2020版医保药品目录政策解读

2020版国家医保药品目录解读医疗保险管理处2021年2月谈判药品本卷须知2020版药品目录发布《国家根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〔2020年〕》2020年12月28日2021年3月1日发文单位发布时间执行时间国家医疗保障局、人力资源和社会保障部2020版药品目录发布功能定位ABCD调整思路要求突出重点、补齐短板、优化结构、鼓励创新尽力而为、量力而行保根本本次调整发挥体制优势、政策优势、市场优势，释放改革红利，努力实现药品目录结构更加优化，医保资金使用更加高效，根本医保药品保障能力和水平更高的目标，更好地满足广阔参保人的根本用药需求，助力解决人民群众看病就医的后顾之忧，提升广阔人民群众的获得感。我国已经发布了六版医保目录，分别是2000年版、2004年版、2009年版、2017年版、2019年版和2020年版。我国医保目录正从单一的种类、数量增长特征向结构优化、“质”“量”齐升的特征转变，目录日趋科学化、合理化。历年版本比照新版药品目录概述01谈判药品本卷须知纳入目录药品条件谈判药品注意事项中药饮片包括医保基金予以支付的饮片范围以及地方不得调整纳入医保基金支付的饮片范围凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明西药化学药品和生物制品，主要按ATC分类编排，药品使用通用名，剂型单列中成药包含了中成药和民族药，采用功能主治分类，药品使用通用包括了尚处于谈判协议有效期内的药品协议期内谈判药品根本组成情况谈判药品本卷须知药品目录组成目录内药品西药谈判药品中成药中药饮片2800种1264种221种〔含西药162个、中成药59个〕1315种〔含民族药93个〕892种谈判药品本卷须知药品目录组成

西药甲类药品395个

中成药甲类药品242个西药、中成药乙类药品2163个甲类乙类西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理谈判药品本卷须知调整亮点12221种谈判药品本卷须知调整亮点34调整亮点56谈判药品本卷须知调整亮点

本次调整首次设立了目录内药品降价谈判。进一步降低价格或费用偏高、基金占用较多的14种独家药品。这些药品单药的年销售金额均超过10亿元。谈判后，这些药品不但成功留在了目录内，均价还降了43.46%。直接调入医保常规目录〔共23个〕直接调入医保常规目录序号药品类别药品名称目录属性限定支付范围1西药安立生坦片乙

2西药奥沙利铂甘露醇注射液乙

3西药吡嘧司特钾滴眼液乙

4西药氟维司群注射液乙限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。5西药利巴韦林注射液乙

6西药罗红霉素颗粒乙限儿童7西药消旋山莨菪碱片乙

8西药盐酸消旋山莨菪碱注射液乙

9西药乙酰半胱氨酸泡腾片乙限有大量浓稠痰液的慢性阻塞性肺病（COPD）患者10西药注射用多种维生素(12)乙限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付11西药注射用紫杉醇(白蛋白结合型)乙限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌患者12西药左乙拉西坦缓释片乙

