医院常用管理流程图

医院管理流程图解第一章行政管理流程1、年度工作方案撰写流程实施部门院办公室流程编号XG—001流程单元各部门/科室院办公室院长院长办公室节点ABCD123456按照年度工作方案提纲制订本科室工作方案执行年度方案执行年度方案根据上级要求和医院目标任务拟定工作方案提纲根据上级要求和医院目标任务拟定工作方案提纲下发年度工作方案提纲整理年度工作方案第二次整理工作方案办公室成文审定年度审定年度工作方案提纲提纲院长审校院长审校铁换院长签批铁换院长签批铁换讨论审定年度工作方案提纲讨论年度工作方案审定通过年度工作方案6、领导干部深入科室工作流程实施部门院办公室流程编号XG—006流程单元院办公室院领导各科室/部门节点ABC1234567负责安排深入科室的具体工作，并通知相关人员及科室认真记录各科室负责人的汇报及院长的点评，对发现的问题上交院长形成改良方案实施方案书，并下发督办书检查科室规章制度以及医疗法律、法规的执行情况检查医疗、护理、科研、教学、绩效管理及后勤保障等工作检查医德医风建设、效劳态度等方面的工针对问题，研究讨论改良思路汇报本科室业务工作的根本情况，反映医护人员和病员对医院工作的意见和建议方案具体落实8、总值班工作流程实施部门院办公室流程编号XG—008流程单元院办公室院领导总值班人员节点ABC12345根据医院实际情况，安排总值班人员，制定总值班班表根据医院实际情况，安排总值班人员，制定总值班班表下发总值班表，并催促其执行下发总值班表，并催促其执行随时审阅总值班记录，并定期向院领导汇报随时审阅总值班记录，并定期向院领导汇报院长审批院长审批当班院领导给予相应指导与帮助当班院领导给予相应指导与帮助当日值班人员查看前一日值班日志，并交接清固定物当日值班人员查看前一日值班日志，并交接清固定物品值班人员认真履行总值班职责，协调好医院各方面工作，各科室要求其亲临现场时，务必及时赶到值班人员认真履行总值班职责，协调好医院各方面工作，各科室要求其亲临现场时，务必及时赶到做好总值班记录，值班时不得擅自离开岗位巡视重点科室，认真填写住院病人情况登记表自己不能处理的问题，及时请示当日带班院领导做好总值班记录，值班时不得擅自离开岗位巡视重点科室，认真填写住院病人情况登记表自己不能处理的问题，及时请示当日带班院领导向下一班交接重要总是的处理结果及本班未完成的事向下一班交接重要总是的处理结果及本班未完成的事项及时向院办公室通报值班情况及时向院办公室通报值班情况9、请示报告流程实施部门院办公室流程编号XG—009流程各科室/部门医教部平安保卫部分管副院长院长ABCDE严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须发动全院力量抢救病员时，先采取抢救措施重要脏器切除、截肢、新开展手术工程的实施以及新技术、新疗法和自制药品首次应用于临床发生医疗、护理事故或严重过失，损坏或丢贵重器材、药品，发现成批药品过期收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、伤人、有自杀迹象的病员紧急、重大经济开支报批重要医疗文书、机密文件及基建、设备、物流等档案资料外借及丧失重要外事保健任务和外出会诊以及上级部门借调人员制定、修改医疗规章制度、技术操作常规或科室新制度通知医教部报告医教部，并经学术委员会论证通知医教部医教部通知平安保卫部请示分管副院长审批通知分管副院长通知分管副院长审核审批酌情请示院长院长做出批示审批〔续表〕各科室/部门医教部平安保卫部分管副院长院长ABCDE非工作时间内的紧急行政、医疗等事务，请示医院总值班工作人员出差、参加院外进修学习、接受院外任务上级领导干部住院患者病情危重或死亡医患冲突事件报送医教部和院办公室报送医教部通知平安保卫部带班领导批复按授权批复批复调查核实处理通知院长酌情请示院长10、总结流程实施部门院办公室流程编号XG—010流程单元各部门/科室院办公室院领导节点ABC1234567根据工作具体内容完本钱科室/部门的工作总结，并上交院办公室重大事宜须经院务会研究通过重大事宜须经院务会研究通过列出工作总结提纲在各部门/科室工作总结根底之上，深入各部门/科室详细了解情况和收集资料按照工作总结的根本思路，草拟全院工作总结，形成初稿组织医务、护理、党务、人力资源财务、后勤等部门对初稿进行研究、补充和完善，并上报院领导批阅整理各方意见，形成修改稿，报院领导审批形成工作总结定稿，并以红头文件下发各科室并抄送上级主管部门组织召开总结大会根据上级要求及医院实际，确定医院工作总结的主要内容和根本思路根据上级要求及医院实际，确定医院工作总结的主要内容和根本思路认真批阅院长签批院长签批院长在总结大会上向全院职工做工作总结报告院长在总结大会上向全院职工做工作总结报告11、广告新闻宣传流程实施部门院办公室流程编号XG—011流程单元各部门/科室院办公室院长院长办公室节点ABCD123456整理宣传提纲，并拟定宣传计划，报院领导进行宣传筹划确定具体宣传方案，准备相关材料联系媒体，商定具体细那么制定申请报告，并上报院领导与媒体签订宣传代理合同协助媒体制作宣传作品，并进行初步审核及修改，上所院领导进行宣传，并监督和反响宣传效果院长审批院长审批院长审核院领导审批同意院领导审批同意院领导审定根据医院和科室开展需要拟定宣传提纲根据医院和科室开展需要拟定宣传提纲相关科室协助宣传的筹划相关科室协助宣传作品制作根据财务制度及宣传药销清单办理财务报销手续根据财务制度及宣传药销清单办理财务报销手续14、文件发放流程实施部门院办公室流程编号XG—014流程单元各部门/科室院办公室院长节点ABC123456要发文的科室/部门拟室文件内容要发文的科室/部门拟室文件内容科室/部门主任审阅并签字同意相关部门按照文件精神执行院长签发院长签发院办公室主任审稿院办公室登记、编写文字制作红头文件，并加盖公章发放至相关科室执行或报送上级部门留存年终归档院办公室催促、检查院办公室催促、检查15.文件接收流程实施部门院办公室流程编号XG—015流程单元各部门/科室院办公室院长节点ABC123456789接受上级部门及有关单位来文接受上级部门及有关单位来文对文件进行编号、登记填写文件传阅单主任签署拟办意见根据领导批示下发督办单回收保管传阅、处理完毕的文件年终归档年终归档按职责分工审批按职责分工审批审批批示审批批示院办公室催促检查院办公室催促检查相关部门按照文件精神执办理17.合同管理流程实施部门院办公室流程编号XG—017流程单元各部门/科室院办公室院长节点ABC12345主办科室根据具体事务起草合同根本条款主办科室根据具体事务起草合同根本条款主办科室与合同方商谈合同条款达成共识双方签订正式合同整理合同草案并上报院领导把院领导审核意见下发主办科室医院法律参谋审核条例内容确定正式合同书，准备正式合同文本下发院长审批意见整理合同书、并存入档案室整理合同书、并存入档案室审核同意审核同意院长审批院长审批19.档案管理工作流程实施部门院办公室流程编号XG—019流程单元院办公室各科室/部门节点AB123456平时和阶段收集相结合平时和阶段收集相结合收集各种原始档案资料收集各种原始档案资料按照文书档案、科技档案、会计档案、声像档案、实物档案等种类进行分类编写卷内文件目录编写页码、档案号装订成册，标准书写封面编制案卷目录及各种检索工具确定保存年限做好平安保密工作，保持标准存档环境严格执行外借手续，做好详细外借登记按规定程序执行销毁按规定程序执行销毁协助院办公室收集各种原始资料20.医院通讯管理流程实施部门院办公室流程编号XG—020流程单元各部门/科室〔员工〕院办公室节点AB1234个人信息有变化时及时上报院办公室正确使用医院通讯录上报个人家庭住址、家庭、移动等个人信息个人信息有变化时及时上报院办公室正确使用医院通讯录上报个人家庭住址、家庭、移动等个人信息下发医院通讯录仅限内部使用定期修改更新医院通讯录统计全院员工联系方式，编制医院通讯录下发医院通讯录仅限内部使用定期修改更新医院通讯录统计全院员工联系方式，编制医院通讯录21.患者满意度测评流程实施部门党群工作部流程编号XG-021流程单元各科室/部门党群工作部院领导节点ABC12345622.