西医内科学课件

白血病

(Leukemia)

PluripotentialstemcellsMyeloidstemcellsLymphoidstemcellsUnipotentialprogenitorcellsImmaturehematopoieticcellsmaturehematopoieticcellsStemcellProgenitorcellImmaturecellMaturecellEtiology&PathogenesisEnvironmentalfactors

AcquireddiseasesLesionstotheDNAClonalexpansionCytogeneticfindingsDiagnosis&ClassificationOthernewlydevelopedmethodsFlowCytometryImmunohistochemistry免疫表型分型方案T細胞B細胞（4%）B細胞前體

CD7（敏感），cCD3（特異）CD19(敏感),cCD79a(特異)成熟T細胞（18%）前T細胞（6%）前B-細胞（9%）早期前-B細胞（52%）前-前-B細胞（11%）sIg,sIgP118typesoftranslocationsCMLAML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0OthernewdevelopedmethodsDifferentialDiagnosisPseudoleukemiaMyelodysplasticsyndromeNonleukemicpancytopeniaTreatmentSupportivecaresandpreparationofthepatientsAntileukemictherapyTherapyofthecentralnervoussystemStemcelltransplantationAnemiaHemorrhageInfection

HematologicalsupportTransfusionofPlateletsTransfusionofpackedredcellsTransfusionsofgranulocytesTransfusionsofIgG

InfectioncontrolSpecialprecautions:protectiveisolationEliminationofcontaminatedfoodsOralanddigestivesystemcareBroadspectrumantibioticsGM-CSFadministrationAntileukemictherapyChemotherapytokillleukemiacellsusingstronganti-cancerdrugsTreatmentphasesInductiontherapy:theaimistobringaboutremission,thatisleukemiccellsarenolongerfoundinthebonemarrowandtherecoveryofnormalhematopoiesisPost-remissiontherapy:toeliminateanyleukemiacellspotentialhidinginthebodySpecialsubtypesAcutepromyelocyticLeukemia(APL):becauseofthesmallparticles(procoagulants)insidetheAPLcell,DICarecommonlyseeninthistypeofAMLNormalAPLGenesessentialfordifferentiationareshutdownbythefusionproteinsPML-RARalphaDifferentiationagents(all-transretinoicacid,arsenictrioxide)IntrathecalchemotherapyCranialirradiation概述

因止血功能缺陷而引起的以自發性出血或血管損傷後出血不止為特徵的疾病圖示皮膚、粘膜出血正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機制正常止血機制正常凝血機制抗凝血及纖維蛋白溶解機制

血管因素血小板因素血小板的粘附:

血小板粘附於血管破損處

vW因數(vonwillebrandfactor,vWF)的作用

正常止血機制

血小板的聚集與釋放

正常凝血機制凝血因素凝血因數

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK

凝血活酶凝血酶纖維蛋白生成內源性凝血途徑外源性凝血途徑

凝血因數的作用抗凝血及纖維蛋白溶解機制抗凝血系統的作用抗凝血酶（AT)滅活因數Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa

蛋白C系統滅活因數Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PSPS啟動PLG凝血酶：TM

組織因數途徑抑制物(TFPI)

對抗因數Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)

單核-吞噬系統與肝細胞纖維蛋白溶解系統(纖溶)

組成纖溶酶原(PLG)

組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA）纖溶酶相關抑制物纖溶系統啟動內源性途徑外源性途徑

病因和發病機制按病因及發病機制，將出血性疾病分為以下類型血管壁異常血小板異常凝血異常抗凝及纖維蛋白溶解異常複合性止血機制異常血管壁異常先天性或遺傳性遺傳性毛細血管擴張症；家族性單純性紫癜；先天性結締組織病獲得性感染:如敗血症；過敏:如過敏性紫癜；化學物質及藥物:如藥物性紫癜；營養不良:如VitC及PP缺乏症；代謝及內分泌障礙:如糖尿病，Cushing病；其他:如結締組織病，動脈硬化，機械性紫癜，體位性紫癜等血小板異常血小板數量異常血小板減少①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療後的骨髓抑制；②血小板破壞過多：發病多與免疫反應有關，如原發性血小板減少性紫癜(ITP)；③血小板消耗過度：如彌散性血管內凝血(DIC)；④血小板分佈異常：如脾功能亢進等血小板增多原發性：原發性出血性血小板增多症繼發性：如脾切除術後等血小板品質異常遺傳性：血小板無力症，巨大血小板綜合征，血小板病獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血症等引起。以獲得性的多見凝血異常先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏症遺傳性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少症，遺傳性FⅩIII缺乏及減少症獲得性肝病性凝血障礙VitK缺乏症尿毒癥性凝血障礙等抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒抗因數Ⅷ、Ⅸ抗體形成蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量複合性止血機制異常先天性或遺傳性血管性血友病(vWD)獲得性彌散性血管內凝血(DIC)臨床表現出血情況血管性、血小板性與凝血障礙性三種出血性疾病的出血表現見表（常見出血性疾病的臨床鑒別）相關疾病體征貧血，肝、脾、淋巴結腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水等；皮膚異常擴張的毛細血管團等一般體征心率、呼吸、血壓、末梢迴圈狀態等