13西药左乙拉西坦注射用浓溶液乙

14中成药牛黄清心丸乙

15中成药苍耳子鼻炎胶囊乙

16中成药牛黄清心丸（局方）乙

17中成药小儿清热宁颗粒乙

18中成药百草妇炎清栓乙

19中成药宫血停颗粒乙

20中成药昆明山海棠片乙

21中成药产后逐瘀胶囊乙

22中成药银杏叶软胶囊乙▲23中成药健胃消食片乙▲；限儿童

在医保形式审查名单内的直接调入，这些直接调入医保目录的产品无需再过集中采购的“价格关”了。谈判药品本卷须知谈判调入药品谈判调入药品〔共96个〕序号药品类别药品名称剂型1西药伏诺拉生口服常释剂型2西药门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂3西药利那洛肽口服常释剂型4西药德谷门冬双胰岛素注射剂5西药贝那鲁肽注射剂6西药度拉糖肽注射剂7西药聚乙二醇洛塞那肽注射剂8西药艾托格列净口服常释剂型9西药乙酰左卡尼汀口服常释剂型10西药维得利珠单抗注射剂11西药铝镁匹林(Ⅱ)口服常释剂型12西药重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂注射剂13西药艾多沙班口服常释剂型14西药阿伐曲泊帕口服常释剂型15西药复方氨基酸（14AA-SF)注射剂16西药奥普力农注射剂17西药本维莫德乳膏剂18西药度普利尤单抗注射剂19西药米拉贝隆缓释控释剂型20西药兰瑞肽缓释注射剂（预充式）谈判药品本卷须知调出医保29种原目录内药品被调出目录。根据医保调整规那么，调出的产品主要为临床价值不高或者已被药监部门注销了生产批文，以及有更好的可替代性药品替代，真正的实现了“腾笼换鸟”，给新药、好药进入医保腾出了空间，提高用药保障水平。阿扎胞苷注射剂〔骨髓增生异常综合征/慢性粒-单核细胞白血病〕纳入常规医保目录谈判药品调至常规目录阿法替尼口服常释剂型(非小细胞肺癌〕舒尼替尼口服常释剂型〔肾细胞癌〕谈判药品本卷须知目录内谈判药品〔共30个〕续约目录内谈判药品其中包括2018年14个抗癌药续约、2019年2个药品调整支付标准、14个常规目录药品谈判降价〕序号药品类别药品名称剂型备注说明1西药奥曲肽微球注射剂限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。2018年肿瘤专项谈判药品续约2西药西妥昔单抗注射剂限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。2018年肿瘤专项谈判药品续约3西药奥希替尼口服常释剂型限表皮生长因子受体（EGFR）外显子19缺失或外显子21（L858R）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的一线治疗；既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。2018年肿瘤专项谈判药品续约4西药安罗替尼口服常释剂型限1.既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。2.既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者。3.腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者。2018年肿瘤专项谈判药品续约5西药克唑替尼口服常释剂型限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。2018年肿瘤专项谈判药品续约谈判药品本卷须知变更或标准名称变更或标准名称〔共14个〕序号药品类别2019年医保目录的药品名称（变更前）剂型（未变更）2020年医保目录的药品名称（变更后）1西药精蛋白生物合成人胰岛素(预混30R)注射剂精蛋白重组人胰岛素混合（30R）2西药精蛋白生物合成人胰岛素(预混50R)注射剂精蛋白重组人胰岛素混合（50R）3西药硫磺软膏剂硫软膏4西药达肝素钠注射剂达肝素5西药那屈肝素钙（那曲肝素钙）注射剂那屈肝素（那曲肝素）6西药依诺肝素钠注射剂名称变更为依诺肝素7西药丙酸氯倍他索软膏剂氯倍他索8西药聚苯乙烯磺酸钙口服散剂聚苯乙烯磺酸9西药阿仑膦酸钠口服常释剂型阿仑膦酸10西药利塞膦酸钠口服常释剂型利塞膦酸11西药羟乙膦酸钠口服常释剂型羟乙膦酸12西药门冬氨酸氨氯地平口服常释剂型门冬氨酸氨氯地平合并到氨氯地平，不单独列出门冬氨酸氨氯地平13中成药熊胆眼药水

