辅仁大学研发成果专利申请表-产学育成中心

案件編號（產學中心填寫）案件編號（產學中心填寫）

機機密CONFIDENTIAL【自行申請專利轉回學校申請表1】以下所載欄位內容請如實填報，若因填報錯誤或遺漏使本專利申請案遭核駁或其他致本校受有損失之情事，將影響創作人未來申請專利之權益。本人了解並同意輔仁大學，為專利申請、維護、核駁答辯、績效統計、研發成果推廣媒合、技術移轉/授權洽談之目的，蒐集、處理、利用本申請表所提供之資料。以下所載之技術內容確為本人創作研發，其智慧財產權非歸屬或涉及或包含第三人之智慧財產權屬，若致生爭議或損害，本人同意出面解決並負擔相關責任。發明人代表簽名：申請日期：年月日 1.專利名稱（中文）（英文）2.專利案之原申請人姓名聯絡電話：(O)(手機)E-mail：3.本案聯絡人□同上□其他(姓名：分機：E-mail：)4.專利權狀態□已獲頒專利證書。□審查中尚未獲證，請附專利申請說明書及已取得申請案號之官方文件，例如收據影本。5.專利申請資訊申請號種類□發明□新型□新式樣申請日國家□中華民國□美國□其他6.專利獲證資訊證號公告日專利權期間年月日至年月日【已維護至年月日】7.本專利技術來源計畫經費補助來源□研究室自行研發（是否利用學校相關資源完成?□是□否）□執行研究計畫(請附上合約書或科技部核定清單)委託單位執行期間自年月日至年月日計畫名稱8.讓與意願本發明內容確係本人任職於輔仁大學期間，於職務上之研發成果，並同意本專利權讓與「輔仁大學學校財團法人輔仁大學」。如有呈報不實或損害他人權益情事，願自行承擔相關法律責任。專利權人：(簽章)（務請配合簽名及蓋章）日期：9.必備文件□專利證書影本□專利說明書□輔仁大學研發成果技術行銷表□輔仁大學研發成果專利申請費用分攤協議書□輔仁大學研發成果發明人權益收入分配協議書□已付款收據影本□上述資料請mail到研發處產學中心：064710@.tw發明人系主任院長產學育成中心承辦人產學育成中心主任研究發展處研發長機機密CONFIDENTIAL【自行申請專利轉回學校申請表2】發明人─衍生收入分配比例係未來取得專利權後且因該專利權所獲收益之分配依據，所有創作人總和應為100%─發明人如超過3人，請自行複製本頁─聯絡電話、電子郵件請填最容易找到創作人之電話與電子郵件，也可填一個以上本案發明人共位1中文姓名貢獻比重%服務單位職稱身分證字號或護照字號國籍聯絡方式電話傳真E-mail戶籍住址2中文姓名貢獻比重%服務單位職稱身分證字號或護照字號國籍聯絡方式電話傳真E-mail戶籍住址3中文姓名貢獻比重%服務單位職稱身分證字號或護照字號國籍聯絡方式電話傳真E-mail戶籍住址 機密機密CONFIDENTIAL【自行申請專利轉回學校申請表3】1.產品/技術名稱2.產品/技術說明非機密性技術內容描述，以供推廣或外界參考(100字內)3.技術應用範圍或產品名稱可列舉說明4.本技術所屬技術領域可複選˙通訊與光電電子通訊資訊電信光電˙機械與航太電機機械自動化運輸航太˙材料與化工化工紡織民生材料環保資源電子材料金屬材料˙生技與藥品生技食品醫療藥品˙其它產業請說明_________________________5.本技術所適用產業可複選□積體電路產業□電腦及週邊產業□通訊產業□光電產業□精密機械產業□運輸工具產業□機械設備製造業□製藥工業□農藥工業□生物技術產業□食品製造業□化學材料製業□化學製品製造業□橡膠製品製造業□石油及煤製品製造業□金屬製品製造業□非金屬製品製造業□紡織業□電子產業□出版業□營建業□顧問諮詢業□環境檢測□印刷電路板業□其他產業：_________________________6.技術成熟度□概念形成及分析(針對問題進行分析，而僅產生創意概念)□技術研究開發(已針對現有技術，至少可界定三項改良之差異性)□實驗室原型機(Prototype)□工程雛型（已鑑定量產及市場障礙，並進行對策分析）□可供試量產□可供工業大量生產7.市場潛力可用量化方式說明市場潛力，或預估帶來的效益等6.研發成果授權推廣是否願意提供校方進行研發成果推廣媒合、技術授權洽談:是，願意。□否，不願意；請簡述理由：潛在廠商□有，可授權及有意願技術移轉授權或再研發合作之廠商(請列舉二個以上)公司名稱：聯絡人：電話：公司名稱：聯絡人：電話：公司名稱：聯絡人：電話：□無，目前尚無可授權及有意願技術移轉授權或再研發合作之之廠商機機密CONFIDENTIAL輔仁大學研發成果專利申請費用分攤協議書【自行申請專利轉回學校申請表4】一、專利名稱：二、專利申請案號：三、申請國別：四、發明人專利申請費用分攤說明：經本研發成果所衍生之相關權益義務，將依「輔仁大學研究發展成果及技術移轉管理辦法」辦理，日後有關發明人專利申請費用分攤及權益收入分配，將依此比例辦理。註：依第七條第一款辦理自動繳回之研發成果。專利申請費用分攤（%）權益收入分配比例（%）校發明人校發明人院系所505015805五、本案經所有發明人一致同意據以該比例為專利費用分攤比率：1.發明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日2.發明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日3.發明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日4.發明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日5.發明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日輔仁大學研發成果發明人權益收入分配協議書【自行申請專利轉回學校申請表5】一、專利名稱：二、專利公告號：申請號：證書號：三、發明人專利申請費用分攤說明：經本研發成果所衍生之相關權益收入，將依「輔仁大學研究發展成果及技術移轉管理辦法」辦理。若發明人為一人以上，請自行協調貢獻比例以為權益分配依據，並於下表填寫權益收入分配比例。日後有關發明人權益收入分配，將依此原則辦理之。(校外人士請提供身分證正反影印本)編號發明人權益收入分配比例備註1%2%3%4%5%總計100%四、本案所有發明人一致同意上表權益收入分配比例：1.發明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日2.發明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日3.發明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日4.發明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日5.發明人： （簽章） 日期：中華民國 年 月 日

【自行申請專利轉回學校申請表6】附件１．專利證書（影本）。附件２．已付款收據（影本）。玆附上影本的收據共張。明細如下：■官方收據（經濟部智慧財產局所核發收據）■事務所收據（事務所收據）■事務所聯絡人資訊事務所名稱聯絡人電話MAIL收據編