常見出血性疾病的臨床鑒別

血管性血小板性凝血障碍性性別女性多見女性多見多為男性家族史較少見罕見多見紫癜常見多見罕見大片瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關節罕見多見多見內臟偶見常見常見眼底罕見常見少見月經少見多見少見手術外傷少見可見多見實驗室檢查篩選試驗（見下表）血管壁異常

BT、毛細血管脆性試驗血小板異常血小板計數、血塊收縮試驗、

BT、毛細血管脆性試驗凝血異常

FgPTAPTTTT

確診試驗血管壁異常毛細血管鏡、vWF、ET-1血小板異常形態、功能、PF3PAIgTXB2等凝血異常凝血活酶Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ

凝血酶ⅡF1+2

纖維蛋白原Ⅰ確診試驗抗凝異常

ATPCFⅧ:C抗體纖溶異常

3PFDPD-DPLGt-PA等特殊檢查診斷標準病史（家族史與基礎疾病）及臨床表現初步判斷先天性或獲得性臨床表現初步鑒別血管性、血小板性或凝血障礙性篩選試驗明確血管性、血小板性或凝血障礙性確診試驗證實血管性、血小板性或凝血障礙性

治療病因防治預防與治療基礎疾病，避免引起出凝血異常的物質止血治療補充血小板或凝血因數藥物：支持毛細血管，VitK，抗纖溶

DDAVP以及局部止血促血小板生成TPOIL-11其他治療其他治療抗凝肝素血漿置換手術中醫中藥基因治療治療1.有機磷殺蟲藥中毒概況：有機磷農藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機磷農藥中毒致死者占83.6%國外經驗表明,推廣急性有機磷農藥中毒標準化及規範化治療是降低死亡率的重要措施概述

2.有機磷殺蟲藥理化性質有機磷殺蟲藥呈油狀或結晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發性有蒜味難溶於水，不易溶於多種有機溶劑在鹼性條件下易分解失效較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收

有機磷的化學結構式

PYOXR’RO常見的有機磷殺蟲劑

劇毒類（LD50<10mg/kg）中度毒類

（LD50在100

～1000mg/kg）

高毒類

（LD50在10～100mg

/kg）低毒類（LD50在1000～

5000mg/kg）甲拌磷（3911）內吸磷（1059）對硫磷（1605）毒鼠磷樂果敵百蟲乙醯甲胺磷殺蝗松久效磷甲基對硫磷甲胺磷敵敵畏稻瘟淨(EBP)保棉豐（亞碸）馬拉硫磷（4049）錄硫磷辛硫磷毒死蜱（樂斯本）撲殺磷（速撲殺）病因

使用性中毒生活性中毒生產性中毒毒物的吸收和代謝

迅速分佈全身各臟器以肝濃度最高其次為腎、肺、脾肌肉和腦最少主要在肝內代謝進行生物轉化主要經胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收氧化後毒性反而增強吸收後6～12小時血中濃度達高峰通過腎由尿排泄

48小時後完全排出體外Kid-neyLiverKid-ney乙醯膽鹼酯酶磷醯化膽鹼酯酶有機磷殺蟲藥有機磷農藥和膽鹼酯酶結合示意圖中毒機制體內膽鹼酯酶的分佈和作用

膽鹼酯酶（體內）

┏━━━━━━┷━━━━━┓真性假性

↓↓乙醯膽鹼脂酶丁醯膽鹼脂酶

↓↓存在於中樞神經系統灰質存在於中樞神經白質紅細胞血清、肝、交感神經節腸黏膜下層、運動終板腺體中

↓↓水解乙醯膽鹼脂酶作用最強水解丁醯膽鹼脂酶（難水解乙醯膽鹼）有機磷殺蟲藥抑制膽鹼脂酶

有機磷殺蟲藥

+ 磷醯化膽鹼酯酶乙醯膽鹼酯酶 乙醯膽鹼蓄積

降解受阻

膽鹼能神經先興奮後抑制

毒蕈堿樣症狀煙鹼樣症狀中樞神經系統症狀中毒機制乙醯膽鹼蓄積，膽鹼能受體受到持續衝動抑制乙醯膽鹼酯酶的活性毒蕈堿樣、煙鹼樣和中樞神經系統症狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡臨床表現急性膽鹼能危象：

毒蕈堿樣症狀（muscarinicsymptoms)煙鹼樣症狀(nicotinicsymptoms)

中樞神經系統症狀中間型綜合征（intermediatesyndrome)

