医学-胃癌基础与临床科内讲堂

临床肿瘤中心化疗二区陈可和胃癌基础与临床内部交流大纲大纲一、胃癌病因流行病学及发病机制流行特征

胃癌是我国主要恶性肿瘤之一,在恶性肿瘤中发病率占第二位，死亡率则占第一位。我国每年发病率29.5万/10万，死亡22.3万人/年，占恶性肿瘤死亡的约23%（2005年的流调数据）。我国属于胃癌大国，发病人数基数非常大，每年新增患者约40万人。IARCGLOBOCAN2008

发病率：胃癌是中国发病率最高的消化道肿瘤世界癌症发病瘤谱中国癌症发病瘤谱IARCGLOBOCAN2008死亡率：中国胃癌死亡率远远高于发达国家IARCGLOBOCAN2008地域流行特征：北高南低，沿海高内陆低

我国胃癌发病率的地区差异明显。高发地区主要集中在西北三省（青海、甘肃、宁夏），东南沿海（福建、山东）及东北三省（辽宁、吉林、黑龙江）。发病率大致由北向南、由沿海向内地逐渐下降，以青海、宁夏和甘肃为头三位，青海胃癌死亡率为40.62/10万，而广西为5.16/10万(男性7.02/10万,女性3.41/10万)。发病率变化趋势：自二十世纪下半叶以来，胃癌的发病率和死亡率在全球范围内的许多国家都有显著下降。

我国于1973~1975年及1990~1992年进行的两次全国恶性肿瘤死因调查均显示胃癌死亡率居各种癌症之首。但2000及2005年两次流调发现，城市胃癌死亡率呈下降趋势，死因顺位由第一位降至第三位，位于肺癌、肝癌之后而农村胃癌死亡率略有上升，由死因顺位的第二位升至第一位。胃癌死亡率呈下降趋势年龄、性别和种族：病因学—危险致病因素病因学—癌前状态病因学—癌前状态胃癌的癌前病变主要为以下两种：1．胃粘膜的肠上皮化生：

肠化生分为完全型肠化（I型）和不完全型肠化（II型），完全型肠化与不完全型肠化IIa型癌变概率小，而IIb型不完全型肠化与肠型胃癌的发生关系密切相关。2．胃粘膜异型增生：

又称胃粘膜不典型增生，是公认的胃癌前期病变，分轻、中、重3级。胃癌发生危险的百分比，轻度异型增生为2.5％，中度为4%~8%，重度为10%~83％。（胃镜随访资料）胃癌病因—机制模型胃癌分子发病模式（Tahara学说）TaharaE．Molecularbiologyofgastriccancer．World．J—Surg，1995，19(4)：484—490．病理类型腺癌（90％－95％）未分化癌粘液癌特殊类型二、病理与临床组织学类型普通型：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌。特殊型：鳞状细胞癌；腺鳞癌；类癌；小细胞癌；绒毛膜上皮癌；肝样腺癌；未分化癌。根据病理行为特征分两型：肠型、弥漫型

1.肠型(intestinaltype，或良好分化型，即腺管型):肠型胃癌好

发于胃窦部，与幽门螺杆菌引起的慢性胃窦炎及肠化生有关

常遵循Correa提出的癌变顺序：慢性浅表性胃炎一慢性萎缩

性胃炎一小肠型肠上皮化生一大肠型肠上皮化生一异型性增

生一癌变，较多转移至肝脏，形成分散的结节；

2.弥漫型(diffusetype，或差分化型，即无腺管形成的腺癌及印

戒细胞癌和硬癌等):弥漫型胃癌常起自非萎缩性胃体部，缺

乏前驱病变，病因不甚明确，常由非粘附的癌细胞组成，以

印戒细胞性癌多见，不常转移至肝。病理临床类型（Lauren分型）

胃癌的大体分型早期胃癌分型：I型：隆起型II型：平坦型III型：凹陷型2.进展癌的分型：

息肉样型(BorrmannI型)溃疡型：a.局限溃疡型(BorrmannII型)b.溃疡浸润型(BorrmannIII型)弥漫浸润型(BorrmannIV型)胃癌病理学的几个定义胃癌病理学的几个定义进展期胃癌：是指癌组织浸润已超过粘膜下层者而达到胃壁肌层，浆膜层以及浆膜外，而不论病灶大小及有无淋巴结转移。临床上，晚期胃癌一般是指已有远处转移者，局部晚期/局部

进展期胃癌则指II~IIIB。3.HER2-neu型胃癌HER2-neu在胃食管结合部、胃腺癌、肠型、弥漫性或混合性的阳性率分别为33%，21%，32%和6%，在我国患者中，北方较南方阳性率高。HER2-neu阳性型胃癌可能预后好于阴性者（？），Her2阳性患者对赫赛汀治疗敏感。病理检查原则大纲胃癌大体解剖——分区：将胃划分将胃划分为上、中、下三个区，即在胃大、小弯的全长划出三等分的点，联结相应的大、小弯的点，上1／3区包括贲门及胃底，中1/3区为胃体的大部，下1／3区包括胃窦（日本外科胃癌研究会1985年修定）。又将胃的横断面分为四方位：小弯、前壁、大弯、后壁胃癌淋巴结分站与分组1）贲门右、2）贲门左、3）小弯、4）大弯、5）幽门上、6）幽门下；7）胃左A、8）肝总A、9)腹腔A、10）脾门、11)脾A、12）肝十二指肠韧带；13)胰十二指肠后、14）肠系膜上动静脉根部15）结肠中A、16）腹主A、17）胰头前;18）胰下缘;19）隔下淋巴结的引流规律

胃周淋巴结主要伴随胃的主要动脉及其分支逆流分布：胃左动脉供血区—胃上淋巴结组；胃短和胃网膜左动脉供血区—脾胰淋巴结；胃右动脉供血区—幽门上淋巴结；胃网膜右动脉供血区—胃下淋巴结1.胃体下部及胃窦部癌转移至胃下组及幽门下组淋巴结；2.胃体上部及胃底贲门部癌转移至胰腺组；3.胃小弯侧大部分转移至胃上组淋巴结；胃小弯偏下部癌转移

至幽门上组淋巴结；4.上述各组均引流至腹腔淋巴结，最终注入肠干；5.远隔淋巴结转移，如左锁骨上淋巴结及肠系膜淋巴结等。淋巴结的引流规律分组与分站

胃癌在不同区域对应的淋巴引流——组与站的关系站前窦部体部贲门部全胃第一站N13-61，3-61-41-6第二站N21，7-112，7-115-117-11第三站N32，10-1412-1412-1412-14粘膜内粘膜下固有肌层浆膜下层浸透浆膜Seto0～6.49.7~24.3---Shimada2.5920.2Kodera2.319.731.566.172.4Nitti---85.0

T分期对N分期的影响胃癌侵润深度与发生淋巴结转移百分比成正比1.Seto.GastricCancer

2001,4(1)：34—38．2.Shimada.GastricCancer,2001,4(2)：54—59．

2001,31(3)：196—203．4.NittiD.SupplTumon,2003,2(5)：S35一S38．分期原则TNM分期：（AJCC/UICC,2010年,

7th）注意第七版分期与第六版分期的差异！《AJCC癌症分期手册》第七版SBM2010年出版临床分期与预后临床分期构成比五年生存率I期18%56-71%II期15%37%IIIAGC27%66%11-18%10-15%IV39%5%Alberts，SR2002大纲关于淋巴结清扫范围的选择：D1、D2、D3orD4切除D