DIP分组测算v4.0(终版)

DATA-DRIVENIMPROVEMENTSINHEALTHCAREDIP病种分组介绍内容提要DIP病种目录基本概念介绍0101南南充市DIP初步分组测算结果0103南DIP数据标准质控0102PART01病种目录基本概念介绍什么是按病种分值付费

按病种分值付费是指根据出院病案首页第一诊断（ICD-10前4位编码），结合手术及操作编码（ICD-9-CM-3）所形成的病种，赋予一定分值，医保经办机构对定点医疗机构进行付费的一种支方式。病种代码病种名称分值K35.9急性阑尾炎保守治疗0.306K35.9+47.0901急性阑尾炎+阑尾切除术0.685K35.9+47.0101急性阑尾炎+经腹腔镜阑尾切除术1.000………病种入组图例1病种入组图例2DIP本地目录示例DIP分组原则客观原则：基于解剖学、病因学、诊断学和治疗学，利用大数据对全样本数据中疾病诊断与治疗方式的共性特征进行挖掘，聚类形成基于大数据的客观分组，实现对同一诊断不同治疗方法、不同诊断相近治疗措施的客观比对，客观呈现了每病种组合的疾病与资源消耗特征，最大化地追求组内病例差异度最小、病例入组率最高。自然原则：基于全样本大数据比对形成针对疾病诊断与治疗方式的自然组合，既考虑数据共有特征，又呈现不同病例的个性特征，使每一病例在总体体系中都有相应的定位与标准。DIP入组原则按照技术规范，DIP病种以手术及操作分类方法不同，共分为：外科手术、治疗性操作、诊断性操作、内科保守治疗。分组优先顺序按照：外科手术–治疗性操作–诊断性操作–保守治疗的顺序依次进行判断，同时，在同一诊断下的外科手术、治疗性操作和诊断性操作病种判断过程中（存在多个手术及操作病种时），根据手术操作编码数量的顺序，按照数量多的优先入组。病种入组图例病种分组介绍--分组类型遵循国家DIP1.0目录库进行本地分组核心病种的确定（入组病例数15例以上）综合病种的聚类及确定（入组病例数15例以下，按照综合病种的聚类规则进行聚类）基层病种

按本地数据特色根据规则确定新增病种：不在国家1.0的本地病种，可备案新增预算单价(点值)结算单价（点值）

核心病种，综合病种的确定按照综合病种的聚类原则和要求，对南充采集历史数据进行测算，以15例为阈值，15例以上的核心病种，对15例以下的病种形成聚类二级目录，并测算相关综合病种的点数

综合病种聚类方式：

1.保守治疗病种根据主要诊断首字母进行聚类；2.诊断性操作、治疗性操作、外科手术病种根据主要诊断前三位进行聚类；如所有I25.1Sxxx下不足15例的病种，均聚类到I25S综合病种下。核心病种与综合病种核心病种（依据治疗方式分组）综合病种（依据治疗方式的具体属性聚类组合）病种分组每组病例数临界值为Np近三年的病例数据相同主要诊断→←不同治疗方式共性特征（资源消耗相近）n≥Np（约85%病例）n<Np（约15%病例）诊断性操作组手术组●操作属性为"诊断性操作●叠加主诊断类目进行聚类●操作属性为"手术"●叠加主诊断类目进行聚类●按手术操作所对应的复杂程度、资源消耗程度拆分为三个等级保守治疗组治疗性操作组●保守治疗组合，不含手术及操作●按照诊断分类进行聚类●操作属性为"治疗性操作"●叠加主诊断类目进行聚类，并依据严重程度分为三个等级综合病种的聚类组合处于临界值之下的综合病种对应的病例数约占总病例数的15%。由于病种组合数量较多、组内病例数较少，导致可比性较差，需基于大数据所表现的数据特征对其进行再次聚类。目前通过大数据确定的治疗方式属性包括保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术4个分类。保守治疗组将未包含手术及操作的组合作为保守治疗组合，按照诊断分类（ICD-10第一位）进行聚类。诊断性操作组将操作（ICD9-CM-3）属性为“诊断性操作”的组合，叠加主诊断类目（ICD-10前三位）进行聚类，构建诊断性操作组。治疗性操作组将操作（ICD9-CM-3）属性为“治疗性操作”的组合，叠加主诊断类目（ICD-10前三位）形成治疗性操作组，并依据严重程度分为三个等级，III级包含呼吸机、气管插管、临时起搏器、中心静脉压监测等操作，II级包含血液透析、骨髓穿刺等操作，其他操作归入I级。相关手术组将操作（ICD9-CM-3）属性为“手术”的组合，叠加主诊断类目（ICD-10前三位）聚类形成相关手术组，并进一步按手术操作所对应的复杂程度、资源消耗程度拆分为I、II、III三个等级。综合病种编码说明DIP病种编码说明根据手术及操作编码类别，对病种目录进行编码。手术操作编码各类含义及对应编码原则为：1.S：Surgical外科治疗2.T：Therapeutic治疗性操作3.D：Diagnositic诊断性操作4.C：Conservative保守治疗除了保守治疗外，对于外科治疗、治疗性操作、诊断性操作病种，各DIP病种均以诊断编码+该类操作分类码+3位顺序码构成，如I25.1S001,表示I25.1诊断下手术操作组001组。预算单价(点值)结算单价（点值）基层病种建立对于基础病种，原则上实行“同城、同病、同价”，全市实行统一定价，不再设立级别系数，基础病种的遴选原则：