遲發性神經病(delayedpolyneuropathy)膽鹼能受體各亞型在體內的分佈受體名稱受體亞型分布 毒蕈堿(M）型受體

M1 腺體，胃黏膜

M2心臟、中樞和外周神經元突觸前膜

M3 腺體、平滑肌、腦

煙鹼（N）型受體

N1（神經元型）神經節後神經元胞體上、中樞神經

N2（肌肉型）運動終板（神經肌肉接頭）突觸後膜

副交感神經

交感神經

運動神經系統自主神經系統ACHACH+瞳孔-心率+外分泌腺+胃腸平滑肌+支氣管平滑肌ACHACH+汗腺-部分血管ACH腎上腺ACHENE-瞳孔+心率-胃腸平滑肌-支氣管平滑肌+大多數血管運動神經ACH骨骼肌毒蕈堿樣症狀副交感神經末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強臨床表現：多汗、流涎、口吐白沫、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺幹性羅音、嚴重者發生肺水腫或呼吸衰竭死亡煙鹼樣症狀乙醯膽鹼在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激→橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強直性痙攣全身性緊束和壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙醯膽鹼刺激交感Ｎ節後纖維→釋放兒茶酚胺→血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌中樞神經系統症狀受乙醯膽鹼刺激後出現頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等中間型綜合征與膽鹼酯酶受到長期抑制，影響神經-肌肉接頭處突觸後功能有關常發生在急性中毒症狀恢復後1-4天表現為頸屈肌、腦神經支配肌、肢體近側肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴重者發生呼衰死亡遲發性多發性神經病多在急性中毒症狀消失後2-3周發生出現感覺、運動型多發性神經病變表現主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經靶酯酶並使其老化有關實驗室檢查全血膽鹼脂酶活力測定（ChE）（正常值100%）輕度中毒：50%～70%

中度中毒：30%～50%

重度中毒：30%以下毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機磷代謝產物的測定診斷與鑒別診斷毒物接觸史：有口服或接觸有機磷酸酯類殺蟲劑史典型的症狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌肉顫動和意識障礙等實驗室檢查：全血膽鹼酯酶活力測定除外中暑、急性胃腸炎、腦炎必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別瞭解有無其他殺蟲劑混合中毒中毒程度的判定

目的--決定解毒劑的首次劑量輕度中毒：以M樣症狀為主，

ChE活性70%～50%中度中毒：M樣症狀加重，出現N樣症狀，

ChE活性50%～30%重度中毒：除上述症狀外合併肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，

ChE活性<30%治療緊急處理清除毒物應用解毒藥（1）膽鹼酯酶複能藥（2）抗膽鹼藥對症處理血液淨化治療緊急處理重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機輔助通氣，清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質激素清除毒物

離開現場清理毒物

清洗皮膚

洗胃

導瀉注意：洗胃時，2％NaHCO3對敵百蟲忌用（在鹼性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對氧磷或馬拉氧磷）清除毒物解毒治療解毒劑種類：複能藥（重活化劑）抗膽鹼藥複方製劑解毒劑應用原則：早期、足量聯合、重複膽鹼酯酶複能藥肟類化合物能使被抑制的膽鹼酯酶恢復活性作用原理（附圖）常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL雙複磷DMO4，雙解磷TMB4膽鹼酯酶複能藥對解除煙鹼樣毒性作用明顯PAM-I、PAM-Cl內吸磷、對硫磷、甲胺磷療效好DMO4敵百蟲、敵敵畏療效好膽鹼酯酶複能藥的作用原理抗膽鹼藥阿托品能拮抗乙醯膽鹼對副交感神經和中樞神經系統的作用。對抗毒蕈堿樣症狀和興奮呼吸中樞。對煙鹼樣症狀、恢復膽鹼酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效應及時、足量、反復使用。嚴重心動過速、高熱慎用阿托品中毒：瞳孔擴大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿瀦留治療最理想是膽鹼酯酶複能藥、阿托品二藥合用阿托品化神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴大，不再縮小顏面潮紅，皮膚乾燥心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸消失複方製劑解磷注射液是一種既有較強的周圍作用，又有中樞性的抗膽鹼藥及膽鹼酯酶重活化劑組成的新型複方製劑[阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg]能活化被有機磷農藥抑制的膽鹼酯酶，拮抗積聚的乙醯膽鹼能受體的作用輕度1/2～1支，中度2支，重度3支，imoriv，重複用藥3～5次解毒治療方法長托寧®－新型選擇性抗膽鹼藥通用名：鹽酸戊乙奎醚注射液英文名：PenehyclidineHydrochlorideInjection化學名：3-(2-環戊基-2-羥基-2-苯基乙氧基)奎寧環 烷鹽酸鹽分子式：C20H29NO2·HCl分子量：351.92長托寧抗膽鹼作用的選擇性放射性配體—受體結合實驗動物實驗和臨床試驗證實長托寧主要選擇性作用於M受體亞型M1、M3，對M2無明顯作用長托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等對心臟或神經元突觸前膜M2受體無明顯作用長托寧與阿托品的藥代動力學比較藥物達峰時間（h）半衰期（h）分佈排泄長托寧0.5610.34廣泛代謝產物（尿、膽）阿托品0.683.75廣泛50％原形，50％代謝（尿）與阿托品相比，長托寧起效快、療效強；副作用小；作用時間長、給藥次數少；病程短、用藥總量少長托寧救治有機磷中毒的用法用量