熊胆滴眼液14中成药夏天无眼药水

夏天无滴眼液谈判药品本卷须知限定支付范围修订限定支付范围修订〔共44个〕序号药品类别药品名称剂型变更后限定支付范围1西药门冬氨酸钾镁口服常释剂型限低钾血症引起的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常2西药多糖铁复合物口服常释剂型不限3西药吡美莫司软膏剂限轻中度特应性皮炎患者的二线用药4西药他克莫司软膏剂限中重度特应性皮炎患者的二线用药5西药吗替麦考酚酯口服常释剂型限器官移植后的抗排异反应和Ⅲ-Ⅴ型狼疮性肾炎的患者6西药苯磺顺阿曲库铵注射剂不限7西药地氯雷他定口服常释剂型不限8西药右丙亚胺（右雷佐生）注射剂限在使用多柔比星后并有心脏损害临床证据9西药左卡尼汀口服液体剂限原发性肉碱缺乏症患者或因罕见病导致的继发性肉碱缺乏症患者（以国家相关部门公布的罕见病目录为准）10西药莫西沙星氯化钠注射剂限下呼吸道感染、社区获得性肺炎；有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、复杂性腹腔感染。11西药榄香烯注射剂限癌性胸腹水患者12西药门冬氨酸鸟氨酸注射剂限肝性脑病13西药齐拉西酮注射剂限精神分裂症患者的急性激越症状。新版药品目录重点关注内容02异地就医及使用2种以上谈判药品支付政策

仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。“备注”栏中对局部药品规定了限定支付范围“备注”一栏标注了适应症的药品是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及病症、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。“备注”栏中对局部药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由根本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。“备注”一栏标有“▲”的药品药品名称剂型备注碳酸钙D3颗粒剂▲药品名称剂型备注奥美拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者异地就医及使用2种以上谈判药品支付政策“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于根本医疗保险、生育保险基金支付范围。品种6个工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类“备注”栏中对局部药品规定了限定支付范围“备注”一栏标为“限生育保险”的药品

是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。品种4个药品名称剂型备注胸腺法新注射剂限工伤保险氨基葡萄糖口服常释剂型限工伤保险药品名称剂型备注地诺前列酮栓剂限生育保险卡前列素氨丁三醇注射剂限生育保险米非司酮

口服常释剂型限生育保险“备注”一栏标注了二线用药的药品

支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。注：医保限制支付二线非临床二线药品名称剂型备注七叶皂苷注射剂限脑水肿的二线治疗，支付不超过10天异地就医及使用2种以上谈判药品支付政策中药饮片局部标注“□”

指单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。

需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。西药局部第1192-1205号“肠内营养剂”“备注”栏中对局部药品规定了限定支付范围西药局部第249-261号“胃肠外营养剂”

需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付。饮片名称备注刀豆□三七粉□药品名称剂型备注肠内营养剂(SP)口服混悬剂限重症患者药品名称剂型备注复方氨基酸（15AA）注射剂限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者异地就医及使用2种以上谈判药品支付政策限定支付范围修订2020版限定支付范围修改.xlsx异地就医及使用2种以上谈判药品支付政策明确限定门诊及定点药店使用本次被限制门诊和药店报销的药品共计243个，其中含中成药210个，西药31个，谈判药品2个，这些品种大局部都是治疗常见病的药品，如碳酸钙D3、布洛芬、右美沙芬、缓解感冒病症的复方OTC制剂、百令胶囊(谈判药品〕、蓝芩口服液〔谈判药品〕等。仅限参保人员门诊使用和药店购置报销，意味着这243个品种在住院期间使用是不能给予报销的。药品名称剂型备注聚卡波非钙口服常释剂型▲双歧杆菌活菌口服常释剂型▲双歧杆菌乳杆菌三联活菌口服常释剂型▲双歧杆菌三联活菌口服散剂▲双歧杆菌四联活菌口服常释剂型▲碳酸钙D3口服常释剂型▲碳酸钙D3颗粒剂▲硒酵母口服常释剂型▲；限有硒缺乏检验证据的患者硫酸锌口服常释剂型▲；限有锌缺乏检验证据的患者硫酸锌口服溶液剂▲；限有锌缺乏检验证据的患者葡萄糖酸钙颗粒剂▲2020版药品目录限门诊药店支付整理(243种〕.xlsx异地就医及使用2种以上谈判药品支付政策35类中药饮片不予以报销35类中药饮片不予以报销以下中药饮片将不得纳入基金支付范围：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲〔醋山甲、炮山甲〕、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉〔羚羊角镑片、羚羊角粉〕、鹿茸〔鹿茸粉、鹿茸片〕、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛〔铁皮石斛〕、西红花〔番红花〕、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车各种动物脏器〔鸡内金除外〕和胎、鞭、尾、筋、骨。医保限定用药

