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文档简介

性别：□男□女

信息获取途径□门诊□电话□其他实际评估日期 □存活□死亡□失访□急性心肌梗死□心源性猝死□心力衰竭□卒中□心血管手术□心血管出血□其他心源性原因□肺脏原因□胃肠原因□感染性致死（包括败血症）□事故/不明原因的死亡（请大体描述死亡日期 □正常工作生活☐日常生活轻度受限☐日常生活严重受限否□是如是，开始日期 非致死性心肌梗 ☐缺血性卒 ☐因心绞痛再次入因心力衰竭再次入院☐出血☐再次血运重建术☐☐皮肤黏膜☐消化道☐泌尿道☐呼吸道☐脑出血☐如有再次血运重建，实施日期 □是血压值： □是控制是否达标：□否□是否□是 □是控制是否达标：□否□是 检查时间 检查时间 □是吸烟：□否□是饮酒：□否□是身高 体重 胸痛/典型心绞痛症状☐不典型心绞痛症状☐200m以上或登楼一层以上受(NYHA)检查时间 件□是□是检查时间 日□是具体数值（□TnI□TnT）： 日□是□是具体数值（□BNP□NT-检查时间 日□是□是EF值 %；室壁瘤：□□是检查时间 日□是检查时间 日□是□是检查时间 日□是服药情况：☐正在服用☐已停药☐如已停药，请注明停药日期 日频度：□1次□2次□3次□4□每日□每周□每月服药情况：☐正在服用☐已停药☐如已停药，请注明停药日期 日频度：□1次□2次□3次□4□每日□每周□每月服药情况：☐正在服用☐已停药☐如已停药，请注明停药日期 日频度：□1次□2次□3次□4□每日□每周□每月服药情况：☐正在服用☐已停药☐如已停药，请注明停药日期 日频度：□1次□2次□3次□4□每日□每周□每月服药情况：☐正在服用☐已停药☐如已停药

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