中毒程度

首次用藥劑量（mg/人）

重複用藥劑量（mg/人）

長托寧

氯磷定

長托寧

氯磷定

輕度1～20～100010～500

中度2～41000～15001～2500～1000

重度4～61500～25002～31000～1500停藥及出院標準中毒症狀基本消失和全血ChE活力恢復至60%以上（含60%）,可停藥觀察停藥12～24小時,如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院對症治療保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能肺水腫時用阿托品，休克時用升壓藥，腦水腫時用脫水劑和糖皮質激素治療抗心律失常及營養心肌治療正確氧療，必要時氣管插管或氣管切開應用人工呼吸機治療血液淨化治療（1）血液淨化的適應證重度中毒症狀伴有異常生命體征中毒藥物、毒物達致死量者藥物或者毒物種類劑量不明，患者處於昏迷狀態原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑中毒臨床症狀重，一般治療無效已知延遲性毒性的毒物中毒，即使未出現重度中毒症狀者（2）血液灌流血液直接接觸由半透膜包著的吸附物質，使得有毒物質被吸收進行中要使用抗凝劑血液灌流的吸附物質為：含活性炭，離子及非離子交換樹脂等血液灌流適用於清除可吸附的藥物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物質如有機磷殺蟲劑等血液淨化治療血液灌流裝置血液淨化治療概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特徵的代謝性疾病。由於胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導致碳水化合物、蛋白質、脂肪、水、電解質等代謝異常急性併發症慢性併發症糖尿病分類

糖尿病病因學分類（1997年，ADA建議）一、1型糖尿病（B細胞破壞，胰島素絕對不足）

1.免疫介導（急髮型、緩髮型）

2.特發性二、２型糖尿病（胰島素分泌不足伴胰島素抵抗）

三、其他特殊類型糖尿病

1.

β細胞功能遺傳性缺陷（1）青年人中的成年發病型糖尿病(MODY)

（2）線粒體基因突變糖尿病

2.

胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）

3.

胰腺外分泌疾病

4.

內分泌疾病

5.

藥物或化學品所致糖尿病

6.

感染

7.

不常見的免疫介導糖尿病抗胰島素受體抗體

8.

其他可能與糖尿病相關的遺傳性綜合征

糖尿病分類MODY1肝細胞核因數（HNF)4α基因突變MODY2葡萄糖激酶基因突變MODY3HNF-1α基因突變MODY4胰島素增強子因數1基因突變MODY5HNF-1β基因突變

MODY的特點：（1）常染色體顯性遺傳（2）起病早，至少一個成員起病年齡<25歲（3）至少2年不需胰島素糖尿病分類

線粒體基因突變糖尿病特點：（1）呈母系遺傳（2）起病早（3）病初不需胰島素，無酮症傾向，無肥胖，或消瘦，終需胰島素治療（4）伴聽力損害（5）可有能量需求較大器官損害的表現糖尿病分類

四、妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期間發現的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩後是否持續，均可認為是GDM。

妊娠結束6周後，復查並按血糖水準分類：

（1）糖尿病（2）空腹血糖過高（3）糖耐量（IGT）減低（4）正常血糖者糖尿病分類病因和發病機制病因尚未完全闡明，複合病因所致的綜合征與遺傳、自身免疫、環境因素有關從胰島細胞合成和分泌胰島素，經血迴圈到達靶細胞，與特異受體結合，引發細胞內物質代謝效應，任一環節發生變異均可導致糖尿病一、１型糖尿病與遺傳因素、環境因素及自身免疫有關

第１期遺傳學易感性第２期啟動自身免疫反應第３期免疫學異常第４期進行性胰島B細胞功能喪失第５期臨床糖尿病第６期胰島B細胞完全破壞，糖尿病臨床表現明顯病因和發病機制（一）