患者投诉处理管理流程实施部门党群工作部医教部护理部院办公室门诊部流程编号XG-022流程单元各科室/部门党群工作部院领导节点ABC1234567协助调查协助调查落实处理方法落实处理方法热情接待投诉者，认真对待投诉和信件热情接待投诉者，认真对待投诉和信件对投诉者进行安抚，并详细记录投诉的原因由及对问题处理的要求对投诉者进行安抚，并详细记录投诉的原因由及对问题处理的要求整理投诉意见，并请示分管副院长或院长整理投诉意见，并请示分管副院长或院长分管副院长或院长批示分管副院长或院长批示按照领导批示，进行认真调查、了解，形成初步处理方案按照领导批示，进行认真调查、了解，形成初步处理方案下发处理方法，并催促相关科室/部门落实处理方法下发处理方法，并催促相关科室/部门落实处理方法调查并反响处理效果，上报院长调查并反响处理效果，上报院长院领导集体讨论，并做出批示院领导集体讨论，并做出批示23.公务用车管理流程实施部门院办公室流程编号XG-023流程单元各科室/部门院办公室院领导节点ABC123456用车部门填写车辆使用申请用车部门填写车辆使用申请使用车辆使用车辆出车回院出车回院汇报出车情况汇报出车情况超出市区范围的由分管副院长或院长批准超出市区范围的由分管副院长或院长批准院办公室审定院办公室审定院办公室填写派车通知单院办公室填写派车通知单通知司机出车通知司机出车遇特殊情况下能按时返回，及时通知院办公室并说明原因遇特殊情况下能按时返回，及时通知院办公室并说明原因回收并保管车钥匙回收并保管车钥匙每月汇总各科室车辆使用情况每月汇总各科室车辆使用情况24.医院网站管理流程实施部门营销部流程编号XG-024流程单元各科室/部门营销部院领导节点ABC123456各科室/部门积极配合各科室/部门积极配合网站建设调试维护网站建设调试维护由信息管理部负责或专业网络公司进行由信息管理部负责或专业网络公司进行拟定医院网站建设规划书拟定医院网站建设规划书收集资料,广泛吸收各科室/部门对网站的意见及建议收集资料,广泛吸收各科室/部门对网站的意见及建议网站建设,形成网站初样,编制网站使用手册网站建设,形成网站初样,编制网站使用手册网站正式运行网站正式运行专人定期更新网站专人定期更新网站统计网站流量,上报院办公室统计网站流量,上报院办公室院领导讨论通过院领导讨论通过院长审批院长审批第二章医疗管理流程2.质量控制管理流程实施部门质量控制部流程编号YL—002流程单元质量管理部门及控制小组节点A12345678910建立和完善院、科两级质量管理体系建立和完善院、科两级质量管理体系质量控制管理部质控范围到每位职员、每个工作岗位科室内部质量控制小组质量管理委员会质量控制管理部质控范围到每位职员、每个工作岗位科室内部质量控制小组质量管理委员会负责院院级质量控制管理负责科级质量控制管理负责院院级质量控制管理负责科级质量控制管理质控范围到每个科室质控范围到每个科室确立医院、科室标准化管理质量控制指标确立医院、科室标准化管理质量控制指标制定院科两级考核标准/方案及年度、季度质量控制管理方案制定院科两级考核标准/方案及年度、季度质量控制管理方案做好各项原始资料的登记、记录和统计做好各项原始资料的登记、记录和统计实施质量控制方案，落实考核标准实施质量控制方案，落实考核标准院、科两级质量控制管理部门定期对各科室质量控制指标的执行和落实情况进行检查院、科两级质量控制管理部门定期对各科室质量控制指标的执行和落实情况进行检查质量考核与职工、科主任、科室的综合考评、评优、聘任等相结合寻找质量控制整改方案和改良措施质量考核与职工、科主任、科室的综合考评、评优、聘任等相结合寻找质量控制整改方案和改良措施提出质量控制整改方案和改良措施提出质量控制整改方案和改良措施各科室严格执行和落实，到达质量的持续改良各科室严格执行和落实，到达质量的持续改良年终对质量控制指标进行修订、调整和完善年终对质量控制指标进行修订、调整和完善3.医疗质量检查流程实施部门各科室、部门/质量控制部流程编号XG-003质量控制部流程单元各科室/部门质量控制部医疗质量管理委员会节点ABC123456789进行医疗质量检查进行医疗质量检查一年1~2次每月进行一次一年1~2次每月进行一次每周或每月不定期检查，每季度定期检查每周或每月不定期检查，每季度定期检查按照医院检查标准和质量管理体系的要求按照医院检查标准和质量管理体系的要求按照诊疗常规和质量管理体系的要求按照诊疗常规和质量管理体系的要求按照上级有关规定和质量管理体系的要求按照上级有关规定和质量管理体系的要求检查核心制度落实、标准操作、医疗文书和病历书写等检查核心制度落实、标准操作、医疗文书和病历书写等检查情况汇报主管院长检查情况汇报主管院长汇总评分检查情况汇报主管部门汇总评分检查情况汇报主管部门反响到科室反响到科室向医院反响向医院反响制定整改措施制定整改措施下放到科室，按照整改措施执行下放到科室，按照整改措施执行质控部追踪检查整改情况质控部追踪检查整改情况提高医院医疗质量提高医院医疗质量5.病历质量检查流程实施部门质量控制部流程编号YL—005流程单元各部门质量控制部病案室节点ABC123456在院病历质量检查病历书写质量病历完成及时性各种检查单报告情况医疗制度落实情况检查和治疗合理性病人合理费用情况护理质量情况制订病历质量检查方案制订病历质量检查方案周会讲评月质量控制会病历质量检查月小结报告病历质量检查月小结报告出院病历质量检查病历书写质量检查报告质量病历首页填写质量医疗制度落实情况诊断符合率治疗治愈符合率单病种费用情况6、病历记录控制流程实施部门各临床科室流程编号YL—006流程单元病人各科室/部门病案室质量控制部节点ABCD1234就诊就诊主诉不适病症身体部位持续时间可能诱发因素自行保管病历自行保管病历相关科室医师接诊医师检查全身检查特殊检查仪器检查实验室检查 诊断制订治疗方案实施诊疗方案详细做告知记录、转诊记录、会诊记录签字完成门诊病历完成住院病历及各类病史资料必须具有执业医师资格必须具有执业医师资格存档定期抽查定期抽查7、处方书写管理流程实施部门药剂科流程编号YL—007流程单元临床科室药剂科质量控制部院领导节点ABCD1234567书写处方书写处方医师签名修改核查签名不合格合格保存处方每日抽查、分析一次定期复核留样医师签字保存到期，请示销毁销毁销毁定期评比定期评比审批审批8、全院会诊工作流程实施部门医教部流程编号YL—008流程单元提出会诊科室医教部被邀请会诊科室业务副院长节点ABCD123456789填写会诊申请单及病历摘要填写会诊申请单及病历摘要经管医师汇报病历科主任补充情况查看病人科主任归纳专家意见取得共识，确定诊治方案治疗治疗接到会议申请单制订会诊方案联系有关专家主持专家会诊提出意见专家接到会诊通知专家提出诊治意见小结小结10.医疗查房工作流程实施部门医教部流程编号YL—010流程单元医教部临床科室医技科室节点ABC1234567891011121314151617制订查房方案制订查房方案检查结果汇总形成检查小结月质量控制会评估讲评质量住处通报资料登记归档资料登记归档危重病人诊治情况病历书写质量情况医疗制度落实情况无菌操作情况毒麻药品管理情况医德医风情况病人管理情况医疗制度落实情况检查报告质量医疗设备维护情况医德医风情况13.医疗纠纷处理流程实施部门医教部流程编号YL—013流程单元各部门质量控制部病案室节点ABC123456投诉投诉接待、受理协商申请医鉴上诉法院患方代表医方代表卫生局双方协商达成协议三方协商达成协议根据医鉴结论执行法院判决依照有关法律法规处理讨论决定讨论决定纠纷解决纠纷解决15、医务人员业务培训工作流程实施部门医教部流程编号YL—015流程单元医教部各临床科室人力资源部院长节点ABCD1234567汇总方案，撰写全院年度业务培训方案组织全院业务考核考核结果讲评考核结果讲评制订年度业务培训方案制订年度业务培训方案落实执行理论培训实践技能培训新理论学习三基理论学习科内业务学习院内业务学习新知识学习个人素质培训专业根本功培训医技药类实践技能训练效劳礼仪对培训理论考核实践技能考核半年业务考核考核结果与奖惩挂钩考核结果与奖惩挂钩年度业务考核审批审批18.