03加强支付标准，数百产品支付受限药品目录参考的主要有临床指南、药品说明书及专家共识，药物使用范围较广泛全面。基本医疗使用药物中对适应症严格限定，低水平保基本，适用范围小于临床应用。临床合理用药医保限定用药范围每一次医保目录的调整都有效的优化目录产品结构，突出重点，补齐了短板，同时也加强了医保控费。

新版医保目录同2019年版本医保目录一样，在医保支付的限定上作出相应的规定，很多药品的适用范围进行了限制，意味着药品超医保限定使用，医保将不予报销。加强支付标准，数百产品支付受限

407个西药支付受限限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付的有31个；仅限制二线用药的有30个；限制适用于范围的二线用药有19个。321个中成药使用受限限二级以上医疗机构有40种中药注射剂限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付的有212个，限制了适应范围或人群有10个品种。谈判药品本卷须知限定用药比照项目名称2019版2020版示例对病种、症状及疾病严重程度、适应症等的限定679561例如：生长抑素限胰腺手术、严重急性食道静脉曲张出血，支付均不超过5天。奥曲肽

胰腺手术，支付不超过7天；神经内分泌肿瘤类癌危象围手术期，支付不超过7天；肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出血，支付不超过5天。限急救、抢救使用1319例如：辅酶A、三磷酸腺苷、生脉注射液限急救限明确药敏实验715例如：哌拉西林舒巴坦、头孢硫脒限有明确药敏试验证据限工伤256例如：胸腺法新、氨基酸葡萄糖限工伤。限生育74例如：米非司酮、地诺前列酮限生育用药。限医院级别使用4840例如：双黄连注射液、参麦注射液限二级及以上。限二线7171例如：替格瑞洛、艾普拉唑限二线用药。限儿童4130