1.对于全市定点医疗机构发生的常见、多发病例；2.选取一部分技术难度低、既往就诊人次高、适宜基层定点医疗机构

开展诊疗的病种作为基层病种

；3.促进分级诊疗，支持基层定点医疗机构健康发展。核心病种示例：

综合病种示例DIP病种的目录结构核心病种综合病种病种分组每组病例数临界值为Np近三年的病例数据相同主要诊断→←不同治疗方式共性特征（资源消耗相近）n≥Np（约85%病例）n<Np（约15%病例）三级目录（基础分组）二级目录一级目录主索引聚类聚类●基于同一疾病诊断不同治疗方式的聚类分组（资源消耗不尽相同）●反映同一诊断对治疗方法选择的均衡性、治疗技术的难易程度，可比较同一诊断在不同医疗机构资源消耗差异分组叠加病种分类●基于诊断学对疾病分类的解读，对二级目录疾病诊断与治疗方式的聚合，与疾病诊断分类及代码（ICD-10医保V1.0版）的类目（前三位）相吻合●基于解剖学和病因学建立疾病分类索引，提升针对分级目录的管理效率。分组叠加病种分类诊断性操作组手术组保守治疗组治疗性操作组DIP病种目录--核心病种（三级目录）DIP目录分级实例组别序号三级目录二级目录一级目录主索引疾病诊断治疗手段1C15.1保守内科治疗保守治疗（含简单操作）食管各部位恶性肿瘤消化系统疾病及功能障碍2C15.1食管癌根治术（42.3204）食管病损切除术（含食管癌根治术）食管各部位恶性肿瘤消化系统疾病及功能障碍3C15.1食管癌根治术（42.3204）+空肠造口术（46.3901）食管病损切除术（含食管癌根治术）食管各部位恶性肿瘤消化系统疾病及功能障碍……以胸部食管恶性肿瘤（C15.1）为例，如果涉及的分组实际例数均大于15例，全部被划分为核心病种，那么现有的每一组都是三级目录中的组合。后续逐层的聚类和收敛如下：PART02DIP数据标准质控数据来源-采集标准（1）基本信息：包括医保个人编号、姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、民族、证件号码、职业、住址、工作单位信息、联系信息、医保类型、特殊人员类型、参保地、新生儿信息等。（2）住院诊疗信息：住院医疗类型、入院途径、治疗类别、入院时间、入院科别、转科科别、出院时间、出院科别、实际住院天数、门（急）诊诊断、出院诊断、入院病情、诊断代码计数、手术及操作信息、麻醉方式、术者及麻醉医师信息、手术及操作代码计数、呼吸机使用时间、颅脑损伤患者昏迷时间、重症监护病房类型、进出重症监护室时间、输血信息、护理信息、离院方式、再住院计划、主诊医师信息等。

（3）医疗付费信息数据变量：业务流水号、票据代码、票据号码、结算期间、金额合计、医保统筹基金支付、其他支付、大病保险支付、医疗救助支付、公务员医疗补助、大额补充、企业补充、个人自付、个人自费、个人账户支付、个人现金支付、医保支付方式等。数据清洗-质控规则

合理性：包括性别与诊断、年龄与诊断的相符判断；出入院时间的逻辑判断；诊断与手术的逻辑判断；总费用与明细费用的逻辑判断；诊断与费用的逻辑判断等。规范性：包括病例诊断是否为规范诊断，以及断编码与诊断是否相匹配；手术操作编码是否为规范编码等。数据清洗-质控规则

数据清洗-错误示例

未入组原因a.数据质量问题：必须有的信息如主诊断、离院方式、年龄、性别等，如缺失或无法识别则可能导致无法入组；b.编码不符合标准编码诊断操作编码必须为医保版编码或映射表中的编码；若上传的主诊断不符合标准，比如为本地的扩展码，国家灰色码，或无法通过映射转为医保版编码，则无法入组；c.主诊断在国家1.0

主诊断亚目必须在国家1.0版本(11553组)范围内，前期国家收集全国试点的数据，做了国家版分组，地区分组诊断编码必须包含在其内；影响入组--主要诊断填写不规范影响入组--主要诊断与手术操作不匹配影响医院测算结果--手术操作编码填写错误手术操作编码字段填充数据不规范，字段信息混淆。编码填写

质控规则

质控规则

质控规则

PART03南充市DIP分组测算结果南充DIP数据情况此次共采集2018至2020年共3034884条病案数据，覆盖医疗机构530家。具体情况如下:南充DIP分组情况全市总体入组率为99.88,其中各医疗机构中入组率最高为99.26,全市共覆盖8217个病种。南充DIP分组情况

全市核心病种4342组，聚类后综合病种573组，基层病种14组

核心病种组数占比：93%

综合病种组数占