学科带头人选流程实施部门院办公室流程编号YL—018流程单元医教部院长办公会节点AB12345678910初步确定专业结构和学科带头人根底条件初步确定专业结构和学科带头人根底条件组织学术委员会专家充分论证确定专业结构和学科带头人条件专业结构学科带头人专业特色显著专业竞争实力较强专业梯队结构合理组织领导和团队带教能力强学术水平高和学术作风严谨专业技术水平过硬创新和开拓能力强具有团结协作精神公布专业结构和学科带头人条件经个人报名和科室推荐后，确定竞选名单组织全院公开竞聘演讲组织民主投票、测评、公示统计测评结果上报主管部门宣布专业学科带头人任职宣布专业学科带头人任职研究讨论研究确定聘任名单19、学分管理流程实施部门医教部流程编号YL—019流程单元各科室/部门医教部卫生局人力资源部节点ABCD12345678910各科室部门人员根据专业需要选择培训工程申请互联网学习卡或远程教学学习卡利用业余时间上网学习、答题获取学分证书登记、汇总本科室/部门的学分年终汇报定期组织继续教育培训或公布继续教育工程定期组织继续教育培训或公布继续教育工程审批审批办理学习卡审审定统一上报登记保存晋升职称时予以提供晋升职称时予以提供审批审批学分生效归入个人档案晋升职称或查询晋升职称或查询个人资料时予以提供20、门诊病人诊疗程流程实施部门门诊各科室流程编号YL—020流程单元导医药房门诊各科室〔急诊科〕KCU住院部节点ABCDE12345678910病人就诊病人就诊人世间人安排相应的接诊医师收费发药重危病人普通门诊重危病人普通门诊相应科室医师接诊紧急手术抢救急诊抢救紧急手术抢救急诊抢救查体辅助检查化验检查影像学检查死亡死亡死亡病例讨论死亡病例讨论诊断开处方留院观察开住院单监护病情恶化病情稳定死亡留观办理住院手续相关科室接收病人住院继续治疗住院继续治疗21.门诊导医工作流程实施部门院办公室流程编号YL—0121流程单元门诊效劳台节点A12345做好准备工作，在大厅等候患者就诊做好准备工作，在大厅等候患者就诊随时效劳随时效劳维持就诊秩序指导病人就诊接待患者咨询协助重病人就诊检查帮助办理住院手续护送病人到住院病发放化验结果发放化验结果邮寄化验结果解答疑问发放宣传资料进行健康教育发放宣传资料进行健康教育接听传达预约门诊就诊提供开水、轮椅、雨伞等便民效劳监督、指导保洁员搞好环境卫生，保证大厅整洁卫生监督、指导保洁员搞好环境卫生，保证大厅整洁卫生23.门诊挂号效劳工作流程实施部门门诊部流程编号YL—023流程单元患者门诊挂号室节点AB12345到门诊挂号到门诊挂号缴费挂号到相应诊室就诊到相应诊室就诊为初诊病人建立病历，报相关专业：复诊患者直接挂号普通挂号专家挂号普通挂号专家挂号收费指导患者就诊统计分析各门诊专家量当日各门诊专家量当日门诊量编制编制日报表报送信息管理部报送信息管理部24.门诊挂号效劳工作流程实施部门门诊部流程编号YL—024流程单元患者门诊〔医生〕节点AB12345到门诊就诊到门诊就诊主诉病史主诉病史办理住院手续办理住院手续取药离院取药离院接诊病人填写门诊登记本询问病史〔现病史、既住史、过敏史〕查体诊断不明确诊断明确诊断不明确诊断明确开具检查单开具化验单元开具检查单开具化验单元完成门诊病历记录，签名确认不需要住院治疗需要住院治疗不需要住院治疗需要住院治疗开具处方药填写住院证开具处方药填写住院证25.门诊挂号效劳工作流程实施部门门诊部流程编号YL—025流程单元门诊〔护士〕节点A123456接待门诊患者，维持就诊秩序接待门诊患者，维持就诊秩序分诊普通病人送入诊室由医生接诊普通病人送入诊室由医生接诊测量发热病人的体温测量发热病人的体温执行医嘱其他治疗注射、输液采血协助病人检查其他治疗注射、输液采血协助病人检查安排危重病人俦诊治普通病人重病者普通病人重病者接待门诊患者，维持就诊秩序协助病人办理住院手续接待门诊患者，维持就诊秩序协助病人办理住院手续26.门诊药房患者取药效劳流程实施部门门诊药房流程编号YL—026流程单元患者门诊〔医生〕节点AB123456取药持划价单到门诊收费处交费或者用医保卡刷卡交费持本院有执业医师资格证的医师开具的中西药处方取药持划价单到门诊收费处交费或者用医保卡刷卡交费持本院有执业医师资格证的医师开具的中西药处方向患者详细说明使用方法和剂量复核唱收唱支药剂师严格审核处方西药房中药房按单划价向患者详细说明使用方法和剂量复核唱收唱支药剂师严格审核处方西药房中药房按单划价32.门诊心电图检查效劳流程实施部门心电图室流程编号YL—032流程单元患者心电图室〔医生〕节点AB123456持心电图申请单持心电图申请单到门诊收费处交费到门诊收费处交费医保患者医保患者刷卡交费30分钟内领检查报告30分钟内领检查报告持报告返回就诊科室持报告返回就诊科室核对申请单核对申请单患者静卧进行心电图检查患者静卧进行心电图检查33.门诊放射造影检查效劳流程实施部门放射科流程编号YL—033流程单元患者放射科〔医生〕节点AB1235678持造影检查申请单持造影检查申请单到门诊收费处交费到门诊收费处交费医保患者医保患者刷卡交费医保患者医保患者刷卡交费及时领取检查报告及时领取检查报告核对申请单并登记核对申请单并登记进行造影前后碘过敏试验进行造影前后碘过敏试验呈阳性呈阴性呈阳性呈阴性禁止做造影检查准备急救药品、物品以及抢救设备仪器禁止做造影检查准备急救药品、物品以及抢救设备仪器推入造影剂，推入造影剂，做造影检查告知取报告时间告知取报告时间35.健康检查工作流程实施部门健康体检管理部流程编号YL—035流程单元健康体检管理部节点A123456789101112确定体检对象确定体检对象进行工程设计进行工程设计确定体检时间确定体检时间做好体检准备做好体检准备组织进行体检组织进行体检得出体检结论得出体检结论将体检结果输入电脑以供各方面查询递交体检报告给受检单位或个人将体检结果输入电脑以供各方面查询递交体检报告给受检单位或个人为有关部门佥健康证提供健康依据评出伤残等级根据体检结果提出防治方案为有关部门佥健康证提供健康依据评出伤残等级根据体检结果提出防治方案选拔出体检合格人才用于各种行业体检资料统计分析体检资料统计分析写出体检总结报告写出体检总结报告建立体检档案体检后续效劳，追踪观察建立体检档案体检后续效劳，追踪观察37.紧急病人抢救工作流程实施部门临床科室流程编号YL—037流程单元临床科室节点A12345678紧急病人紧急病人急诊入院危重患者住院病人病情突然变化急诊入院危重患者住院病人病情突然变化严重的手术并发症及其他各种原因引起的惊厥、窒息及各种危象重度脱水和严惩电解持紊乱各种严重传染病及感染所致严重脓毒血症、败血症严重外伤和各种原因的大出血昏迷、休克主要脏器功能严重衰竭急性中毒、意外停止呼吸、心跳骤停、严重心律失常严重的手术并发症及其他各种原因引起的惊厥、窒息及各种危象重度脱水和严惩电解持紊乱各种严重传染病及感染所致严重脓毒血症、败血症严重外伤和各种原因的大出血昏迷、休克主要脏器功能严重衰竭急性中毒、意外停止呼吸、心跳骤停、严重心律失常值班医生、护士长组织和指挥值班医生、护士长组织和指挥立即呈报主管部门和院领导通知二线医生、护士长、科主任用布帘或屏风遮挡患者，妥善安置同房患者通知患者家属、告知病情、安抚家属立即全力以赴抢救患者必要时组织多科共同抢救实施重大抢救和特殊护理立即呈报主管部门和院领导通知二线医生、护士长、科主任用布帘或屏风遮挡患者，妥善安置同房患者通知患者家属、告知病情、安抚家属立即全力以赴抢救患者必要时组织多科共同抢救实施重大抢救和特殊护理给予氧气吸入急救车推到床前备齐急救必需品保持呼吸道通畅建立静脉通道快速评估病情给予氧气吸入急救车推到床前备齐急救必需品保持呼吸道通畅建立静脉通道快速评估病情完成抢救记录制定抢救治疗方案医教部组织院内外急会诊完成抢救记录制定抢救治疗方案医教部组织院内外急会诊53.