(脊柱外科)使用PDCA降低临床路径变异率

汇报人：使用PDCA降低临床路径变异率01P方案阶段定义介绍Ø临床路径变异变异是指按照临床路径标准实施诊疗活动时，实际诊疗行为或过程与原定临床路径标准出现偏差的现象课题研究背景总体目标〔1〕临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以防止同一疾病在不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师个人间出现明显差异的治疗方案，防止了其随意性。〔2〕通过降低临床路径的变异率，提高临床路径的可操作性，明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为标准化、标准化，有效防止过度诊疗现象，进一步标准临床诊疗行为、提高医疗质量、保障医疗平安；同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出，以落实医药卫生体制改革的相关工作。医院评审标准实施细那么〔2018年通用版〕四、临床路径与单病种质量管理与持续改进4.4.1开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一，实施临床路径与单病种质量管理。

4.4.1.1.C.1有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责。

4.4.1.1.C.2根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本。4.4.1.1实施临床路径管理。C4.4.1.1.C.3对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用。

4.4.1.1.C.4临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。

B4.4.1.1.B.1科室对临床路径有管理和对存在的问题有整改。

4.4.1.1.B.2主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。

A4.4.1.1.A.1临床路径实施病种数量和总数量达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。主题的选定：

运用PDCA降低临床路径变异率指标释义

假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化

指标定义及计算公式项目分子分母计算公式临床路径变异率入组变异例数入组例数入组变异例数

入组例数×100%成立质量改进小组

脊柱外科组建质量改进管理小组，成员主要由脊柱外科医护人员组成，其中科主任为小组组长，组员由医生及局部护士组成，具体负责本科室病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。姓名所属部门组内职务分工情况脊柱外科组长课题设计

数据分析脊柱外科副组长课题设计脊柱外科秘书数据分析脊柱外科

组员组织协调脊柱外科组员数据收集脊柱外科组员参与实施脊柱外科组员参与实施脊柱外科组员参与实施脊柱外科组员参与实施现况把握：

2020年、2021年、2022年我科拟定的临床路径为腰椎间盘突出，后陆续增加了腰椎骨折，骨质疏松伴病理性骨折，颈椎间盘突出，比照同年度7月份变异率从40%-25%-28.13%。有下降趋势。原因分析率高根据柏拉图得出以下结论：导致我科骨质疏松临床路径变异率高的原因主要有以下四点：1、患者自身病情变化〔含并发症〕2、制定路径时考虑不全面3、医患沟通不够详细4、各地根底病差异对策拟定WhatWhyHowWhenWhoWhere主题原因对策拟定责任时间责任人地点临床路径变异患者自身病情变化更换临床路径病种2021.04.06-2021.04.12脊柱神经外科示教室制定路径时考虑不全面针对新的临床路径病种的选择，科主任组织全科医护人员共同讨论，结合诊疗指南及临床病例，重新拟定新的、可操作性更强的临床路径病种，针对医务人员进行相关培训。2021.04.13-2021.04.31脊柱神经外科示教室质控医生每月对新开展的临床路径实施情况进行评估与分析，及时进行修订，以丰富路径内容、减少变异率。2021.05.01-2021.05.17脊柱神经外科示教室医患沟通不够详细加强临床路径诊疗内容的学习与培训，帮助医务人员熟悉、掌握临床路径内容。将临床路径管理纳入日常工作中，提高医护人员入组的依从性。2021.06.01-2021.06.08脊柱神经外科示教室要求床位医生对符合入组条件的患者，详细介绍入径的必要性，让患者及其家属可以清楚的了解入径的优势，配合整个诊疗过程。2021.07.01-长期脊柱神经外科示教室基础病差异选择临床路径的病种的时候需酌情考虑。2021.08.06-2021.08.12脊柱神经外科示教室02D对策实施卫生部关于推进临床路径管理工作的指示意见加强对变异病例的管理，临床路径实施小组要定期组织对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率小于15%。改进依据对策一：更换临床路径病种

1、科主任组织全科人员针对之前临床路径的完成情况以及导致变异的情况做一汇报。2、组织科室人员针对本科室疾病特点，选出本科室的新的临床路径病种为骨质疏松症，骨质疏松伴病理性骨折。对策二：拟定新临床路径病种的诊疗过程。1、针对新的临床路径病种的选择，科主任组织全科医护人员共同讨论，结合诊疗指南及临床病例，重新拟定新的、可操作性更强的临床路径病种，针对医务人员进行相关培训：〔1〕明确入组的患者应当满足的条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗工程；〔2〕明确临床路径具体的实施流程，包括入组患者固定的诊疗工程、住院时间、出院节点；护理组根据路径要求给予配合；〔3〕明确路径变异的处理步骤；〔4〕明确退出路径的条件及具体操作流程；〔5〕及时填写路径变异〔或退出〕表并分析变异〔或退出〕原因；2、质控医生每月对新开展的临床路径实施情况进行评估与分析，及时进行修订，以丰富路径内容、减少变异率。对策三：加强培训和沟通1、加强临床路径诊疗内容的学习与培训，帮助医务人员熟悉、掌握临床路径内容。将临床路径管理纳入日常工作中，提高医护人员入组的依从性。2、要求床位医生对符合入组条件的患者，详细介绍入径的必要性，让患者及其家属可以清楚的了解入径的优势，配合整个诊疗过程。3.标准性的诊疗过程提高了患者对医院的信心及信任度，进一步提升满意度、创立好口碑。对策四：提高入组完成率，减少变异率〔1〕降低入组门槛：对于入院骨质疏松症，科室组织相关人员进行讨论，根据情况选择是否入组或者扩大临床路径的诊疗范围，提高临床路径的入组率。〔2〕丰富临床路径内容：将多种并发症的诊疗方案纳入临床路径，有效减少变异率、提高入组完成率。D总结阶段04开展临床路径工作，是为了标准诊疗护理过程，提高医疗质量，保障医疗平安，降低平均住院天数，让患者知晓自己整个住院期间的诊疗过程，得到更加标准、合理的治疗，提高患者满意度，改善医患关系。通过此项活动，我们决定调整病种，将之前的因个体差异较大而易造成变异的病种〔异位妊娠〕退出临床路径管理，改为现在的方案性剖宫产，修订临床路径，在制定诊疗护理方案时，细化并丰富了诊疗工程，以提高入组率、降低变异率。

体会和感受1.管理专业的学科建设之路仍在探索中2.科研是可视化的管理3.以科研成果“论道江湖”的时代已经到来下一步工作1、继续加强临床路径的宣传教育工作，使科室人员熟练掌握临床路径管理知识，让更多患者及家属了解临床路径的优势、更好的配合诊疗过程。同时，在稳定开展好现有临床路径的根底上，总结经验，逐步增加路径工程。2、科室临床路径小组成员定期评价路径工程，根据科室特色由科室临床路径管理小组商定并上报需要增加的临床路径病种。3、持