依托咪酯在维持和无痛的应用课件

桂林医学院附院麻醉科陈治军重新认识

福尔利循环稳镇静强全身麻醉的基本要求麻醉干预镇痛内环境稳定肌松意识丧失麻醉状态/深度外在刺激内在刺激肌松药NMBA镇静药Sedation机体潜能potential感觉/意识IASP疼痛pain伤害性刺激stimulate抗伤害性处理

HR,BP,Glu..PropofolEtomidate镇痛药AnalgesiaFentanylSevoflurane全身麻醉的临床策略水合氯醛环己巴比妥钠硫喷妥钠普尔安羟丁酸钠吗啡芬太尼丙泊酚明醇酮咪唑安定舒芬太尼瑞芬太尼氯胺酮依托咪脂年份氟哌利多地西泮静脉麻醉药的发展王双燕,全凭静脉麻醉临床用药新进展实用药物与临床,2005,8(5):3-6.PharmacokineticsAdaptedfromRevesetal.,1994依托咪酯丙泊酚氯胺酮咪唑安定硫喷妥钠安定静脉麻醉药单次给药后起效/苏醒时间主要优点主要缺点硫喷妥钠30s/5min颅内压降低，肺耗氧量减少价格便宜反复注射体内蓄积诱发喉和支气管痉挛误入动脉导致组织坏死丙泊酚30s/5min诱导迅速连续注射后无体内蓄积清醒完全彻底无镇痛作用咪达唑仑30s/17min顺行性遗忘，无术中记忆无镇痛作用氯胺酮静脉注射60s/20min肌肉注射150s/30min镇痛作用易保留自主呼吸意识与感觉分离现象故称“分离麻醉”恶梦、恐惧呼吸道分泌物多耗氧量和颅内压增加依托咪酯30s/10min呼吸循环抑制作用小无镇痛作用羟基丁酸钠5min/2h无循环呼吸抑制肝肾毒性低下颌松驰无镇痛作用心动过缓呼吸道分泌物增加血钾降低常用静脉麻醉药主要优点的比较作用机制BarbituratesBenzodiazepinesGABAGABAAReceptors依托咪酯作用镇静催眠快速诱导（约1min)作用时间短(3-5mins)循环呼吸影响轻微适应症血流动力学不稳呼吸功能受损颅内压增高首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：29min消除半衰期：4小时左右清除率：18－25ml/kg/min分布容积：2.5－4.5L/kg蛋白结合率：75％依托咪酯的药动学参数单次静注0.3mg/kg依托咪酯----概述现代麻醉学2006p480—498EtomPropMida初始分布半衰期1.2-5.4min1.8-8.3min7--15min再分布半衰期29min30—70min清除半衰期2.9—5.3h4—7h蛋白结合率（%）759896--98依托咪酯-概述四大特点：循环呼吸稳定，安全性好起效快，清除快，易掌控安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更放心效价高，镇静更充分依托咪酯-概述常用镇静镇痛药对呼吸循环的影响FundamClinPharmacol1996;10:298-303依托咪酯的心血管作用心肌收缩力外周压力感受器外周血管依托咪酯无影响无影响无影响丙泊酚抑制抑制扩张FundamClinPharmacol1996;10:298-303Anesthesiology1992;76:725-733与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响依托咪酯对血压的影响

异丙酚和依托咪酯对全麻诱导的对比研究.n=60

JCardiothoracVascAnesth.1992Apr;6(2):173-80.依托咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时

血流动力学的影响冠心病n=45，风心病n-3，先心n=2，并存高血压n=39糖尿病n=15，脑梗塞n=3P>0.05

依托咪酯对老年患者心脏功能的影响常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较P<0.05n=48临床麻醉学杂志2003；19（4）：200-203依托咪酯对休克患者心功能的影响第一军医大学南方医院(广东)n=100福尔利对冠心病患者的麻醉诱导北京大学第一医院阜外医院安贞医院北京朝阳医院n=240依托咪酯用于老年患者麻醉诱导和维持1.中南大学湘雅医院2.中南大学湘雅二医院3.湖南省人民医院n=160依托咪酯的呼吸影响最小的通气功能抑制窒息发生率低——

有利于短时程麻醉依托咪酯对呼吸的影响很轻微依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导ITACCSSummer2004p117-120依托咪酯----概述依托咪酯----概述现代麻醉学，第3版，P481-488

依托咪酯----概述中枢神经系统的保护作用降低脑氧代谢率(CMRO2)降低脑血流量和颅内压脑保护作用CritCareClin1997;13:185-199颅内压脑灌注压依托咪酯↓—硫喷妥钠↓↓异丙酚↓↓2005年9月，《米勒麻醉学》重新评价

---依托咪酯可以用于全麻诱导、维持和短小操作，其心血管稳定性对于普通患者来说也意味着麻醉更安全《默克药物手册》---对于全麻诱导和维持来说，依托咪酯是更加安全的静脉麻醉药物依托咪酯----概述依托咪酯----临床应用依托咪酯----临床应用依托咪酯指导意见的制定与发表08年全国麻醉年会，各省级年会上依托咪酯指导意见的推广各地依托咪酯用于麻醉维持、无痛人流、无痛检查等各方面各层次的临床研究的开展09年全国医学会麻醉年会依托咪酯卫星会，介绍依托咪酯在TCI中的成功运用天津试验北京试验研究方法：前瞻性、多中心、随机、单盲试验丙泊酚：MarshModel