过敏反响抢救流程实施部门临床科室流程编号YL—053流程单元急诊室节点A12345678910接收突发过敏反响病人世间接收突发过敏反响病人世间对病人进行紧急评估，根据具体情况采取况采取相应抢救措施对病人进行紧急评估，根据具体情况采取况采取相应抢救措施无危及生命记录神志不清，无脉博呼吸异常记录气道堵塞无危及生命记录神志不清，无脉博呼吸异常记录气道堵塞心肺复苏气管切开或插管去除气道异物，大管径管吸痰心肺复苏气管切开或插管去除气道异物，大管径管吸痰仅有皮疹或荨麻诊表现进行二次评估：是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道病症仅有皮疹或荨麻诊表现进行二次评估：是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道病症去除可疑过敏原建立静脉通道，进行液体复苏去除可疑过敏原建立静脉通道，进行液体复苏大流量高浓度吸氧留院观察2~4小时口服药抗过敏治疗进行药物治疗：肾上腺素、糖皮质激素抗组胺H1进行药物治疗：肾上腺素、糖皮质激素抗组胺H1受体药物评估通气是否充足，对通气缺乏者进行气管插、建人工气道等治疗评估通气是否充足，对通气缺乏者进行气管插、建人工气道等治疗评估血压是否稳定，对低血压者进行输液治疗评估血压是否稳定，对低血压者进行输液治疗继续给予药物治疗：糠皮质激素、H继续给予药物治疗：糠皮质激素、H1受体阻滞剂、H2受体阴滞剂、留观21小时或入院留观21小时或入院60.产后出血抢救流程实施部门临床科室流程编号YL—060流程单元急诊室节点A12345确定产后出血病因确定产后出血病因胎盘因素胎盘因素产后宫缩乏力凝血功能障碍软产道损伤胎盘因素胎盘因素胎盘因素产后宫缩乏力凝血功能障碍软产道损伤胎盘因素血液疾病、妊高症、胎死宫内、胎盘早剥、妊娠合并重症肝炎、羊水栓塞胎盘残留、剥离不全、胎盘血液疾病、妊高症、胎死宫内、胎盘早剥、妊娠合并重症肝炎、羊水栓塞胎盘残留、剥离不全、胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入全身处理全身处理如有休克病症，应立即输血、吸氧产后出血达500ml以上，立即输液，同时备血如有休克病症，应立即输血、吸氧产后出血达500ml以上，立即输液，同时备血胎盘因素处理软产道损伤性出血处理宫缩乏力出血处理胎盘因素处理软产道损伤性出血处理宫缩乏力出血处理胎盘植入胎盘粘连胎盘嵌顿胎盘剥离而滞留软产道损伤性有宫颈、后穹窿、阴道或会阴裂伤，应当进行缝合止血子宫切除骼内动脉结扎术宫腔内填塞纱布条按摩子宫胎盘植入胎盘粘连胎盘嵌顿胎盘剥离而滞留软产道损伤性有宫颈、后穹窿、阴道或会阴裂伤，应当进行缝合止血子宫切除骼内动脉结扎术宫腔内填塞纱布条按摩子宫导尿后按压宫底刺激其收缩，协助胎盘排出徒手剥离或麻醉取出导尿后按压宫底刺激其收缩，协助胎盘排出徒手剥离或麻醉取出凝血障碍处理凝血障碍处理肝素应用：按0.5~1mg/〔㎏·次〕参加5%或10%葡萄糖液中，静脉缓滴，4~6小时1次。首次量为50~100肝素应用：按0.5~1mg/〔㎏·次〕参加5%或10%葡萄糖液中，静脉缓滴，4~6小时1次。首次量为50~100mg；每4小时检测一次凝血时间，将凝血时间控制为20~30分钟，如凝血时间＜12分钟，表示肝素剂量缺乏，应继续滴注0分钟吸氧，补充血容量，纠正酸中毒，解除血管痉挛以上处理不见效时，考虑子宫切除以上处理不见效时，考虑子宫切除61.羊水栓塞抢救流程实施部门临床科室流程编号YL—061流程单元急诊室节点A12345678病人出现羊水栓塞病人出现羊水栓塞发现孕妇呼吸困难及紫绀情况，应立即加压供氧，必要时行气管插管或气管团开发现孕妇呼吸困难及紫绀情况，应立即加压供氧，必要时行气管插管或气管团开解除肺动脉高压解除肺动脉高压氢化可的松500~1000ml静脉缓注或静滴，或地塞米松20~40mg静滴5%~10%葡萄糖液50ml加氨茶碱0.5mg静滴盐酸罂粟碱30~90mg静脉缓注抗体克治疗抗体克治疗5%葡萄糖水500ml加氢化可的松5%葡萄糖水500ml加氢化可的松100mg静滴扩充血容量:输入右旋糖酐成分输血纠正DIC纠正DIC刺参酸性粘多糖:每次40mg刺参酸性粘多糖:每次40mg,,6小时1次肝素:立即静脉注射500U,24小时总量6250U控制心力衰竭控制心力衰竭毒毛花甙K0.25毒毛花甙K0.25mg加50%葡萄糖液40ml,或者是毒毛甙丙0.4mg加50%葡萄糖液40ml静脉注射血压下降时用多巴胺或多巴酚丁胺血压下降时用多巴胺或多巴酚丁胺注意并发症治疗\综合疗法注意并发症治疗\综合疗法62、救护车管理工作流程实施部门急诊科流程编号YL—062流程单元急诊科司机班院办公室院领导节点ABCD123456医院救护车由急诊科统一调度医院救护车由急诊科统一调度车内急救物品的准备车内急救物品的准备救护车司机管理救护车司机管理接到急救任务接到急救任务详细记录有关情况详细记录有关情况填写派车单通知医疗急救人员填写派车单通知医疗急救人员迅速进行救治迅速进行救治钎务完成后检查车内急救物品物是否完好齐全钎务完成后检查车内急救物品物是否完好齐全缺乏局部及时补充完善缺乏局部及时补充完善对急救情况详细记录对急救情况详细记录每月评价急救及出车效劳情况每月评价急救及出车效劳情况司机排班及检查司机排班及检查车说、油耗通知值班司机及时出车通知值班司机及时出车回院后对车辆清洗保养回院后对车辆清洗保养发现车辆受损填写维修通知单详细进行出车记录发现车辆受损填写维修通知单详细进行出车记录每月汇总出车次数与里程数每月汇总出车次数与里程数及时维修院办公室审定及时维修院办公室审定院长审批院长审批64、住院病人就诊流程实施部门住院部流程编号YL—064流程单元各科室/部门医教部平安保卫部分管副院长院长节点ABCDE12345678医嘱出院9医嘱出院1011121314151617入院入院谈话沟通谈话沟通签署手术协议书签署手术协议书出院出院办理住院手续办理住院手续护士查看住院证护士查看住院证安排病房床位安排病房床位做好入院宣教，交待住院有关事项测体温、脉搏、血压、呼吸全面的体格检查、询问病史做好入院宣教，交待住院有关事项测体温、脉搏、血压、呼吸全面的体格检查、询问病史三级查房书写病历床前交班病例会诊病历讨论制定治疗、护理方案制定治疗、护理方案实施治疗实施治疗决定手术治疗死亡转院治疗决定手术治疗死亡转院治疗死亡病病例死亡病病例申请重大手术申请重大手术术后医嘱接受病人术后医嘱接受病人术后护理治疗护士执行医嘱术后护理治疗护士执行医嘱医嘱出院、疗效评估医嘱出院、疗效评估特殊检查特殊检查影像学检查化验检查影像学检查化验检查出具诊断报告出具诊断报告审批审批手术医嘱例手术医嘱例护士访视护士访视麻醉医生会诊麻醉医生会诊术前准备术前准备进行手术进行手术麻醉师送病人至苏醒室麻醉师送病人至苏醒室65.临床医生日常工作流程实施部门临床科室流程编号YL—065流程单元各临床科室节点A12345678910参加科室晨会、交班会参加科室晨会、交班会值班医生常班医生值班医生常班医生巡视病房科间会诊临时医疗处理入院病人处置每日查房二次巡视病房科间会诊临时医疗处理入院病人处置每日查房二次修改医嘱修改医嘱医疗检查及治疗参加科主任查房临床教学书写病历专业学习开检查单医疗检查及治疗参加科主任查房临床教学书写病历专业学习开检查单观察病情观察病情高速诊疗方案高速诊疗方案处理医疗纠纷处理医疗纠纷死亡转科出院死亡转科出院法律解决上报医院科室解决个人解决法律解决上报医院科室解决个人解决完成病历书写完成病历书写66.临床医生日常工作流程实施部门各临床科室流程编号YL—066流程单元各临床科室〔医生〕节点A1234567891011接诊病人接诊病人询问病史、查体询问病史、查体制订诊疗方案制订诊疗方案开具检查单填写医嘱实施手术医疗操作书写病历开具检查单填写医嘱实施手术医疗操作书写病历观察病情观察病情调整治疗方案病程记录调整治疗方案病程记录病情分析病情分析每日查房死亡转科出院每日查房死亡转科出院病例讨论病例讨论出院小结完成病历书写出院小结完成病历书写住院病历归档住院病历归档67.接诊病人工作流程实施部门临床科室流程编号YL—067流程单元各临床科室医师护士节点AB123456789101112病人入院病人入院医师接诊医师接诊询问病史、查体询问病史、查体诊断、制订诊疗方案诊断、制订诊疗方案填写医嘱实施手术书写病历医疗操作开具检查单填写医嘱实施手术书写病历医疗操作开具检查单观测病情观测病情调整诊疗方案病程记录调整诊疗方案病程记录死亡转科出院查房死亡转科出院查房病例讨论病例讨论完成病历书写完成病历书写护士接诊护士接诊通知医师通知医师入院宣教安置床位入院宣教安置床位制订护理方案执行医嘱制订护理方案执行医嘱其他处理取药发药护理治疗其他处理取药发药护理治疗制订护理方案制订护理方案书写护理病历书写护理病历执行护理方案执行护理方案完成护理病历完成护理病历办理离科手续办理离科手续出院结算出院宣教出院结算出院宣教整理住院病历整理住院病历住院病历归档住院病历归档69.