女性盆底功能障碍性疾病的MRI技术 与报告规范

摘要盆底功能障碍性疾病是中老年女性的常见疾病，严重影响患者生活质量。MRI作为一项重要的无创性评估手段，现已被推荐应用于盆底功能障碍性疾病的诊断、评估、治疗方案抉择、手术方案制订及疗效评估。然而目前不同单位在成像技术以及图像的解读及报告等方面尚未达到规范化，一定程度上影响这一成像技术的临床推广。本文中，结合国内外有关女性盆底功能障碍性疾病的重要研究结果及国外已发布与该疾病有关的技术规范与共识，同时汇集国内该领域专家的实践经验和重要观点，聚焦于MRI指征、检查前准备、扫描序列、疾病诊断及分级的标准化，初步形成一个共识性规范，以期更好地指导MRI在该疾病的临床应用。女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）是中老年女性的常见疾病，严重影响患者生活质量。在我国，随着人口的老龄化趋势、生育政策的调整以及女性对健康需求的提高，到医院求治的PFD患者越来越多，临床上对该病的诊治日益重视。PFD病因复杂，通常为多因素导致，疾病谱较广，往往分属泌尿外科、妇产科、肛肠外科等不同学科或需多团队联合诊治。近年来，随着对PFD认识的深入，治疗前对该病进行充分的准确评估提出了更高要求。MRI因其独有优势，对PFD诊治的指导价值日益彰显，但我国在该领域的起步相对欧美国家较晚，很多单位在MRI的检查技术、图像解读与报告上仍然缺乏规范化，严重影响了MRI的临床应用，也制约了临床诊治水平的提高。为此，中华医学会放射学分会MR学组组织全国多家单位、多位专家，基于我国在PFD临床诊治的现况与发展方向，结合国内外最新临床研究结果、指南、规范以及国内专家的重要实践经验，围绕MRI指征、检查前准备、扫描序列、疾病诊断及分级的标准化，初步形成一个共识性规范，以期全面提升我国PFD诊治的同质化水平，进一步推动MRI在PFD的临床应用。一、PFD的概念及相关解剖（一）盆底相关解剖盆底又称盆膈，由肛提肌、尾骨肌及盆膈上筋膜、盆膈下筋膜构成，在女性，由前至后依次有尿道、阴道、肛管通过。肛提肌按其肌纤维走行，可分为耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻尾肌、髂尾肌4个部分。盆底的主要功能一是为盆腔内脏器提供结构支撑，二是协助排便和控制排尿。正常女性盆腔可根据解剖分为3个腔室：前腔包含膀胱和尿道，中腔包含子宫和阴道，后腔包含直肠和肛管。盆底的主要解剖结构示意图见图1，正常女性盆底MRI见图2~5。图1

