰螺旋霉素麦迪霉素麦白霉素吉他霉素交沙霉素红霉素类其他大环内酯类大环内酯类优势毒性小广谱非典型病原体免疫调节Macrolides新大环内酯类药物

主要品种：阿齐、克拉、罗红、地红、罗地等。新品种优点：①口服吸收完全，不受胃酸影响；②血药及组织浓度增高；③半衰期长；④主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；⑤副作用小。新大环内酯类药物比较新大环内酯类药物对不同病原体的选用G+菌：克拉最强，其他均可流感嗜血杆菌：阿齐、克拉卡地莫拉菌：阿齐淋球菌：阿齐肠杆菌、沙门菌、志贺菌：阿齐最有效，但不常用空肠弯曲菌、幽门螺杆菌：阿齐、地红嗜军团菌：克拉、米欧卡、罗他厌氧菌：罗他、克拉支原体：队齐、克拉衣原体：克拉、罗红脲原体：克拉、米欧卡、阿齐、罗红乌分枝杆菌：克拉、阿齐、罗红弓形体：克拉(＋乙胺嘧啶)、阿齐包柔螺旋体：克拉、阿齐、地红、罗红莱姆氏病：阿齐四、氨基糖苷类药物种类：来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物），依替米星临床地位氨基苷类药物的毒性比较(1)亚临床耳毒性发生率约10～20%。(2)最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚无临床资料。五、肽类抗生素1．万古霉素（Vancomycin