麻醉科医生日常工作流程实施部门麻醉科流程编号YL—069流程单元麻醉科病人、家属节点AB123456789101112准时到岗参加早会、交接班准时到岗参加早会、交接班常班医生值班医生常班医生值班医生急诊麻醉临时医疗处置科间会诊常规临床麻醉常规临床麻醉手术前到科室完成术前魔术查房手术前到科室完成术前魔术查房维持麻醉平衡维持麻醉平衡开检诊单麻醉操作书写麻醉记录单开检诊单麻醉操作书写麻醉记录单密切观察病情，及时判断和处理异常情况调整麻醉方案完成麻醉亲自护送病人至麻醉恢复室完成术后麻醉查房做好麻醉分析小结和随访记录做好麻醉分析小结和随访记录了解病情和麻醉相关情况了解病情和麻醉相关情况签订麻醉知情同意书签订麻醉知情同意书71.麻醉科医生麻醉工作流程实施部门麻醉科流程编号YL—071流程单元麻醉科病人、家属节点AB1234567891011121314术前到病房了解病人情况术前到病房了解病人情况术前会诊术前会诊了解病史麻醉前用药化验检查体格检查了解病史了解病史麻醉前用药化验检查体格检查了解病史制订麻醉方案制订麻醉方案麻醉前药品、设备准备麻醉前药品、设备准备病人进入手术室后，进行核对病人进入手术室后，进行核对椎管内麻醉全身麻醉椎管内麻醉全身麻醉给予试验剂量给予试验剂量测试平面给以全量测试平面给以全量麻醉维持麻醉维持维持麻醉平衡维持麻醉平衡密切观察生命体征密切观察生命体征评估麻醉效果评估麻醉效果麻醉完毕，送病人至麻醉恢复室麻醉完毕，送病人至麻醉恢复室术后随访、详细记录术后随访、详细记录术前谈话术前谈话签订麻醉同意书签订麻醉同意书83.B超检查工作流程实施部门超声诊疗科流程编号YL—083流程单元门诊超声诊断科各科室节点ABC123456789门诊患者门诊患者医师开具申请单医师开具申请单划价划价缴费缴费登记室登记、编号、预约登记室登记、编号、预约说明检查前准备事项说明检查前准备事项B超检查B超检查半小时内出具诊断报告、备份半小时内出具诊断报告、备份办理报告交付手续办理报告交付手续住院患者住院患者经治医师开具申请单经治医师开具申请单记账记账89、封存输血反响标本流程实施部门医教部流程编号YL—080流程单元患者/代理人各临床科室医教部输血管理科节点ABCD12345678提出封存输血反响标本申请提出封存输血反响标本申请代理人需提供有效身份证明代理人需提供有效身份证明现场监督现场监督在封条上签名、注明日期并按上指数在封条上签名、注明日期并按上指数报告护士长、科主任、输血管理科、医教部、护理部报告护士长、科主任、输血管理科、医教部、护理部准备干净结实的胶袋，将反响标本包括血袋、输液滴管、针头包好准备干净结实的胶袋，将反响标本包括血袋、输液滴管、针头包好用透明封条将封口粘合用透明封条将封口粘合在封口处贴上封条，在封条处注明如下内容：科室、患者姓名、血量及血型、住院号在封口处贴上封条，在封条处注明如下内容：科室、患者姓名、血量及血型、住院号负责人在封条上签名、注明日期并按上指数负责人在封条上签名、注明日期并按上指数指导进一步处理指导进一步处理现场监督现场监督通知采供血机构〔血站〕人员到场监督封存过程通知采供血机构〔血站〕人员到场监督封存过程把标本暂存把标本暂存第三章护理管理流程3.护理人员培训考核工作流程实施部门护理部流程编号HL—003流程单元护理部各科室〔护理单元〕人力资源部节点ABC12345678制定年度精力培训、考核方案制定年度精力培训、考核方案下发至各科室下发至各科室组织实施组织实施半年业务考核半年业务考核年度业务考核年度业务考核专业技术操作培训根底技术操作培训新知识学习院内业务学习科内业务学习三基理论学习新理论学习专业技术操作培训根底技术操作培训新知识学习院内业务学习科内业务学习三基理论学习新理论学习月/季技能考核月/季理论考核月/季技能考核月/季理论考核与奖惩挂钩与奖惩挂钩5.护理质量控制工作流程实施部门护理部流程编号YL—0005流程单元护理部医院护理质量管理委员会节点AB1234567891011制订护理质量控制工作方案制订护理质量控制工作方案下发至各部门/科室下发至各部门/科室组织实施组织实施考评结果汇总考评结果汇总月质量控制会计讨论月质量控制会计讨论评定质量优劣评定质量优劣月质量控制会反响月质量控制会反响季度质量护理质量分析季度质量护理质量分析半年工作总结半年工作总结年度工作总结年度工作总结提出护理质量改良措施和下年度护理质量工作重点提出护理质量改良措施和下年度护理质量工作重点6.主班护士工作流程实施部门主班护士流程编号HL—006流程单元护理部各科室〔护理单元〕人力资源部节点ABC12345678交接班交接班床头交接班参加科早会参加科早会检查护理文书整理出院病历病情管理了解病人费用补充办公用品传达上级通知接待入院病人处理医嘱检查护理文书整理出院病历病情管理了解病人费用补充办公用品传达上级通知接待入院病人处理医嘱通知护士通知医生安排床位热情接待办理出院手续联系科间会诊发放检查单查对医嘱领取发放药物转抄各类执行单通知护士通知医生安排床位热情接待办理出院手续联系科间会诊发放检查单查对医嘱领取发放药物转抄各类执行单填写小白板填写床头牌填写病人一鉴表填写小白板填写床头牌填写病人一鉴表完成护理文书完成护理文书书写交班记录书写交班记录包括危重手术病人交班、床头交班包括危重手术病人交班、床头交班交接班交接班9.小夜班护士工作流程实施部门小夜班护士流程编号HL—009流程单元白班护士小夜班护士大夜班护士节点ABC12345678交接班交接班床头交接班按时上班按时上班查看治疗、服药单、了解本班任务查看治疗、服药单、了解本班任务制订本班护理方案制订本班护理方案健康教育保持病区卫生新入病人管理维护病区秩序完成晚间护理查对白班医嘱完本钱班治疗巡视观察病情危重病人抢救护理健康教育保持病区卫生新入病人管理维护病区秩序完成晚间护理查对白班医嘱完本钱班治疗巡视观察病情危重病人抢救护理保持通信、床头呼叫器通畅保持通信、床头呼叫器通畅按时完成护理文书按时完成护理文书书写交班报告书写交班报告交班床头交班交班床头交班10.大夜班护士工作流程实施部门大夜班护士流程编号HL—010流程单元小夜班护士大夜班护士白班护士节点ABC12345678交接班交接班床头交接班按时上班按时上班查看治疗、服药单、了解本班任务查看治疗、服药单、了解本班任务制订本班护理方案制订本班护理方案催促病房熄灯保持病区平安新入病人管理保持病区卫生留取各类标本维护病区秩序完成夜间治疗巡视观察病情危重病人抢救护理催促病房熄灯保持病区平安新入病人管理保持病区卫生留取各类标本维护病区秩序完成夜间治疗巡视观察病情危重病人抢救护理保持通信、床头呼叫器通畅保持通信、床头呼叫器通畅按时完成护理文书按时完成护理文书参加科室晨交班会参加科室晨交班会书写交班报告书写交班报告交班床头交班交班床头交班11.病人入院护理工作流程实施部门临床科室流程编号HL—011流程单元病人临床科室〔护理人员〕节点AB1234567入院入院评估病人身体状况、自理情况评估病人身体状况、自理情况病情重，不能自理病情轻，能自理病情重，不能自理病情轻，能自理安排病房，协助病人取舒适体检安排病房，做入院介绍安排病房，协助病人取舒适体检安排病房，做入院介绍监测生命体征，通知医生征病人嘱病人将贵重物品交给家属保管，通知医生看患者监测生命体征，通知医生征病人嘱病人将贵重物品交给家属保管，通知医生看患者遵医嘱给予治疗护理措施做入院评估，书写护理病历遵医嘱给予治疗护理措施做入院评估，书写护理病历遵医嘱给予检查及治疗护理措施遵医嘱给予检查及治疗护理措施做入院介绍，叮嘱病人将贵重物品交给家属保管做入院介绍，叮嘱病人将贵重物品交给家属保管做入院评估，书写护理病历做入院评估，书写护理病历13.病人转科工作流程实施部门转出科室流程编号HL—013流程单元转出科室〔护士〕转入科室〔护士〕节点AB12345678910护士和家属把病人送到接收科室通知家属和相关科室医务人员接到病人转科通知护士长再次查对病历整理患者物品护士查对病历联系接收病房护士护士和家属把病人送到接收科室通知家属和相关科室医务人员接到病人转科通知护士长再次查对病历整理患者物品护士查对病历联系接收病房护士通知住院部更改病人住院记录交接病人和病人病情及考前须知安排床位通知住院部更改病人住院记录交接病人和病人病情及考前须知安排床位15.