正常女性盆底解剖结构示意图。蓝色为前腔器官(B：膀胱，U：尿道）；紫色为中腔器官（Ut：子宫，V：阴道）；红色为后腔器官（R：直肠，A：肛管）

图2~5

正常女性盆底MRI

T2WI。图2为正中矢状面，图3为耻骨联合下缘水平横断面，图4为通过肛管后部水平冠状面，图5为耻骨联合中部水平横断面（二）PFD的概念PFD是由于盆底支撑韧带、肌肉、筋膜损伤导致盆腔器官功能紊乱的一系列疾病，主要包括盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）、压力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）以及其他功能障碍，如性功能障碍、排粪障碍或失禁等。其中，POP是指盆腔内器官由于缺乏有效的支撑而导致的非正常性下降，包括膀胱脱垂、子宫或阴道脱垂、直肠膨出（前后方向）或套叠（向下）、小肠脱垂、腹膜脱垂等，通常和盆底薄弱或盆底松弛共存。二、PFD的治疗方法PFD治疗方法的选择需要根据临床表现、专科体检、诊断及其分型、分级等具体情况而定。SUI一般首先采用行为治疗、盆底肌训练、盆底电刺激、药物治疗等非手术治疗；对于非手术治疗效果不佳或依从性不好者可考虑手术治疗，重度SUI也可直接选择手术治疗，包括尿道中段悬吊术、经腹耻骨后膀胱颈悬吊术等。对于POP，轻症者可采取盆底肌训练、子宫托等非手术治疗方法；严重者则需手术治疗，包括多种方式的盆底缺陷修补、韧带悬吊固定、子宫切除、阴道闭合等术式或多种术式的组合，需要在术前精确评估的指导下抉择。三、PFD的主要影像学评估手段（一）超声超声可采取包括经腹、经会阴、经直肠和经阴道多种途径探查，包括二维、三维、四维等多种方式。超声具有经济简便并可实时观察的优点，在临床上的应用最早也最为广泛，是前腔、中腔PFD评估首选检查方法之一。超声可观察盆底肌肉的缺损及薄弱，可动态评估膀胱及宫颈下降程度，并可采用膀胱颈活动度、膀胱尿道后角、尿道旋转角及尿道内口漏斗化、膀胱残余尿等指标评估前腔功能。术后吊带、网片等植入材料表现为较易观察的强回声，超声观察较MRI更清晰。但超声评估存在操作者依赖性，图像视野小，对肛提肌及肛门括约肌损伤的判断存在一定的假阳性及假阴性，对后腔的评估不如MRI。（二）MRIMRI无辐射，软组织分辨力高，可清晰显示盆腔内各脏器和盆底肌肉的解剖，准确判断肛提肌损伤、出血、萎缩，结合高时间分辨力的动态成像技术可无创、实时、准确地“一站式”评估盆底3个腔室的形态学表现及其功能状况。和超声相比，MRI评估更为全面，在显示解剖细节上也有较大优势，且图像更直观。中后腔POP如小肠膨出、腹膜膨出和直肠套叠往往不能通过体检检出，而MRI则能很好地显示这些异常，故MRI对于后腔POP的评估尤其重要。MR排粪造影不仅可以动态观察排便过程中肛管、直肠的形态、位置变化，并能直接测量耻骨直肠肌的厚度及其变化，以评价盆底和肛周肌群在排便时的活动是否协调。（三）X线排粪造影X线排粪造影可动态观察排粪的全过程，在排粪功能障碍性疾病的评估上有较高的临床应用价值。但该技术有电离辐射，需要特定的辅助设施（如特制的便器），仅能了解肛门直肠的形态及功能，不能直接观察盆底其他腔室及肛周肌群、直肠肛管周围脏器的情况。四、MRI对PFD治疗的指导作用MRI对于PFD治疗方法选择，尤其是手术方案的制订有重要作用。单纯的SUI可首选耻骨后尿道固定术，若在动态MRI中发现尿道高活动性，往往需要进行耻骨宫颈吊带或耻骨阴道吊带手术修补。子宫脱垂患者的标准术式为子宫骶骨悬吊修补术，严重者可能要加用网片置入的骶骨阴道固定术。腹膜疝的患者需进行后穹隆成形术，若存在肠疝，需避免经阴道手术路径。在后腔，若有直肠脱垂，需直肠阴道筋膜修补术，而单纯直肠黏膜脱垂者可经肛门直接切除脱垂的黏膜，全层直肠套叠需行直肠固定术。五、MR检查技术（一）设备要求和检查指征1.设备要求：1.5T或3.0TMRI，相控阵表面体线圈。2.检查指征：经临床病史和体格检查，拟诊PFD，包括SUI的评估、各腔室POP的术前术后评估、出口梗阻型排便障碍、盆底痉挛、会阴下降、会阴疼痛等。除非需要同时观察盆腔内其他病变，一般无需增强扫描。为患者行MR检查的放射科医师或技师必须明确检查目的，有必要亲自与患者交流，采集相关病史，必要时还应与相关临床科室医师联系并充分沟通，以便制订最优化成像方案。有条件的单位，建议成立PFD多学科诊疗小组，并定期交流，以形成常态化机制。（二）检查前准备患者需事先预约好检查，并由影像科提供详细的检查告知。1.常规准备工作：（1）有大小便失禁者或需行排粪造影者，需事先备好成人纸尿片或纸尿裤。（2）检查前，患者需禁食4h以上，无需口服对比剂。2.膀胱适度充盈：推荐在检查前2h排空膀胱，之后憋尿使膀胱适度充盈，期间可适量饮水约800ml。3.阴道准备：阴道内充盈对比剂不作为常规推荐。有研究指出，阴道内灌注适量（20ml）超声耦合凝胶可更好地显示阴道和宫颈；但阴道内灌注对比剂，不仅增加操作的繁琐性，患者接受度不高，也人为导致阴道壁变形，多数单位并不主张使用。因此，不作为常规推荐。4.直肠准备：MR检查前需常规排空大便，自行排便困难者需行清洁灌肠。推荐灌注适量对比剂以充盈直肠。直肠内对比剂有利于更好地显示后腔情况，可更清晰地观察肛管直肠交界部（anorectaljunction，ARJ）、直肠膨出和直肠套叠。如临床目的主要为评估排粪功能或行排粪造影则直肠内充盈对比剂为必不可少的操作。但直肠内灌注对比剂不仅操作耗时，也增加患者的不适感，刺激肠管蠕动并可能使直肠过度扩张及直肠内气体增多，均可导致伪影。此外，有研究指出，在排粪功能障碍的患者中，部分患者的前腔异常仅在无直肠对比剂灌注的情况下检出。因此，如临床目的仅为评估前腔或中腔功能，也可根据各单位的习惯酌情采用或不采用直肠内对比剂灌注。超声用耦合凝胶安全、清洁、无异味，且有一定的黏稠度，也易于排空，患者接受度较高，是目前较为推荐的直肠内充盈物。一般可将超声用耦合凝胶1∶1稀释，建议适当给予温热处理以减轻患者不适感，且有利于减少肠管蠕动或痉挛。关于凝胶的用量方面，根据一项采用常规量（120ml）和大剂量（180ml）凝胶用量的对比研究，二者所产生的排粪力量是相近的，故凝胶可采用常规量100~120ml，灌注至患者有轻微便意即可终止。5.检查前训练：MR检查前应充分地与患者交流，简要介绍检查的方法和流程，以取得其配合。患者动作配合非常重要，需在检查前进行充分训练，包括对患者进行瓦氏动作及缩肛（squeezing）动作、排粪（defecation）动作的训练。瓦氏动作具体方法为深吸气后，在屏气状态下腹壁用力做呼气动作以增大腹压。最大腹压相（maximum

