医保费用结算办法对医院财务管理工作的影响及对策探讨

【摘要】医疗保险制度与人民群众的健康福利息息相关，尤其是在医疗保险体制改革逐渐深入的背景下，医疗服务机构经营模式也会受到一定影响，医院财务管理工作也面临着更高要求。从目前发展形势看，医保政策还处于完善与创新过程中，呈现出多元化的支付方式，为医院财务管理工作的发展也提供了空间与契机，但伴随着而来的还有一系列挑战，比如医保项目收益不稳定、医保审查扣款等。本文将分析医保费用结算与医院财务管理工作之间的关系，结合医保费用结算方式对财务管理工作带来的影响，提出科学有效的优化加强策略。【关键词】医保费用结算方式财务管理财务风险精准性财务核算方案监察力度伴随着社会医疗保险体制覆盖进程的不断加快，人民群众也享受到了更多公用费用的医疗福利待遇，但同时对医疗资源的需求也在不断增长，要求医保结算制度必须进行相应的改革。从医院财务管理的发展来看，创新医保结算制度对整个医疗服务模式改革具有十分重要的引导作用。但随着医保对病人应收未收的医疗账款不断增加，医保结算方式与考核方法也呈现出了多样化特点，这也为医保财务处理工作增加了难度。对此，如何应对医保费用结算方法对财务管理工作的影响，是当前医院经营发展的重点任务之一。在医疗保险政策实施之后，人民群众对于医疗费用带来的负担经常会产生一定误解，在多数人看来只要参加医疗保险，其医疗费用就只需要自己承担少部分，剩余的全部都由国家分担。但实际上，国家财政针对医保患者报销医疗费用的额度与医保定点医院拨款存在一定区别。通常情况下，医保患者在持卡就医过程中，医疗费用根据医院自身获利方式的不同，主要分为现金支付、公费基金支付以及个人账户支付三个部分[1]。其中，现金支付主要是医院在患者结算过程中获取的，但个人账户中的部分依然需要从医保局转账中获取。此部分医疗费用中包含的个人账户部分，医保局会全额进行拨款。在医保制度逐渐改革的过程中，其费用结算方式也在不断创新，与医院财务管理工作之间存在十分紧密的关联。这就需要医院财务管理部门对其中的利润关系展开深入分析。一般，在医保患者进行医疗费用结算的时候，会先计算出费用总额，随后就是采用个人账户支付的方式处理费用。在此过程中，公务人员群体可以利用公费基金进行支付，现金支付也需要分析全额支付情况[2]。并且公费基金在支付期间，要按照医保定额差额偿付的具体要求，明确不同数据之间的关系。现如今，医保局已经针对定点医院的医保费用结算方式进行了改革，可以从多方面分析基金收支的具体情况，制定完善的总额控制方法。并且，针对医保基金偿付能力也能够进行合理控制，在掌握定点医院级别的基础上分析其经营规模，成立单独的总额预付和付费结算方式。通过分析改革相关内容可以得知，当前医保费用在结算过程中，部分医院的财务管理工作会受到一定影响[3]。（一）资金核算财务风险较高在医院财务部门开展资金核算时，因为医保费用在审核流程方面表现出了较为复杂的特点，费用到账的及时性无法得到保证，很难对资金拨付流程实现严格管控，一般都是医院先垫付此部分资金，不仅资金数额较高，而且还存在一定的资金流转风险[4]。并且，在医院垫付资金过程中，会成立在途资金这一会计项目。资金在增加的同时，项目数据的业主也会不断增加，进而导致财务会计核算内容十分繁多，如果财务管理人员不能对其进行综合处理，那么医院也会面临十分严重的资金风险问题，比如呆账和死账问题会导致医院发展无法满足现实需求，财务资金的全面管控难度较大。（二）无法保证成本管理效果在医保费用结算过程中，相关部门在费用核算与报销方面并没有给予医院发言权与资金参与权，从而导致医院财务管理部门会计工作人员缺少积极主动的工作态度，没有认识到资金核算与成本管理工作的重要作用[5]。还有部分医院在此类问题的影响下，导致医保资金预算工作不够可靠，无法精准反映出成本数据信息，进而导致监督管理工作不理想，很难从根本上管控医院的经营成本。（三）影响决策的精准性和及时性受医保结算制度的影响，部分医院对财务管理工作人员的要求不高，导致在实际工作中出现会计数据信息精准度低的问题，工作人员也只是开展了记账和报账等一系列活动，很难深入分析财务会计数据[6]。