术前准备工作流程实施部门病房护士流程编号HL—013流程单元病房护士节点A123接到手术医嘱接到手术医嘱评估患者的身心状况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧心理向病人和家属讲解必要的准备工作及考前须知评估患者的身心状况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧心理向病人和家属讲解必要的准备工作及考前须知如手术前需要做血、尿、大小便常规、出凝血时间及心、背、肝、肺功能及四病的检查如手术前需要做血、尿、大小便常规、出凝血时间及心、背、肝、肺功能及四病的检查心理护理心理护理遵医嘱准确及时做好全面检查遵医嘱准确及时做好全面检查如胃肠道手术：术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便，术前12小时禁食，4~6小时禁水如胃肠道手术：术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便，术前12小时禁食，4~6小时禁水遵医嘱为该病人做配血及药物过敏试验遵医嘱为该病人做配血及药物过敏试验彻底清洁皮肤，防止切口感染，患者应剪指甲、洗澡，术前一日，手术区域按常规剃去毛发，清洁皮肤彻底清洁皮肤，防止切口感染，患者应剪指甲、洗澡，术前一日，手术区域按常规剃去毛发，清洁皮肤皮肤准备皮肤准备了解病人情况，减轻心理压力了解病人情况，减轻心理压力通知手术室接病人通知手术室接病人病房护士根据麻醉方式准备床单元病房护士根据麻醉方式准备床单元16.术后处理工作流程实施部门病房护士流程编号HL—016流程单元手术室护士病房卡节点AB1234567根据病情指导病人在床上做深呼吸运动和四肢屈仲活动；谈液多的病人在协助翻身时拍击背部鼓励做有效咳嗽，使支气管内的痰液易于咳出， 也可用超声雾化，使痰液稀薄后咳出 也可用根据病情指导病人在床上做深呼吸运动和四肢屈仲活动；谈液多的病人在协助翻身时拍击背部鼓励做有效咳嗽，使支气管内的痰液易于咳出， 也可用超声雾化，使痰液稀薄后咳出 也可用89交接病人并妥善安置于床上交接病人并妥善安置于床上搬运患者时注意将病人头部托住，不使后仰摇摆，以免因体位改变引起血压下降；动作轻稳，步调一致，不压迫手术部位，保护好每根引流管，勿使其滑脱搬运患者时注意将病人头部托住，不使后仰摇摆，以免因体位改变引起血压下降；动作轻稳，步调一致，不压迫手术部位，保护好每根引流管，勿使其滑脱注意保护引流管、输液注意保护引流管、输液输血通道，保持呼吸道畅通；防止意外损伤；注意保暖等准备床单元全麻，去枕平卧位，头侧向一边，腰麻，去枕卧6小时；硬膜外麻醉，去枕平卧4~6小时准备床单元全麻，去枕平卧位，头侧向一边，腰麻，去枕卧6小时；硬膜外麻醉，去枕平卧4~6小时根据不同的麻醉方法给予病人不同卧位根据不同的麻醉方法给予病人不同卧位麻醉程度失血量及输液输血量处理观察病情书写护理记录了解术中情况固定引流量静脉输液观察伤面观察生命体征麻醉程度失血量及输液输血量处理观察病情书写护理记录了解术中情况固定引流量静脉输液观察伤面观察生命体征做好麻醉清醒前护理做好麻醉清醒前护理向病人和家属讲述术后考前须知向病人和家属讲述术后考前须知做好麻醉清醒后护理做好麻醉清醒后护理根据不同麻醉方式定时测量生命体征根据不同麻醉方式定时测量生命体征指导病人进行康复锻炼，有效防止病人术后并发症指导病人进行康复锻炼，有效防止病人术后并发症17.护理交班工作流程实施部门临床科室流程编号HL—017流程单元临床科室〔护理人员〕节点A1234567接班者提前5分钟清点物品，检查化验留取情况和三室卫生：分组护士提前5分钟了解本组病人病情、治疗、当日已备液体情况接班者提前5分钟清点物品，检查化验留取情况和三室卫生：分组护士提前5分钟了解本组病人病情、治疗、当日已备液体情况提前5分钟交接班科内站立式交班科内站立式交班交接班内容：病人总数、出院、转科、死亡人数、手术、分娩、危重抢救、特殊检查、特殊病人情况、生化血检查标本惧、手术前准备、病房平安、特殊意外等管理情况交接班内容：病人总数、出院、转科、死亡人数、手术、分娩、危重抢救、特殊检查、特殊病人情况、生化血检查标本惧、手术前准备、病房平安、特殊意外等管理情况巡视病房巡视病房轻叩房门后进入病房向病人问好轻叩房门后进入病房向病人问好是否清洁，地面有无便器，桌面物品按要求放置，患者床单位枯燥、清洁、整齐是否清洁，地面有无便器，桌面物品按要求放置，患者床单位枯燥、清洁、整齐交接班内容：危重、抢救、手术患者不能自理和重点患者仔细查看病情、皮肤、各种导管、输液、特殊治疗及各种专科护理执行情况交接班内容：危重、抢救、手术患者不能自理和重点患者仔细查看病情、皮肤、各种导管、输液、特殊治疗及各种专科护理执行情况检查病房环境情况检查病房环境情况床旁交接班床旁交接班针对存在问题及时改良，交接清楚后交班者下班针对存在问题及时改良，交接清楚后交班者下班第四章医院感染管理流程1.传染病报告工作流程实施部门各科室流程编号YG—001流程单元各科室〔首诊医生〕预防保健部节点AB1234567接诊病人接诊病人乙类传染病丙类乙类传染病丙类传染病甲类传染病6小时内报预防保健部24小时内报预防保健部晚上或节假日2小时内报院总值及科主任正常班时间2小时内报预防保健部6小时内报预防保健部24小时内报预防保健部晚上或节假日2小时内报院总值及科主任正常班时间2小时内报预防保健部填写传染病报告卡报告医教部填写传染病报告卡报告医教部报预防保健部报预防保健部网络直报网络直报报医院领导报医院领导报疾病预防控制中心〔CDE〕报疾病预防控制中心〔CDE〕卫生局卫生局7、一次性医疗用品管理流程实施部门物资采供部流程编号YG—007流程单元各科室物资采供部感染管理部医疗废物处理中心节点ABCD12345678910如注册证、生产企业许可证、经营产品许可证、卫生许可证如注册证、生产企业许可证、经营产品许可证、卫生许可证根据需要领用一次性物品根据需要领用一次性物品按标准化程序严格使用按标准化程序严格使用使用后放置于专用包装内收集，不得与生活垃圾混放，防止流失使用后放置于专用包装内收集，不得与生活垃圾混放，防止流失向生产、销售厂商索取并验证相关证件向生产、销售厂商索取并验证相关证件进货存放进货存放分类存放分类存放审核相关证件并备案审核相关证件并备案由专人从各科室收集，按照规定时间路线运送不具备集中处理医疗废物的单位，应用1000mg/L的含氯消毒液消毒并毁形由专人从各科室收集，按照规定时间路线运送不具备集中处理医疗废物的单位，应用1000mg/L的含氯消毒液消毒并毁形医疗废物暂存点贮存，上锁管理医疗废物暂存点贮存，上锁管理定时到医院收集，统一处理定时到医院收集，统一处理8、软式内镜清洗消毒流程实施部门内镜使用科室流程编号YG—008流程单元各科室物资采供部消毒灭菌节点使用后立即用湿纱布擦去外外表污物，反复送气送水10秒取下内镜盖好防水盖A使用后立即用湿纱布擦去外外表污物，反复送气送水10秒取下内镜盖好防水盖BC置入清洗槽水洗置入清洗槽水洗用纱布在流动水下反复擦洗镜身及操作部，用毛刷刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道用纱布在流动水下反复擦洗镜身及操作部，用毛刷刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道用吸引器反复抽吸活检孔道，全管道灌流器接50ml注射器清水冲洗送气送水管道用吸引器反复抽吸活检孔道，全管道灌流器接50ml注射器清水冲洗送气送水管道清洗后有吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身清洗后有吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身用清水冲洗取下的吸引器按