straining）可让患者想象在便秘时能忍受的最大排便用力。缩肛相为加大腹压时患者为避免大小便排出时采用的缩紧肛门的用力状态，需持续数秒时间以便图像采集完成，直至发出“放松”的指令。排粪动作的具体方法为深吸气向下用力增大腹压缩肛，当发出“排便”指令时，患者向下用力将直肠内凝胶排出。每次各动作完成后回到放松与自由呼吸状态。（三）患者体位MR检查时患者取仰卧位，膝关节下垫物体（如枕头）使膝关节处于屈曲状态，方便进行瓦氏动作。线圈放置要确保覆盖脱垂的器官。（四）MR扫描方案推荐的MR扫描方案需包含静息态和动态成像。1.静息态成像：（1）推荐采用高分辨率快速自旋回波序列T2WI，需在横断面、冠状面和矢状面3个方位分别进行成像，层厚3~4mm，通常不加脂肪抑制，扫描期间患者保持浅小平静呼吸。检查目的为观察盆腔器官静息状态下的结构、形态、位置，了解盆底肌肉、韧带的厚度及完整性，以及有无异常信号。（2）T1WI为可选序列，一般进行横断面扫描，可加脂肪抑制，其主要作用在于检出盆腔内可能存在的其他病变，对于盆底功能的评估并无额外价值。2.动态成像：推荐采用快速T2WI电影扫描。一般采用正中矢状面单层或同时多层（一般为连续3层）稳态序列电影模式，层厚8mm，帧率2~3帧/s，单次动态电影扫描时间不超过20s以便于患者屏气配合，必要时也可根据情况（如盆腔内器官排列紊乱）加扫斜矢状面、冠状面、横断面等方位。（1）常规需包括瓦氏动作下最大腹压相（一般2次，必要时需增加重复次数），动态成像中要清晰显示腹壁运动（收紧和放松）。检查目的：评估盆底松弛度和器官脱垂程度。（2）如需评价后腔，则应包括缩肛相和排粪相。如行排粪造影，排粪动作放在最后一个循环进行，若不能一次性排出者可再次重复缩肛排便动作，直至排空。有时，POP仅在排粪相显示其脱垂的最大程度，此外，排空相有利于确定有无直肠套叠。对于确因功能障碍而排空困难者，建议多次重复后终止，以总时间在2~3min内为宜。六、MR图像测量、分级、解读与疾病诊断（一）图像测量采用的参考点、线、角度、距离及其测量方法1.耻尾线（pubococcygealline，PCL）：是目前最常用并被广泛接受的参考线。PCL为在正中矢状面上从耻骨联合下缘至尾骨最后一个关节的连线（图6），是评估POP的主要参考线，代表盆底水平。通过测量器官的最下缘至PCL的垂直距离来判断器官脱垂的程度。前腔的参考点是膀胱底部最低点，中腔的参考点是宫颈前唇最低点（子宫切除术后者的参考点为阴道顶端），后腔的参考点是ARJ。以上各参考点（除ARJ外）低于PCL下方认为有意义，ARJ低于PCL下2cm认为有意义。2.耻骨中轴线（midpubicline，MPL）：是贯穿耻骨联合长轴的线（图6），代表处女膜水平，临床上应用较少。3.H线：从耻骨联合下缘至ARJ的连线（图6），反映肛提肌裂孔前后径，正常长度≤6cm，>6cm提示肛提肌裂孔扩大。4.M线：从PCL至ARJ的垂直距离（图6），代表盆底下降幅度，正常长度≤2cm，>2cm提示肛提肌裂孔下移。5.肛管直肠角（anorectalangle，ARA）：直肠后壁线和肛管中心纵行中轴线的交角。静息态下ARA正常范围108°~127°（图7）；用力缩肛时，耻骨直肠肌收缩，ARJ牵拉至前上部，位置上升1~2cm，同时ARA减少5°~25°，变成锐角（图8）。排粪相和腹肌紧张相耻骨直肠肌松弛，ARJ向后向下，排便时ARA较静息态增大15°~20°（图9）。6.关于测量的说明：（1）以上各径线及角度测量均需在静息态、动态成像的最大腹压相或排粪相分别进行，以更准确地判断器官脱垂的严重程度，同时了解器官活动度。（2）报告动态成像时器官的活动度比报告静息态的位置具有更高的参考价值，尤其是在复查的患者中，推荐报告器官的活动度。图6