在日常管理工作中，若无法确保医保结算工作，就难以提供更加精准可靠的决策数据，进而导致现代化研究与分析机制不完善，财务管理工作效率较低，对医院可持续发展造成了影响。（一）制定完善的财务核算方案为了有效应对医保结算方式对财务管理工作带来的影响，医院财务部门要建立起完善的核算方案，培养财务管理工作人员正确的思想观念，使他们认识到财务管理工作的重要性，细化具体工作内容，在保证变动成本与固定成本核算数据精准性的基础上，合理预算不同疾病的成本，以此来提升财务管理工作效率[7]。在此基础上，定额支付方案的制定也要充分考虑财务预算数据情况，以减少医院在经营发展期间的日常开销，确保医保费用能够得到最大程度的节约。除此之外，医院还可以针对医保费用采取低额度审批方式，以减轻医院的成本压力。（二）采取合理的结余管理措施应对医保费用结算制度影响的有效措施之一就是制定完善的结余制度，全面调整经济收入结构，以此来解决资金短缺等问题。在此期间，财务管理部门要结合当前实际经营情况制定完善的规划方案，构建针对性的财务管理机制，加大医院医疗机械设备的资金投入，确保医疗服务水平可以得到有效提升，逐渐成立更加完善的服务项目[8]。另外，還要加大医生技能培训力度，提升医疗服务水平。如此可以提升医院的医疗服务质量，树立良好品牌形象，保证未来的竞争优势。（三）重视医保财务分析医院财务部门要加大对财务数据分析的重视力度，确保关于医院财务管理工作的各项制度能够变得合理完善。还要针对财务数据的整理和分析工作提出规范要求，形成相对应的财务分析报告，对医保资金实际运营情况展开分析[9]。与此同时，医保结算中心要加快医院财务管理工作信息化发展步伐，构建统一的信息化管理平台，确保医保资金能够实现灵活转移与支付。在此基础上，还要针对这些流程采取实时管理措施，确保医疗保险财务管理工作能够更具针对性，透明程度更高。另外，在数据分析的前提下还要构建完善合理的预警机制，改变以往事后管理的情况，加强事前预防与事中监督管理。（四）加强医保财务监察力度医院医保管理中心要重点强化财务管理监察力度，确保医保管理可以更加规范，以此来减轻医保存在的财务风险问题，保证医保资金的安全性，确保医保患者的自身利益不受影响。另外，由于当前很多参保人员都缺少医保政策知识的深入理解。对此，医保中心可以采取广播和网络等宣传途径，加强医保政策知识的宣传，在提升相关人员医保知识掌握情况的基础上，提升他们的法律意识。（五）制定单病种诊疗管理流程对于单病种的病人而言，其治疗过程是一个环环相扣和紧密配合的过程。为了确保医院能够提供更加优质的医疗服务，落实医保惠民利民的相关政策，则必须要制定针对单病种的管理流程，重视单病种的成本核算工作[10]。一方面，医院应当根据临床路径来制定单病种诊治流程，其中包括入院之后的必检项目和住院标准等内容。另一方面还要结合医疗服务流程和不同诊治流程的成本，制定标准收费流程，对单病种包干费用进行分解，合理分配到不同的医疗服务科室部门，明确各个科室应当按照什么标准收取医疗费用，避免出现浪费情况，严格管控成本，争取通过最合理的费用提供高质量服务，确保更多病员能够来医院就诊。（六）创新医院医保财务管理制度为了应对医保费用结算对医院财务管理工作带来的影响，需要针对财务管理人员展开重点培训，使他们深入了解医保政策，从而形成制度化的安排。同时，财务管理人员也要自觉了解医保政策，将其纳入到专业考核项目中。与此同时，医院财务管理方式也要紧随发展趋势进行创新[11]。比如针对医保总额预付制结算方式，医院可以成立单独的应收医疗款项和医保超标账户，在接收到经办机构发送过来的总额预付款与医院应收医疗款项出现差额的时候，可以通过借记银行贷款的方式，确保当月应收医疗款项和医保基金平衡。在医保经办机构开展年度决算之后，返回的部分超标费用可以借记银行存款的方法，此方式一般会应用在总控数额不大的情况下，否则将会引发收入虚增的问题出现。医保结算是一项具有很强政策性且业务复杂的工作内容，需要一个较长时间的熟悉过程[12]。对此，必须要及时更新财务人员的理念思想，提升他