钮、送气送水按钮和活检入口阀并擦干用清水冲洗取下的吸引器按钮、送气送水按钮和活检入口阀并擦干内镜附件放入清水中用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后擦干内镜附件放入清水中用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后擦干置入酶洗槽酶洗置入酶洗槽酶洗用注射器吸多酶洗液100ml冲洗送气送水管道，活检孔道用吸引器将含酶洗液吸入冲洗，操作部用多酶洗液擦拭用注射器吸多酶洗液100ml冲洗送气送水管道，活检孔道用吸引器将含酶洗液吸入冲洗，操作部用多酶洗液擦拭附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡后超声清洗机清洗5~10min附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡后超声清洗机清洗5~10min用水枪或注射器彻底冲洗各管道，去除管道内的多酶洗液及松脱的污物用水枪或注射器彻底冲洗各管道，去除管道内的多酶洗液及松脱的污物用50m注射器向各管道冲气，排出管道水分，以免稀释消毒剂用50m注射器向各管道冲气，排出管道水分，以免稀释消毒剂采用化学消毒剂灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂采用化学消毒剂灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂枯燥备用置于内镜清洁消毒机内按说明书进行清洁消毒枯燥备用置于内镜清洁消毒机内按说明书进行清洁消毒置入消毒槽消毒灭菌置入消毒槽消毒灭菌将清洗擦干后的内镜全部浸没在消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液将清洗擦干后的内镜全部浸没在消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液置入冲洗槽冲洗枯燥置入冲洗槽冲洗枯燥消毒完毕，消毒员更换手套将内镜从消毒槽取出，有注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液消毒完毕，消毒员更换手套将内镜从消毒槽取出，有注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液在流动水下用纱布反复冲洗内镜的外外表，各管道反复抽吸清水冲洗在流动水下用纱布反复冲洗内镜的外外表，各管道反复抽吸清水冲洗支气管镜经上述操作后，还需用75%乙醇或洁净压缩空气等方法进行枯燥支气管镜经上述操作后，还需用75%乙醇或洁净压缩空气等方法进行枯燥用纱布擦干内镜外外表，抽吸干净各孔道的水分，换上诊疗用的各种附件，用于下一个病人用纱布擦干内镜外外表，抽吸干净各孔道的水分，换上诊疗用的各种附件，用于下一个病人放置好待用放置好待用15、医务人员手消毒操作流程实施部门感染管理部流程编号YG—015流程单元全体医务人员节点1234A在用肥皂流动水洗手的根底上，去无菌小刷接取洗耳恭听手液涂擦手、臂，从指尖至肘上的10㎝，两手交替刷，包括指甲沟、指尖〔间〕、腕部等处，按顺序进行无遗漏地刷约2分钟表钟在用肥皂流动水洗手的根底上，去无菌小刷接取洗耳恭听手液涂擦手、臂，从指尖至肘上的10㎝，两手交替刷，包括指甲沟、指尖〔间〕、腕部等处，按顺序进行无遗漏地刷约2分钟表钟消毒刷洗手臂法消毒刷洗手臂法外科手消毒外科手消毒丢弃小刷，以无菌水冲洗干净后，另取无菌刷接取洗手液刷手、臂2分钟丢弃小刷，以无菌水冲洗干净后，另取无菌刷接取洗手液刷手、臂2分钟无菌水冲洗干净后待干，或取无菌擦手巾擦干无菌水冲洗干净后待干，或取无菌擦手巾擦干取无菌刷接取肥皂液，按顺序无遗漏地刷洗手臂三遍，先刷指尖，然后刷洗手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3分钟取无菌刷接取肥皂液，按顺序无遗漏地刷洗手臂三遍，先刷指尖，然后刷洗手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3分钟、医务人员手的消毒先刷洗后消毒手臂法医务人员手的消毒先刷洗后消毒手臂法每遍刷完用流水冲净，冲洗时，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水反流到手每遍刷完用流水冲净，冲洗时，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水反流到手刷洗完后，用无菌小毛巾由手向肘部擦干，手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新刷洗刷洗完后，用无菌小毛巾由手向肘部擦干，手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新刷洗双手和前臂刷洗完毕，用无菌水冲洗干净，待自然干或无菌擦手巾擦干后，将胍类〔氯已定等〕、醇类〔乙醇类〕，消毒液3~5ml涂擦干手和前臂，过1分钟左右晾干，然后戴上无菌手套双手和前臂刷洗完毕，用无菌水冲洗干净，待自然干或无菌擦手巾擦干后，将胍类〔氯已定等〕、醇类〔乙醇类〕，消毒液3~5ml涂擦干手和前臂，过1分钟左右晾干，然后戴上无菌手套用抗菌皂液和流水洗手，如手被感染材料污染，应在使用消毒剂搓擦2分钟后，用流动水和皂液洗净并擦干用抗菌皂液和流水洗手，如手被感染材料污染，应在使用消毒剂搓擦2分钟后，用流动水和皂液洗净并擦干各种治疗操作前消毒各种治疗操作前消毒每接触一个病人后都应用抗菌皂和流动水洗手或用洗必素—每接触一个病人后都应用抗菌皂和流动水洗手或用洗必素—乙醇快速手消毒液搓擦2分钟为特殊传染病人检查、治疗、护理之前，应戴一次性手套或无菌乳胶手套，每接触一个病人应更换一副手套，操作结束后用抗菌皂液及流动水洗手为特殊传染病人检查、治疗、护理之前，应戴一次性手套或无菌乳胶手套，每接触一个病人应更换一副手套，操作结束后用抗菌皂液及流动水洗手连续治疗和操作前消毒连续治疗和操作前消毒卫生手消毒卫生手消毒接触传染疾病人后手消毒假设双手直接为传统病病人检查、治疗、护理或处理传染病人污染之后，应将污染的双手使用消毒液揉搓消毒2分钟后，再用皂液和流动水洗手接触传染疾病人后手消毒假设双手直接为传统病病人检查、治疗、护理或处理传染病人污染之后，应将污染的双手使用消毒液揉搓消毒2分钟后，再用皂液和流动水洗手在接触污染源之前，应戴好一次性手套或乳胶手套，然后进行操作，操作后脱手套用皂液及流动水洗净在接触污染源之前，应戴好一次性手套或乳胶手套，然后进行操作，操作后脱手套用皂液及流动水洗净接触污染物品、微生物实验室操作后手消毒接触污染物品、微生物实验室操作后手消毒如手直接接触污染源，操作后应将被污染的双手用含醇或碘的手消毒剂搓擦2分钟后，再用皂液及流动水洗净如手直接接触污染源，操作后应将被污染的双手用含醇或碘的手消毒剂搓擦2分钟后，再用皂液及流动水洗净17.供给室物品发放及下收下送工作流程实施部门供给室流程编号YG—017流程单元各科室供给室节点AB123456789101112提前通知供给室临时所需增加的用品、器材提前通知供给室临时所需增加的用品、器材严格执行借物制度，填写借物清单不在供给器材范围内的临时或急诊用物、特殊器材严格执行借物制度，填写借物清单不在供给器材范围内的临时或急诊用物、特殊器材派人员登记领取派人员登记领取按时归还按时归还发放人员负责催促科室发放人员负责催促科室超过有效期的物品必须重新包装灭菌，否那么严禁发放超过有效期的物品必须重新包装灭菌，否那么严禁发放工作人员严格按照无菌区规定着装和行走工作人员严格按照无菌区规定着装和行走每日检查灭菌物品数量、有效期及容器筛孔关闭情况每日检查灭菌物品数量、有效期及容器筛孔关闭情况根据供需情况及时调整物品种类和基数根据供需情况及时调整物品种类和基数提前准备好科室常用及临时增加的所需用品、器材提前准备好科室常用及临时增加的所需用品、器材每天对物品交换清单进行核算、登记每天对物品交换清单进行核算、登记在供给器材范围内的用品，除不便携带者外准备物品交接清单、核对单据在供给器材范围内的用品，除不便携带者外准备物品交接清单、核对单据分管下送人员领取、登记分管下送人员领取、登记各类物品按类装车，放置整齐，每日定时送至科室各类物品按类装车，放置整齐，每日定时送至科室根据临床科室需要发放物品、器械根据临床科室需要发放物品、器械与病房护士共同清点回收物品、器械与病房护士共同清点回收物品、器械填写物品交接清单填写物品交接清单将回收的物品、器械及时送回消毒中心统一处理将回收的物品、器械及时送回消毒中心统一处理及时清洁消毒下送车及时清洁消毒下送车18.