遺傳學易感性

1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關

Ⅰ類等位基因B15、B8、B18出現頻率高，B7出現頻率低

Ⅱ類等位基因DR3、DR4陽性相關

DQB57非門冬氨酸

DQA52精氨酸

病因和發病機制（二）

環境因素

1.病毒感染直接破壞胰島或損傷胰島誘發自身免疫反應，進一步破壞胰島引起糖尿病

2.化學物質

3.飲食因素病因和發病機制（三）自身免疫胰島細胞自身抗體胰島素自身抗體谷氨酸脫羧酶抗體病因和發病機制二、２型糖尿病其發生、發展可分為４個階段：

遺傳易感性高胰島素血症和／或胰島素抵抗糖耐量減低（IGT）臨床糖尿病病因和發病機制（一）遺傳因素

1.B細胞功能缺陷

(1)葡萄糖激酶缺陷

(2)葡萄糖轉運蛋白(GLUT2)數量減少或活性降低

(3)線粒體缺陷

(4)胰島素原加工障礙

(5)胰島素結構異常

(6)胰澱粉樣肽

病因和發病機制2.胰島素抵抗

致胰島素抵抗的主要遺傳因素有：（1）葡萄糖轉運蛋白GLUT2

、GLUT4（2）胰島素受體病因和發病機制（二）環境因素老齡化、營養因素、肥胖、體力活動少、子宮內環境、應激、化學毒物等（三）嬰兒期低體重胰島β細胞體積小病因和發病機制病理生理胰島素絕對或相對不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少，脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高胰島素絕對缺乏時，脂肪組織大量分解產生大量酮體，導致酮症酸中毒蛋白質合成減弱，分解加速，負氮平衡臨床表現

一、代謝紊亂症候群二、急性併發症和伴發病

三、慢性併發症

多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂症候群臨床表現1型症狀明顯首發症狀可為DKA2型隱匿緩慢除三多一少外，視力下降、皮膚瘙癢均可為首發症狀

圍手術期或健康檢查時發現高血糖臨床表現1.糖尿病酮症酸中毒和高滲性非酮症昏迷2.感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性併發症或伴發症臨床表現（一）

大血管病變（二）

微血管病變

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網膜病變

3．糖尿病心肌病（三）神經病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性併發症臨床表現（一）

大血管病變

1．動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂質及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發生率高於相應的非糖尿病人群臨床表現

2．高胰島素血症促進動脈粥樣硬化形成（1）刺激動脈平滑肌細胞增生，引起動脈壁內膜和中層增殖（2）促進水、鈉重吸收；興奮交感神經系統；細胞內游離鈣增加，血壓升高（3）脂質代謝紊亂高TG、低HDL-C、小而密的

LDL-C升高（4）PAI-1增多臨床表現

3.高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂蛋白的非酶糖化

4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中層脂質積聚

5.血管內皮功能紊亂、血小板功能異常等臨床表現冠狀動脈冠心病腦血管腦梗死腎動脈外周血管下肢動脈粥樣硬化臨床表現(二)微血管病變典型改變：微循環障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白質的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強、血液流變學改變、凝血機制失調、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發生、發展有關臨床表現1．糖尿病腎病毛細血管間腎小球硬化

Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球濾過率升高入球小動脈擴張，球內壓增加

Ⅱ期腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或間歇性增高

Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球濾過率下降，浮腫和高血壓

Ⅴ期尿毒癥臨床表現2.糖尿病性視網膜病變

Ⅰ期微血管瘤，出血

Ⅱ期微血管瘤，出血並有硬性滲出

Ⅲ期出現棉絮狀軟性滲出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ期機化物形成

Ⅵ期視網膜脫離，失明3.其他糖尿病性心肌病臨床表現單純型

I期

微血管瘤出血增多黃白色硬性滲出單純型

Ⅱ期單純型

Ⅲ期黃白色棉絮樣軟性滲出增殖型

Ⅳ、Ⅴ期

新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期

新生血管纖維增殖視網膜脫離（三）糖尿病神經病變

(1)周圍神經病變感覺神經運動神經

(2)自主神經病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常臨床表現（四）眼的其他病變

白內障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足末梢神經病變，下肢供血不足，細菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽臨床表現臨床表現臨床表現

臨床表現實驗室檢查一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定三、葡萄糖耐量試驗四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測定五、血漿胰島素和C肽測定六、其他

血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr

酮症酸中毒：血氣分析、電解質、尿酮高滲性昏迷：血滲透壓一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定血糖升高是診斷糖尿病的主要依據血糖是反應糖尿病病情和控制情況的主要指標

三、葡萄糖耐量試驗(OGTT和IVGTT)OGTT75g無水葡萄糖溶於250～300ml水中，5分鐘內飲完，2小時後再測血糖兒童1.75g/kg,總量不超過75g實驗室檢查四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測定

GHbA1c3%～6%GHbA18%～10%

果糖胺1.7～2.8mmol/L

實驗室檢查五、血漿胰島素和C肽測定胰島素空腹5～20mu/L30～60分鐘達高峰，為基礎的5～10倍，3～4小時恢復到基礎水準

C肽空腹0.4nmol/L

高峰達基礎的5～6倍實驗室檢查診斷標準1.空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類正常<6.0mmol/l(108mg/dl)

空腹血糖過高（IFG）6.1～6.9mmol/l(110～<125mg/dl)

糖尿病≥7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次證實)2.OGTT中2小時血漿葡萄糖(2hPG)的分類

正常<7.7mmol/l

糖耐量減低7.8～11.1mmol/l(140～<199mg/dl)

糖尿病≥11.1mmol/l(200mg/dl)診斷標準3.