女性盆腔常用参考线示意图。B为膀胱，U为子宫，R为直肠，浅绿线为耻尾线（PCL），红线为耻骨中轴线（MPL），蓝线为H线，橙色线为M线

图7~9

肛管直肠角测量示意图。图7为静息态，图8为用力缩肛状态，图9为排粪相。缩肛状态时角度缩小，排粪相角度增大（二）POP的分级标准1.正常盆底：静息态下，膀胱及宫颈最低点、阴道上1/3、乙状结肠、小肠、腹膜反折均应在PCL以上，ARJ在PCL下2cm以内。最大腹压状态下，盆腔内脏器可有2cm内的下降幅度，但膀胱、子宫最低点不应超过PCL下1cm，ARJ在PCL下2cm以内。2.POP的分级：POP为盆腔内任何器官不正常突出于盆底水平以下，可累及单腔或多腔。（1）前腔、中腔POP。前腔和中腔POP分级通常采用三分级法则，根据参考点位于PCL下的垂直6cm，3级（中度）为>6cm。在最大腹压相，膀胱及子宫有可能下降至PCL下1cm，所以在PCL下1cm以内尚不能诊断为脱垂。（2）后腔POP。①直肠膨出，指直肠壁局限性突出。在最大腹压相或排粪相测量，从肛管前壁画一条延长线，直肠前突超过该线前方定义为直肠前膨出。直肠前膨出分级采用三分级法，即超过<2cm为1级，2~4cm为2级，>4cm为3级。由于78%~99%的经产妇可存在1级直肠前膨出，故只在2、3级膨出时才认为有病理意义。②ARJ下降，ARJ下降至PCL下3~5cm为1级，≥5cm为2级。（三）图像分析方法和流程推荐采用以下分析方法和流程：（1）在静息态和动态图像最大腹压相或排粪相上分别画定各参考线，包括PCL、H线和M线，并分别进行测量，以评估盆底松弛程度。（2）分别在静息态和动态序列测量ARA，以评估盆底失协调。（3）分别在静息态、动态成像的最大腹压相或排粪相上测量膀胱最低点、宫颈前唇最低点（子宫切除术后者为阴道顶端）、ARJ至PCL的垂直距离，并将最大腹压相或排粪相与静息态图像对比，以判断有无POP及其严重程度，并了解器官活动度。（4）动态序列还应注意有无直肠膨出、腹膜疝、肠疝等，还需判断直肠有无黏膜脱垂或全层套叠。（5）最后，在静息态序列仔细观察各盆底肌肉、韧带，判断有无变形、异常变薄、局部缺损与撕裂，观察肛门括约肌的表现和其他附带性发现。（四）异常影像学表现的解读及疾病诊断1.前腔异常：（1）膀胱脱垂。依据最大腹压相上膀胱最低点与PCL距离判断并进行分级（图10~12）。动态MRI判断膀胱脱垂的灵敏度为100%，阳性预测值为97%，阴性预测值为100%。一部分膀胱脱垂患者可有尿道膀胱连接处扭曲，可为尿潴留的潜在原因。在严重膀胱脱垂时，膀胱基底部占据肛提肌裂孔的大部分，子宫和ARJ向后下移位，导致H线和M线分别大于6cm和2cm，并可使阴道前壁弯曲，最终导致阴道黏膜外翻。（2）尿道高活动性。健康女性在咳嗽、打喷嚏等腹压增大的情况下，尿道仍然保持与盆底的垂直状态。若缺乏尿道括约肌和筋膜支撑会导致尿道扭曲，静息态和最大腹压状态下尿道长轴与盆底的角度变化超过30°，提示尿道高活动性，与SUI相关，可导致尿路感染。SUI患者可以在加大腹压时观察到非自主性排尿现象，出现膀胱内尿液量减少。（3）尿道漏斗样改变。