例如：维生素AD、孟鲁司特(咀嚼片、颗粒剂)限儿童用药谈判药品本卷须知加强支付标准，数百产品支付受限项目名称示例302个西药被限适应症1.非布司他(口服常释剂型)限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者。非布司他适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。非布司他主要通过肝脏代谢，几乎不影响肾功能。2.依那普利叶酸(口服常释剂型)限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压。中国高血压防治指南(2018年修订版)将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准定义为≥15μmol/L。建议高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸。3.醋酸钙(口服常释剂型)限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症。4.奥司他韦、阿比多尔、法维拉韦(法匹拉韦)口服常释剂型，限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。高危人群:年龄<5岁的儿童、年龄≥65岁的老年人、伴有心血管系统疾病(高血压除外)、妊娠及围产期妇女等。5.替格瑞洛(口服常释制剂)限急性冠脉综合征患者，支付不超过12个月。非急性期限二线用药。6.氨基葡萄糖(口服常释制剂)限工伤保险。71个西药被限二线用药1.左西替利嗪(口服常释剂型)限二线用药。2.艾普拉唑(口服常释剂型)限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药。3.SGLT-2抑制剂(口服常释剂型)恩格列净、卡格列净、达格列净、艾托格列净，限二线用药。4.DPP-4抑制剂(口服常释剂型)阿格列汀、利格列汀、沙格列汀、西格列汀，限二线用药5.GLP-1激动剂(注射剂)艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽，限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。谈判药品本卷须知加强支付标准，数百产品支付受限项目名称示例32个抗菌药物被限1.头孢硫脒、头孢替安、头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺(注射剂)限有明确药敏试验证据的患者。2.莫西沙星(注射剂)限有明确药敏试验证据的如下感染:急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染。22个西药限儿童使用1.孟鲁司特(咀嚼片、颗粒剂)限儿童。2.猪肺磷脂(注射剂)限新生儿。92个口服中成药被限1.安宫牛黄丸限高热惊厥或中风所致的昏迷急救、抢救时使用。2.安脑丸(片)限高热神昏、中风窍闭的急救、抢救使用。3.百令片、金水宝片(胶囊)限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。4.海昆肾喜胶囊限慢性肾功能衰竭失代偿期非透析患者或尿毒症早期非透析。5.参松养心胶囊限有室性早搏的诊断证据。6.健胃消食片限儿童7.仙灵骨葆胶囊限中、重度骨质疏松8.全杜仲胶囊限肾虚腰痛。56个中药注射剂被限1.双黄连注射液、注射用双黄连(冻干)限二级及以上医疗机构重症患者。2.清开灵注射液限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫患者和上呼吸道感染、肺炎导致的高热患者。3.喜炎平注射液限二级及以上医疗机构重症患者。4.血塞通注射液限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者。5.丹红注射液限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者。限定用药药品说明书功能主治医保限定用药目录说明昂丹司琼：①细胞毒性药物化疗和放射治疗引起的恶心呕吐；②预防和治疗手术后的恶心呕吐限肿瘤放化疗且吞咽困难患者使用违规频次较高用药限定用药---昂丹司琼使用昂丹司琼注射剂的病人其中的一局部是作为手术室用药，在病人术后恶心呕吐时给与该药物，不符合医保目录限定条件，另一局部诊断为恶性肿瘤，但未做放化疗，或者虽然做了放疗或者化疗，但病程中无吞咽困难记录，病程记录为饮食睡眠可，无恶心、呕吐；均认定为违规。限定用药药品说明书功能主治医保限定用药目录说明哌拉西林他唑巴坦敏感菌所致的感染，如急性支气管炎，慢性支气管炎急性发作，肺炎，肺脓肿，支扩或哮喘合并感染；急性肾盂肾炎，慢性肾盂肾炎急性发作，急性膀胱炎，急性前列腺炎，复杂性尿路感染；阑尾炎，腹膜炎，腹腔内脓肿；伤口感染，蜂窝组织炎，皮肤脓肿，糖尿病足缺血性坏死并感染；盆腔感染，子宫内膜炎；骨关节感染，多种细菌混合感染，细菌性败血症，毒血症，脓毒血症。限有明确药敏试验证据或重症感染的患者违规频次较高用药限定用药---哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦注射剂：限有明确药敏试验证据或重症感染的患者，问题病历中，有的虽然诊断为感染、但经查看化验单、体温单，无重症感染指标，也无药敏试验证据，遂判定为不合理用药。限定用药药品说明书功能主治医保限定用药目录说明泮托拉唑十二指肠溃疡胃溃疡急性胃粘膜病变上消化道出血消化道出血溃疡复合性溃疡限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者违规频次较高用药限定用药---泮托拉唑限定用药药品说明书功能主治医保限定用药目录说明骨化三醇1.绝经后和老年性骨质疏松；2.慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析病人之肾性骨营养不良；3.术后甲状旁腺功能低下；4.特发性甲状旁腺功能低下；5.假性甲状旁腺功能低下；6.维生素D依赖性佝偻病；7.低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等。限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症违规频次较高用药限定用药---骨化三醇限定用药药品说明书功能主治医保限定用药目录说明氨基葡萄糖用于治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎，包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关节、颈及脊椎关节和踝关节等。可缓解和消除骨性关节炎的疼痛、肿胀等症状，改善关节活动功能。限工伤保险违规频次较高用药限定用药---氨基葡萄糖谈判药品调整

042020版国谈药品此次医保谈判中，谈判药品惠及的治疗领域最广泛。最终谈判调入的96种独家药品，加上直接调入的23种非独家药品，共涉及31个临床组别，占所有临床组别的86%。通过发挥医保部门“战略购置者”作用，以量换价推动药费大幅下降。共计：221种谈判药品谈判药品种类演变进程2018年—新增17种国家医疗保障局公布谈判药品2017年—新增36种人社部公布