糖尿病的診斷標準症狀+隨機血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)

症狀不典型者，需另一天再次證實診斷標準

靜脈血漿血糖濃度

mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹≥7.0（126）和/或服糖後2小時≥11.1（200）糖耐量減低（IGT）空腹（如有檢測）<7.0(126)

服糖後2小時≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖過高(IFG)

空腹≥6.1(110)～<7.0(126)

服糖後2小時（如有檢測）<7.8(140)糖尿病及其他類型高血糖的診斷標準鑒別診斷

（一）其他原因所致的尿糖陽性（二）繼發性糖尿病（三）1型與2型糖尿病的鑒別（一）其他原因所致的尿糖陽性

1.腎性糖尿

2.腸道吸收過快甲亢、胃空腸吻合術後

3.假陽性鑒別診斷

（二）繼發性糖尿病

1胰源性糖尿病

2肝源性糖尿病

3內分泌疾病

4應激和急性疾病時

5藥物鑒別診斷

1型2型

起病年齡及峰值<30歲，12～14歲>40歲，60～65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時體重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”症群典型不典型，或無症狀急性併發症酮症傾向大酮症傾向小慢性併發症心血管較少>70%,主要死因腎病30%～45%，主要死因5%～10%

腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應依賴，敏感不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別鑒別診斷

治療

治療目標消除症狀、血糖正常或接近正常、防止或延緩併發症、維持良好健康狀況和勞動（學習）能力、保障兒童生長發育、延長壽命、降低病死率、提高生活品質治療原則早期治療、長期治療、綜合治療治療個體化治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎，根據病情予以藥物治療

TargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorBloodglucose(mmol/l)Fasting4.4-6.1≤7.0>7.0Postprandial4.4–8.0≤10>10HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5Totalcholesterol(mmol/l)<4.5≥4.5≥6.0HDLcholesterol(mmol/l)>1.11.1-0.9<0.9Fastingtriglycerides(mmol/l)<1.5<2.2>2.2Bloodpressure(mmHg)<130/80<140/90≥140/90

一、糖尿病教育對象：包括糖尿病人、家屬、醫療保健人員內容：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監測治療

二、飲食治療

1型合適的總熱量、食物成分、規則的餐飲安排基礎上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖

2型肥胖或超重患者，飲食治療有利於減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量治療

（一）制訂總熱量理想體重(kg)=身高(cm)-105

休息時25～30kcal/(kg·d)

輕體力勞動30～35kcal/(kg·d)

中度體力勞動35～40kcal/(kg·d)

重體力勞動40kcal/(kg·d)以上治療

（二）蛋白質不超過總熱量的15%，至少1/3來自動物蛋白質成人0.8～1.2g/(kg·d)

兒童、孕婦、乳母、營養不良、伴消耗性疾病者1.5～2g/(kg·d)

伴糖尿病腎病腎功能正常者0.8g/(kg·d)

血BUN升高者0.6g/(kg·d)治療

（三）碳水化合物約占總熱量的50%～60%（四）脂肪約占總熱量的30%，0.6～1.0g/(kg·d)

飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪三者的比例為1：1：1（五）其他

纖維素、微量元素、食鹽<7g/日、維生素、葉酸（六）合理分配治療

三、體育鍛煉

1型在接受胰島素治療時，常波動於胰島素不足和胰島素過多之間胰島素不足時，肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加胰島素過多時，運動使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至發生低血糖

2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運動有利於減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂治療

糖尿病運動適應證：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩定，餐後進行，時間不宜過長，餐前胰島素腹壁皮下注射治療

不宜進行體育鍛煉者：（1）1型DM病情未穩定（2）合併糖尿病腎病者（3）伴眼底病變者（4）嚴重高血壓或缺血性心臟病（5）糖尿病足（6）腦動脈硬化、嚴重骨質疏鬆等治療

四、自我監測尿糖方便、無創，但不准確血糖三餐前後、睡前、0AM、3AMHbA1c2～3月每年1～2次全面復查，包括血脂水準、心、腎、神經、眼底情況治療

五、口服降糖藥物

(一)促胰島素分泌劑

1、磺脲類

2、非磺脲類

(二)雙胍類

(三)α-糖苷酶抑制劑

(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）

治療

（一）促胰島素分泌劑

1.磺脲類作用機制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進胰島素釋放治療

劑量範圍日服藥生物半作用時間(h)

（mg/d)次數衰期(h)開始最強持續甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲類藥的種類、劑量和作用時間

適應證：（1）2型DM經飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在20～30U以下（2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者（3）2型DM胰島素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲類藥物治療

