淋巴介入：一个从诊断到治疗的新领域

摘要

淋巴管是人体内除动脉、静脉之外的第三套循环系统，但是长期以来，借助影像引导，针对淋巴管道进行微创介入治疗的技术比较匮乏。随着以超声引导下腹股沟淋巴结穿刺造影，替代足背皮肤切开淋巴管造影方法的开展，临床上外伤性或医源性乳糜漏的诊断需求增多。进而，经腹股沟淋巴结注射组织胶栓塞盆腔淋巴漏；CT引导下直接穿刺乳糜池或者淋巴漏口部位注射粘合剂；DSA下经皮穿刺乳糜池进行胸导管弹簧圈栓塞等技术逐步发展。淋巴介入正在从诊断跨越到治疗的新领域。

在介入医学的发展过程中，根据治疗的领域不同，逐步分为血管介入与非血管介入。淋巴介入是目前正在快速发展的新的介入领域。淋巴管是人体内除动脉、静脉之外的第三套循环系统，依附于静脉系统，收纳组织间液体，调节体液回流，但是又独立于静脉系统，兼顾免疫系统功能。与所有新兴介入技术的发展相同，在满足影像诊断的基础上，淋巴介入逐渐发展成为临床治疗技术。淋巴介入这一领域的诞生，是从淋巴管造影开始的。淋巴管造影的历史最早可以追溯到20世纪50年代，教授通过足背皮下注射亚甲蓝成功显示淋巴管，从而开启了淋巴造影的研究。淋巴造影的方法主要是通过直接或者间接方法使对比剂进入淋巴循环并循环至胸导管，回流至静脉系统，在X线监视下出现对比剂外溢或浓聚时，即可显示漏口，是诊断淋巴漏的主要手段。外科食管切除术后乳糜胸的发生率为1.0%~3.4%，大量乳糜液迅速地进入胸腔，会导致营养缺乏、呼吸紊乱、脱水及免疫抑制等，如未经治疗，死亡率高达30%。妇科肿瘤淋巴清扫后乳糜腹的发生率为0.17%，尽管发生率低，但因此导致的死亡率高达11.5%。随着腹部外科手术中使用腔镜下高频电刀、超声刀的增多，淋巴管道的物理结扎易被忽略，从而导致医源性乳糜漏的发生逐年增加。因此，淋巴造影在临床上的需求呈上升趋势。由于淋巴液在淋巴管中的回流速度较慢，碘化油是比较适宜淋巴造影的对比剂。这是因为碘化油具有一定的黏滞性，流动缓慢，如果出现碘化油渗漏，不容易被稀释而消散，更容易发现淋巴漏的源头。目前所采用的淋巴造影技术主要包括两种方式：足背淋巴管造影和腹股沟区淋巴结造影。足背淋巴造影是指在第1至第3趾间皮下组织注射亚甲蓝，20~30min后可显示足背淋巴管，随后在局部麻醉下，于第1跖骨背侧通过横向或者纵向切口暴露染色的淋巴管，以30G同轴穿刺针穿刺足背淋巴管后缓慢注入碘化油，在X线监视下显示淋巴回流情况。另一种方法腹股沟淋巴结造影是在超声引导下，将25G同轴穿刺针穿刺淋巴结门的区域，缓慢注射碘化油，可以很快观察到碘化油汇入到盆腔淋巴干，进而向腰干和乳糜池汇聚，显示胸导管。文献报道，从手术开始到显示出可用于穿刺的乳糜池或胸导管，足背淋巴造影时间为（110.5±31.6）min，腹股沟区淋巴结造影时间为（60.5±18.2）min。因此，腹股沟区淋巴结造影更为微创，且能缩短操作时间，因此更多地被临床所采用。在临床实践的过程中，以碘化油为对比剂做淋巴造影的同时具有治疗乳糜漏的作用，其治疗乳糜胸的技术成功率为94.2%，临床成功率为56.6%，并发症发生率为1.9%，治疗机制可能与碘化油造成的炎性或肉芽肿性反应有关。虽然，单纯淋巴造影能够使部分淋巴漏的症状消失，但是，还不能将淋巴造影称之为淋巴漏的治疗方法。直到1996年，在动物模型中进行了胸导管栓塞术。胸导管栓塞首次应用于临床是在1998年，在5例乳糜漏患者中进行了淋巴造影及胸导管栓塞术，此后胸导管栓塞术作为一种微创介入方式逐步应用于乳糜胸的治疗中。胸导管栓塞术治疗乳糜胸的技术成功率为63%~72%，临床成功率为72%~91%，并发症发生率<3%。由于淋巴管栓塞与血管栓塞不同，单纯使用微弹簧圈不易栓塞完全，所以，在弹簧圈栓塞的基础上，联合使用聚乙烯醇（polyvinylalcohol，PVA）颗粒或者α氰基丙烯酸正丁酯（Nbutylcyanoacrylate，NBCA）胶，可取得良好的栓塞效果。除上文所述的顺行性胸导管造影外，另一种进入胸导管的途径是经过左侧锁骨下静脉，经静脉角的胸导管开口逆向进入胸导管。在顺行淋巴造影显示胸导管开口后，可依据胸导管与锁骨下静脉的解剖关系，选择合适的外周静脉（如左侧贵要静脉、左侧肱静脉或右侧股静脉等）进行穿刺，留置血管鞘后将导管与微导管插入胸导管，行逆行性胸导管造影以显示漏口，由于对比剂流速及压力比顺行造影高，因此可显示部分顺行性淋巴造影不能显示的漏口，并通过微导管行进一步胸导管栓塞治疗。

总之，淋巴介入是介入医生的一个新领域。目前，国内多家单位都已经开始了这项工作，本期发表了3篇与“淋巴介入”相关的临床报道，涉及多种介入技术，包括经皮腹股沟淋巴结穿刺造影、CT引导或DSA引导下细针穿刺乳糜池造影并进行淋巴管栓塞等。其中经皮腹股沟淋巴结造影，操作相对简便，容易推广，对乳糜胸有部分治疗作用；CT引导细针穿刺乳糜池，进行