指尿道内口开放，尿道近端异常扩张（图13），有时同时可见尿道缩短，提示尿道内括约肌功能不全，与SUI有关，但并非具有特异性，因为在部分非尿失禁的女性中也能见到。2.中腔异常：（1）子宫脱垂或阴道顶端脱垂。是中腔最重要最常见的病变。脱垂依据宫颈前唇最低点、阴道残端（子宫全切术后者）在PCL下方的距离判断。完全性子宫脱垂患者，阴道壁完全翻转，可见子宫自外阴口突出（图14）。横断面上阴道失去正常的“H”形。（2）腹膜疝、小肠或乙状结肠疝。腹膜反折下降至阴道上1/3以下，分离阴道和直肠，称为腹膜疝（仅腹腔脂肪疝出，图15）或小肠疝（疝出物包含小肠）或乙状结肠疝（疝出物包含乙状结肠），可统称为“culdesac疝”。支持韧带、直肠阴道筋膜和髂尾肌薄弱是导致该疝形成的主要因素，子宫切除术后的患者风险更高。3.后腔异常：常见的后腔异常包括直肠膨出、套叠或直肠脱垂。（1）直肠膨出。定义为直肠壁膨隆超过其正常的边界，包括前膨出（图16）和后膨出，以向前膨出常见，向后膨出少见。直肠前膨出是由于直肠阴道筋膜缺陷所致，后膨出是由于肛门尾骨韧带缺陷所致。（2）直肠套叠和直肠脱垂。直肠套叠是指直肠壁（黏膜或全层）凹陷入直肠腔（直肠内套叠）或肛管（肛管内套叠）或超出肛门（完全性直肠脱）。直肠黏膜套叠又称为直肠黏膜脱垂。全层性直肠肛管内套叠外翻突出超过肛门称为直肠脱垂，为直肠套叠的最严重状态，需要和盆底松弛所致不伴直肠外翻的ARJ下降相区分。直肠套叠可致机械性排粪梗阻，MR排粪造影有助于鉴别黏膜和全层套叠，前者通常不导致梗阻，这对于制定手术计划非常重要。（3）大便失禁。多由肛门括约肌撕裂伤直接导致或间接由神经损伤所致。临床上不明原因的粪漏常与内括约肌异常有关，急性大便失禁则提示外括约肌损伤。高分辨力静息态MRI可显示括约肌及肛提肌的结构异常，MR排粪造影表现为无法保留直肠内对比剂。（4）其他异常。其临床表现以后腔症状为主，但可同时累及3个腔室。①痉挛性盆底综合征（spasticpelvicfloorsyndrome，SPFS），也称盆底失驰缓症，孤立性直肠溃疡综合征亦可出现该表现。由于排便时耻骨直肠肌矛盾性收缩及失弛缓，SPFS患者常有排便不尽和排便梗阻。SPFS发病机制不明，可能包括不正常的肌活动和心理、认知因素。动态MRI示排粪时盆底无下降，耻骨直肠肌持续收缩，ARA失开放，最后导致完全性或部分性排便不全、排便时间延长（排空2/3的直肠内容物超过30s）。耻骨直肠肌也表现为增生肥大。②会阴下降综合征或盆底松弛，为盆腔器官的过度下降，临床上表现为排便不尽、便秘，后期为大便失禁，可能和会阴部神经损伤、慢性便秘导致盆膈肌张力丧失有关。MRI表现为ARJ下降，H线、M线延长（图17）；缩肛时ARJ不能上提或上提幅度小；或静息态ARA增大，缩肛时ARA不能正常减小。图10~12

不同程度盆腔器官脱垂MRI。图10为最大腹压相，膀胱颈部最低点在耻骨线（PCL，蓝线）下方2.5cm（黄色虚线），为轻度脱垂；宫颈前唇下缘在PCL（蓝线）下方1.9cm（绿色虚线），为轻度脱垂。图11为最大腹压相，膀胱最低点在PCL（蓝线）下方3.3cm（黄色虚线），为中度脱垂；宫颈前唇下缘在PCL（蓝线）下方1.3cm（绿色虚线），为轻度脱垂。图12为最大腹压相，膀胱底部最低点在PC