磺脲類不適用於：（1）1型DM

（2）2型合併嚴重感染、DKA、NHDC、大手術或妊娠（3）2型合併嚴重慢性併發症或伴肝腎功能不全時（4）2型有酮症傾向者

治療

原發性失效首次應用1月未見明顯效果，發生率5%～20%

肥胖或胰島B細胞儲備功能低下的2型糖尿病患者；未被認識的1型糖尿病患者繼發性失效治療1～3年後失效者,最大劑量3月後

FBG>10mmol/L,HbA1c>9.9%

每年發生率5%～10%

處理尋找誘因（應激、飲食、藥物服用方法）加用雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、改用或加用胰島素治療

副作用

低血糖消化道噁心、嘔吐、黃疸、ALT升高血液系統溶貧、再障、WBC減少過敏

藥物相互作用水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應

DHCT、速尿、糖皮質激素等減弱降糖效應治療

2.非磺脲類

也作用於胰島B細胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用於控制餐後高血糖

種類:（1）瑞格列奈（2）那格列奈治療

(二)雙胍類作用機制：促進葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解改善胰島素敏感性種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)治療

適應證：肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類合用於2型

1型胰島素+雙胍類禁忌證：

DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用

治療

副作用：

胃腸道反應乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）治療

(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐後高血糖種類：阿卡波糖伏格列波糖治療

適應證：

2型DM，單用或與其他降糖藥合用

1型DM,與胰島素合用治療

禁忌證：（1）過敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合併感染、創傷、DKA等治療

副作用：胃腸道反應加重磺脲類或胰島素的低血糖治療

(四)噻唑烷二酮類作用機制：作用於過氧化物酶體增殖物啟動受體γ(PPARγ),PPARγ屬於激素核受體超家族，被啟動後調控與胰島素效應有關的多種基因的轉錄。如加強IRS-2、GLU-4、LPL基因表達，抑制TNF-α、瘦素基因表達。使胰島素的敏感性增強，被視為胰島素增敏劑治療

種類：羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁）適應證:

單獨或聯合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,

尤其胰島素抵抗明顯者治療

不宜用於：

1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良副作用：

水腫、肝功能不良治療

六、胰島素治療（一）適應證

1.1型糖尿病

2.急性併發症

3.嚴重慢性併發症

4.合併重症疾病

5.圍手術期

6.妊娠和分娩

7.2型經飲食和口服藥物控制不佳

8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的繼發性糖尿病治療

作用類別製劑 皮下注射作用時間（h）開始高峰持續速效普通胰島素（RI)0.52~46~8中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1~36~1218~26長效精蛋白鋅胰島素(PZI)3~814~2428~36（二）各種胰島素製劑的特點治療

胰島素類似物

速效類似物

1.賴脯胰島素將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒

2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸

15min起效，30～70min達高峰，維持2～5h

特慢類似物

B鏈增加２個精氨酸,A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸

1.5～2h起效，維持24h，無峰值治療

（三）使用原則和劑量調節在一般治療和飲食治療的基礎上應用胰島素個體化原則根據血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量監測三餐前後血糖調整劑量，注意低血糖

治療

全胰切除40～50U多數病人18～24U/天初始劑量1型0.5～0.8U/(kg·d),不超過1.02型0.2U/(kg·d)

中長效0.2U/(kg·d),加至0.4～0.5占全天30%～50%治療

1型糖尿病胰島素強化治療（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH

（2）胰島素泵（CSII）2型糖尿病睡前NPH

早、晚餐前NPH

早、晚餐前RI+NPH

治療

空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現象（3）Somogyi現象(四）胰島素的抗藥性和副作用胰島素的抗藥性是指在無DKA,也無拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U

應改用單組分人胰島素速效製劑如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射

治療

胰島素副作用1.低血糖2.過敏反應3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生治療

七、糖尿病合併妊娠的治療妊娠對糖尿病,糖尿病對孕婦和胎兒有複雜的影響胎盤胰島素酶增加胰島素降解，胎盤催乳素和雌激素拮抗胰島素，胰島素敏感性降低，產後敏感性恢復孕婦：易合併尿路感染、羊水過多、子癇、誘發DKA

胎兒：易發生畸形、流產、死產、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征治療

飲食監護孕婦血糖和胎兒的生長、發育、成熟情況使用胰島素，忌用口服降糖藥孕28周前後，注意血糖變化，調節胰島素劑量36周前早產嬰死亡率較高38周後宮內死亡率增高注意預防和處理新生兒低血糖治療

八、慢性併發症的治療糖尿病腎病

ACEIARB糖尿病視網膜病變螢光造影鐳射治療糖尿病神經病變糖尿病足治療

糖尿病酮症酸中毒（DKA）

胰島素嚴重不足及升糖激素不適當升高引起糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂水、電解質和酸堿平衡失調以高血糖、高血酮為主要臨床表現誘因感染胰島素治療中斷或不適當減量飲食不當手術創傷妊娠和分娩精神刺激等病理生理一、酸中毒