依托咪酯：ArdenModel

诱导：效应室浓度0.5-1μg/ml

维持：效应室浓度0.3-0.8μg/ml北京试验：结果麻醉诱导平稳、无肌颤、注射痛低(2.4%vs.30%)效应室浓度(μg/ml)0.50±0.22意识消失时BIS二组近似

66.2±14.6vs.65.3±13.1

北京试验：结果北京试验：结果北京试验：结论TCI依托咪酯用于2-3h麻醉安全可行与经典的TCI丙泊酚相比

在麻醉诱导、维持、苏醒等方面没有差别循环方面相对更稳定但恢复期恶心呕吐/躁动比率较高依托咪酯意识消失效应室浓度0.50±0.22μg/ml有助指导TCI和持续泵注静脉麻醉有助指导镇痛药（瑞芬）用量和相互作用依托咪酯对肾上腺皮质激素水平的影响华西医院左云霞等依托咪酯短时维持

皮质醇水平在生理范围之内华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”肾上腺皮质激素

的基础理论人体正常肾上腺皮质激素水平范围为55-635nmol/L，昼夜波动跨度范围在200%以上实验室检查时间段组别<2h2-3h>3hE(N=40)0/210/90/10P(N=40)4/201/112/9不同年龄段病人使用麻黄碱情况年龄段

组别>50岁

<50岁E（N=40)0/110/29P(N=40)4/183/22结论依托咪酯临床应用中的热点问题热点问题一：皮质醇抑制福尔利用于麻醉的不足：抑制肾上腺皮质功能剂量依赖性、可逆性抑制11β-羟化酶，轻度抑制11α-羟化酶，从而抑制皮质类固醇与盐皮质激素的合成国外报道BrJAnaesth1985;57:156-159Anesthesiology1987;66:628-635Anaesthesist1994:43:605-613Miller’Anesthesia6thed2005:354国内报道研究表明短暂肾上腺皮质功能抑制

不增加死亡率AnnEmergMed.2010;56(2):105-13指导意见综合目前的研究报告，从临床实际应用而言，可以认为诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺皮质抑制并无临床意义。长期反复临床应用时要注意监测并预防肾上腺皮质功能抑制所造成的可能不良反应。长时间反复应用依托咪酯的多中心、大样本临床研究急待实施，这是一项既有理论意义又极具实际价值的工作，可为今后临床应用奠定坚实基础。对感染性休克、肾上腺皮质功能低下、脂肪乳过敏者建议禁用。热点问题二：肌震挛解决方案按照药代动力学特点顺序用药保证镇痛药充分起效福尔利缓慢用药处理方法50~60s依托咪酯0.03~0.05mg/kg90s咪哒唑仑0.015mg/kg150s舒芬太尼0.3µg/kg（或等效剂量的芬太尼）静注0.3mg/kg依托咪酯前方法一方法二方法三AnnFrAnesthReanim.2006;25(10):1041-5Anesthesiology2001;90(1):113-119ActaAnaesthesiloScand2003:47(4):482-484应用镇痛药物后几乎无震挛发生

JournalofClinicalAnesthesia(2006)18,83–86热点问题三：苏醒期躁动热点问题：苏醒期躁动热点问题：苏醒期躁动25–30%，高危病人70–80%无痛人流发生率较高30–60%高危因素：女性、非吸烟者、使用阿片类镇痛药、有PONV病史或运动病史各种高选择性5-HT3受体拮抗药效果类似；多种药物组合疗效最高不增加恶心呕吐的发生恶心呕吐与丙泊酚相似----国产依托咪酯乳剂（福尔利）的临床研究汇报依托咪酯的临床应用依托咪酯禁忌症重症感染（败血症、脓毒血症、脑脓肿）高钾血症肾上腺皮质功能障碍对脂肪乳过敏者全麻诱导和维持《默克药物手册》与《米勒麻醉学》推荐剂量诱导剂量：10岁以上儿童和成人，用超过30-60秒的时间缓慢推注；诱导剂量单次诱导剂量后麻醉时间与剂量呈线性关系，即0.1mg/kg约100s维持剂量：5-20μg/kg/min，反复单次注射或滴注后苏醒仍迅速诱导使用依托咪酯的技巧后用依托咪酯依托咪酯的起效快于常用的镇痛药、肌松药和咪达唑仑后用依托咪酯可以有效控制肌颤的发生充分抑制插管反射用足量的阿片受体激动剂(芬太尼4μg/kg;舒芬0.4μg/kg)等到镇痛药、肌松药都起效后再插管（芬太尼4分钟、舒芬5-6分钟达峰）推荐依托咪酯诱导的推荐剂量维持推荐剂量8-15μg/kg/min麻醉血浆药物浓度μg/ml如用药剂量远远超过上述推荐剂量，会导致患者苏醒延迟。麻醉诱导的推荐方案插管前5min静推咪达唑仑0.05mg/kg,推荐剂量为3mg预注维库溴铵/阿曲库铵/顺阿曲库铵总量(0.1mg/kg)的1/4插管前4min静推芬太尼3-4

g/kg（分两次推注）,推荐剂量为0.2-0.3mg。或者舒芬太尼0.4

g/kg（提前5min分两次推注）,推荐剂量为20-25

g。插管前2min静推维库溴铵/阿曲库铵/顺阿曲库铵总量的3/4插管前1min静推福尔利0.4mg/kg(1min注完)，推荐剂量为20mg开始插管麻醉维持的推荐方案依托咪酯在维持应用中的注意事项诊疗性短小操作诊疗性短小操作诊疗性短小操作短期镇静MECT麻醉短期镇静治疗前晚开始禁食，前6小时禁水入室开放静脉后缓慢推注阿托品0.5mg,然后静注依托咪酯睫毛