供给室物品清洗工作流程实施部门供给室流程编号YG—018流程单元下收工作人员清洗工作人员节点AB12345678910交接回收物品交接回收物品清点物品数量，填写物品交接清单清点物品数量，填写物品交接清单将回收物品放置待清洗处理区将回收物品放置待清洗处理区将回收物品分类将回收物品分类普通医疗器械用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟特殊医疗器械用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟普通医疗器械用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟特殊医疗器械用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟手工清洗按器械类别、性能、消毒方式进行分类手工清洗按器械类别、性能、消毒方式进行分类清洗器清洗选择相适应的清洗方法清洗器清洗选择相适应的清洗方法水洗、酶洗水洗、酶洗超声波清洗超声波清洗根据物品清洗质量标准清洗，保证清洗质量根据物品清洗质量标准清洗，保证清洗质量清洗机工作完毕及时关闭电源，每日做好清洗机的保养工作清洗机工作完毕及时关闭电源，每日做好清洗机的保养工作做好室内卫生保洁工作，每日空气消毒做好室内卫生保洁工作，每日空气消毒将清洗好的物品送到物品包装区将清洗好的物品送到物品包装区20.供给室灭菌工作流程实施部门供给室流程编号YG—020流程单元灭菌工作人员节点A每日清洁灭菌器，每月维护、保养一次使用前检查灭菌器的性能每日清洁灭菌器，每月维护、保养一次使用前检查灭菌器的性能如是预真空压力蒸汽灭菌器，每日第一次使用需做B如是预真空压力蒸汽灭菌器，每日第一次使用需做B—D试验将特灭菌物品按消毒标准要求摆放在灭器内将特灭菌物品按消毒标准要求摆放在灭器内回类物品同锅次灭菌回类物品同锅次灭菌根据灭菌物品的类别选择不同的灭菌程序根据灭菌物品的类别选择不同的灭菌程序随时观察各项参数：时间、温度、压力、浓度随时观察各项参数：时间、温度、压力、浓度发现问题及时采取措施解决发现问题及时采取措施解决记录每个灭菌周期的关键数据记录每个灭菌周期的关键数据检查指示胶带的变色情况检查指示胶带的变色情况不合格合格不合格合格关闭容器筛孔，出锅查找原因，重新灭菌关闭容器筛孔，出锅查找原因，重新灭菌分类放入无菌物品储存柜内待用分类放入无菌物品储存柜内待用21.1、压力蒸汽灭菌效果监测流程实施部门感染管理部流程编号YG—021—1流程单元供给室节点1234567A根据其颜色及性状的变化判断灭菌效果经过一个灭菌周期后取出将化学指示卡/管放入待灭菌包中央测法化学指示卡/管监测法根据其颜色及性状的变化判断灭菌效果经过一个灭菌周期后取出将化学指示卡/管放入待灭菌包中央测法化学指示卡/管监测法化学监测法化学监测法压力蒸汽灭蓖效果监测方法压力蒸汽灭蓖效果监测方法根据其颜色变化判断灭菌效果经过一个灭菌周期后取出将化学指示胶带粘贴于待灭菌包外化学指示胶监测法根据其颜色变化判断灭菌效果经过一个灭菌周期后取出将化学指示胶带粘贴于待灭菌包外化学指示胶监测法每日使用预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌前，进行测试柜内除测试包外无任何物品将B—每日使用预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌前，进行测试柜内除测试包外无任何物品将B—D测试包水平放于灭菌柜内底层，靠近柜门与排气管口处B—D试验检查失败原因如果变色不均匀，表示有冷空气残留134℃、3.5~4min后，取出观察颜色变化检查失败原因如果变色不均匀，表示有冷空气残留134℃、3.5~4min后，取出观察颜色变化再次测试直至变色均匀一致再次测试直至变色均匀一致物理监测法检测所设定的物理参数是否能达至，以辅助判断灭菌效果根据待灭菌物品的性能，选择所需灭菌温度时间、压力物理监测法检测所设定的物理参数是否能达至，以辅助判断灭菌效果根据待灭菌物品的性能，选择所需灭菌温度时间、压力将两个生物指示剂〔嗜热脂肪杆菌芽孢〕置于标准试验包中心部位将两个生物指示剂〔嗜热脂肪杆菌芽孢〕置于标准试验包中心部位设阴性、阳性对照经过一个灭菌周期后取出、培养将标准试验包置于灭菌柜内排气口上方生物监测法设阴性、阳性对照经过一个灭菌周期后取出、培养将标准试验包置于灭菌柜内排气口上方生物监测法根据其颜色的变化判断灭菌效果根据其颜色的变化判断灭菌效果经检测合格的灭菌器方可使用经检测合格的灭菌器方可使用第五章医院药剂管理流程6、麻醉精神药品平安管理流程实施部门药库流程编号YJ—006流程单元药剂科医生门诊〔住院〕药房节点ABC12345678910按照有关规定购进，保持合理库存、防盗按照有关规定购进，保持合理库存、防盗专人负责采购，公司专人送货，缩短途中时间，防丢、防盗专人负责采购，公司专人送货，缩短途中时间，防丢、防盗货到即验，至少双人开箱，清点验收到最小包装货到即验，至少双人开箱，清点验收到最小包装详细记录验收情况详细记录验收情况无问题有问题无问题有问题由药库麻醉精神药品保管人员登记入库清点登记，报有关职能部门和院领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理由药库麻醉精神药品保管人员登记入库清点登记，报有关职能部门和院领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理各药房由专人负责瓴用，发药窗口按照规定审查调配各药房由专人负责瓴用，发药窗口按照规定审查调配严格按照有关规定开具处方严格按照有关规定开具处方专册登记麻醉精神药品专用处方专册登记麻醉精神药品专用处方取药时，仔细核对处方及取药人，严格按照有关规定发药取药时，仔细核对处方及取药人，严格按照有关规定发药7、门诊药房药品效期管理流程实施部门门诊药房流程编号YJ—007流程单元门诊药房节点A1234567每月由负责人对药品有效期进行检查每月由负责人对药品有效期进行检查对检查结果进行汇总对检查结果进行汇总药品有效期在3个月及以内药品有效期在4~6个月之间药品有效期在6个月以上药品有效期在3个月及以内药品有效期在4~6个月之间药品有效期在6个月以上继续使用提出预警、并进行登记重点预警、并进行登记继续使用提出预警、并进行登记重点预警、并进行登记主动与临床科室沟通，催促尽快使用，并每日进行用量监控主动与临床科室沟通，催促尽快使用，并每日进行用量监控与住院药房调换尽快使用主动与临床科室沟通，催促尽快使用与住院药房调换尽快使用主动与临床科室沟通，催促尽快使用假设在当月不能用完，与药库联系，退库处理，并进行退药登记假设在当月不能用完，与药库联系，退库处理，并进行退药登记进入下个月药品效期检查周期进入下个月药品效期检查周期9、药品采购流程实施部门药剂科流程编号YJ—009流程单元药事管理委员会药剂科药品采购领导小组节点ABC123456789按中标药品目录研究、会议遴选的药品品种、剂型、规格报院务会通过〔招标药品采购率应达95%以上〕按中标药品目录研究、会议遴选的药品品种、剂型、规格报院务会通过〔招标药品采购率应达95%以上〕研究采购品种研究采购品种同意采购药品同意采购药品药品采购药品采购招标药品招标药品非招标药品非招标药品省、市药品招标办省、市药品招标办未纳入药品招标目录的药品，但医院必备药品属特定批采购药品属特定批采购药品属特病情所需要药品按特批程序予以购置属特病情所需要药品按特批程序予