乙醯乙酸、β-羥丁酸、丙酮

酮血症、酮尿失代償性酮症酸中毒

pH<7.2Kussmaul呼吸

pH<7.0呼吸中樞麻痹或嚴重肌無力

二、嚴重失水

1.血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細胞內脫水，滲透性利尿

2.大量酸性代謝物的排除

3.酮體從肺排除

4.厭食、噁心、嘔吐、腹瀉使水攝入減少、丟失過多病理生理三、電解質平衡紊亂滲透性利尿、嘔吐、攝入減少細胞內外水分及電解質轉移、血液濃縮血鈉一般正常鉀缺乏明顯早期細胞內鉀外移，血鉀正常或偏高。補充血容量、使用胰島素、糾酸後，嚴重低血鉀、低血磷病理生理四、攜氧系統失常

糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減少，血紅蛋白與氧的親和力增加酸中毒時pH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降病理生理五、周圍迴圈衰竭和腎功能障礙

血容量減少酸中毒致微循環障礙急性腎功能衰竭病理生理六、中樞神經功能障礙

血滲透壓升高、粘滯度增加迴圈衰竭、腦細胞缺氧嗜睡、反應遲鈍、昏迷病理生理臨床表現

煩渴、多飲、多尿、乏力食欲減退、噁心、嘔吐、腹痛呼吸深快、爛蘋果味頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷

嚴重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細速、血壓下降、尿量減少實驗室檢查一、尿

尿糖、尿酮強陽性可有蛋白尿

二、血

血糖16.7～33.3mmol/L

血酮體

HCO3-

血氣分析血鉀

BUN、Cr

血清澱粉酶血漿滲透壓

WBC+DC實驗室檢查診斷和鑒別診斷

對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應考慮DKA。

DKA昏迷者應與低血糖昏迷、高滲性非酮症糖尿病昏迷等鑒別。防治一、預防治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因二、搶救（一）輸液失水達體重10%以上最初2h1000～2000ml

最初24h4000～5000ml

如有休克，快速輸液不能糾正，應輸入膠體溶液並抗休克

（二）胰島素治療小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險，胰島素持續靜脈滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～5.6mmol/L

血糖降至14mmol/L，改為5％GS加胰島素（2～4：1）開始進食後，皮下注射胰島素血糖太高，靜脈注射胰島素12～20U防治（三）糾正電解質補鉀根據尿量及血鉀水準（四）糾正酸中毒

pH<7.1,HCO3-<10mmol/L補堿補堿過多過快的不利影響：

1.腦脊液pH反常性降低，腦細胞酸中毒

2.血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧

3.促進鉀離子向細胞內轉移防治（五）處理誘因和防治併發症

1.休克

2.嚴重感染

3.心力衰竭

4.腎功能衰竭

5.腦水腫

6.胃腸道表現防治（六）護理清潔口腔、皮膚預防褥瘡上尿管者，膀胱沖洗防治高滲性非酮症糖尿病昏迷（NHDC）多見於老年人，好發年齡50～70歲約2/3病人發病前無糖尿病病史病情危重，併發症多，病死率高，達40%誘因感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血透、腹透、靜脈內高營養、限水、某些藥物、輸葡萄糖發病機制未明年老、極度高血糖、嚴重失水、血液濃縮、繼發性醛固酮增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細胞脫水，導致神經精神症狀

多尿、多飲、但多食不明顯

1.嚴重失水唇舌乾裂、血壓下降、心率加快、少數患者休克，少尿或無尿

2.神經精神症狀表現為嗜睡、幻覺、定向障礙、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐、失語、肢體癱瘓、昏迷臨床表現

血糖常>33.3mmol/L(600mg/dl)

血鈉>155mmol/L

血滲透壓>350mmol/L

血滲透壓=2(Na++K+)+葡萄糖+BUN

尿糖強陽性、尿酮陰性或弱陽性

BUN、Cr升高

實驗室檢查中老年病人出現以下情況時，要考慮NHDC的可能：1.進行性意識障礙伴脫水2.合併感染、手術等應急時出現多尿3.大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時，出現多尿和意識障礙4.無其他原因可解釋的中樞神經系統症狀和體征5.水入量不足，失水或應用利尿劑，脫水治療及透析治療者診斷和鑒別診斷早期診斷，積極搶救一、補液治療前已休克，先輸等滲鹽水和膠體溶液如無休克或休克已糾正，可輸低滲鹽水(0.6%)補液不宜太多太快，以免腦水腫、肺水腫失水程度超過體重的1/10以上，2～3日補足治療二、胰島素首日在100U以下，稍小於DKA時用量。劑量過大，血糖下降太快太低，可造成腦水腫三、補鉀治療四、治療誘因及併發症控制感染、防治心力衰竭、腎功能衰竭。保持呼吸道通暢，預防肺部感染、尿路感染五、昏迷病人的護理及各種對症治療治療概述

甲亢(hyperthyroidism)

廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而導致的以高代謝為主要表現的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進、即Graves病（GD)最為常見

正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨

甲