风湿病心血管表现

风湿性疾病的心血管损害南山区人民医院黄胜光2015.12

一、从一个病例谈起

患者章X，女性，44岁，因"头痛5天伴左侧肢体乏力19小时。"于2011年01月03日09：45急诊平车入院.患者5天前无明显诱因出现头痛，以右侧头面部胀痛为主，阵发性加重，2010-12-28行头颅CT检查未见异常，考虑三叉神经痛，予对症治疗，未见明显效果。于19小时前无明显诱因出现左侧肢体乏力，表现为步行困难，左上肢上举困难，左手握物不住，症状持续未缓解，今来我院急诊就诊，以“头痛查因”收入我科。既往史：1年前出现“右侧面部麻木”，考虑“三叉神经炎”，至今仍有麻木感。2010年4月份因双下肢乏力在江西省人民医院就诊，诊断为多发性肌炎，治疗后未见好转，自行服中药治疗，近两个月乏力情况明显好转。神经系统检查：神志清楚，颈无抵抗。鼻唇沟未变浅，示齿时口角不歪。左侧肢体肌力4-级，肌张力增高，腱反射（+++），右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射（++）；双侧肢体深浅感觉对称、正常，右侧面部浅感觉减退；左侧病理征阳性，右侧病理征阴性，颈软，克氏征阴性。NIHSS评分：4分，吞咽功能正常。5、辅助检查：2010-12-28我院头颅CT：未见异常，血常规：白细胞13.3×10^9/L，中性62.6%。初步诊断:结缔组织病3、暂予营养神经、支持对症治疗，待辅助检查回报后再进一步调整用药；2011/01/0410:00患者入院后头痛发作频繁，头痛程度剧烈，伴有恶心、出汗，左侧肢体肌力进行性下降，偶伴有失神发作。查体：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射迟钝，双侧角膜反射迟钝，双侧眼球向右凝视，向上及向下活动受限，无眼震，双侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，示齿时口角不歪，悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌稍右偏。右侧胸锁乳突肌肌力减弱，左侧上肢肌力1级，肌张力增高，腱反射（++），左下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射(+++)，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射（++）；双侧肢体深浅感觉对称、正常，右侧面部浅感觉减退；双侧病理征阳性。膜刺激征：颈强直（+），克匿格氏征（+）。入院后头颅CT（2011-1-3）：上失状窦密度增高，建议MRV检查。CK:2395U/L,CKMB:87U/L,K:2.74mmol/L,Na：131.1mmol/L，CL：93.2mmol/L，OSM:272msom，凝血功能正常。诊疗计划：1.患者病情危重，且有进一步加重可能，交代家属知晓，家属表示理解。予查头颅MRI+MRA+MRV+颈椎MRI以明确诊断，了解脑血管有无梗塞；2.查肿瘤十二项、免疫五项、HIV、梅毒、脑脊液常规检查及生化、脑脊液细胞学检查、脑脊液HIV及RPR检查、结核菌涂片检查；3.请中医风湿科会诊以明确有无结缔组织病；4.继续脑保护、纠正电解质紊乱及脱水治疗，明确诊断后再调整治疗方案。

2011/01/0508:36今日查房，患者述头痛无明显缓解。中医风湿科黄胜光主任会诊意见：考虑：1.原发性中枢神经血管炎伴多发性肌炎，建议予激素治疗及免疫抑制治疗.诊疗计划：1.患者病情危重，现处于急性期，且有进一步加重可能，交代家属知晓；2.继续脑保护、纠正电解质紊乱及脱水治疗，待头颅MRI+MRA+MRV结果检出后再调整治疗方案。2011/01/0609:02头颅MRI+MRA+MRV考虑1、上矢状窦、直窦、窦汇、左侧乙状窦部分、右侧乙状窦、右侧颈内静脉血栓形成并右侧顶叶脑缺血。2、右侧乳突炎。

诊疗计划：1.患者病情危重，现处于急性期，且有进一步加重可能，交代家属知晓；2.今日告病重,丙种球蛋白qd静滴,甲强龙0.5gqd静滴,尿激酶50万iuqd静滴,复查凝血四项,针对乳突炎请耳鼻喉科会诊;2.继续脑保护、纠正电解质紊乱及脱水治疗。

2011/01/0709:00杨春水主任医师今日查房，患者述头痛较前明显缓解，无恶心、出汗，左侧下肢肌力同前，左侧上肢远端肢力较前好转,近端肌力同前。

治疗上继续丙种球蛋白qd静滴,甲强龙0.5gqd冲击治疗,尿激酶50万iuqd静滴,复查凝血四项，必要时可给予DSA下诊断性治疗，继续脑保护、纠正电解质紊乱及脱水治疗，考虑患者静脉窦血栓有可能为感染所致，予用青霉素抗感染治疗。2011/01/0809:00杨志刚主任医师今日查房，患者述头痛较前明显缓解，左侧下肢肌力同前，左侧上肢远端肢力较前好转，近端肌力同前。

治疗上继续丙种球蛋白qd静滴,甲强龙0.5gqd冲击治疗，尿激酶50万iuqd静滴，继续脑保护、纠正电解质紊乱及脱水治疗。2011/01/1109:00治疗:今日停用丙种球蛋白,甲强龙改为0.25gqd静滴,继续尿激酶50万iuqd静滴。2011/01/1711:41今日查房，患者述近2天基本无头痛，左侧肌力乏力较前无明显变化。

患者病情稳定，较前已有明显好转，治疗上甲强龙减量为120mg，qd静滴，甘露醇减量为125mlbid，继续脑保护、纠正电解质紊乱等，密切观察病情变化。

2011/01/2010:59患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常。左侧肌力乏力好转，左侧上肢近端肌力0级，远端肌力2级，肌张力增高，腱反射（+++），左下肢肌力3-级，肌张力增高，腱反射(+++).膜刺激征：颈强直（±），克匿格氏征（+）。

今日杨志刚主治医师查房指示，患者病情好转，青霉素疗程足够，今日予停用。甲强龙120mg，qd静滴已用4日，拟明日减量至80mg,嘱患者加强患肢康复训练，现继续观察病情变化。2011/01/2611:55左侧肌力乏力好转，左下肢可轻松抬起、可扶站、扶走数步，左手抓握可，左上肢肘关节及肩关节仍不能活动。查体：左侧上肢近端肌力0级，远端肌4级，肌张力低，腱反射（+++），左下肢肌力3+级，肌张力低，腱反射(+++)。患者症状好转，今日予甲强龙改为40mgqd,拟3-5日后改为激素口服，余治疗无特殊改变，嘱继续加强患肢康复训练。

2011/02/0111:29患者精神、食欲、睡眠好，无诉特殊不适，左侧肢体肌力较前明显好转，可独立行走，左手抓握好、左上肢易抬起，无肌肉酸痛、头痛等。查体：左侧上肢近端肌力3级，远端肌4+级，肌张力偏低，腱反射（++），左下肢肌力4+级，肌张力偏低，腱反射(++).

辅助检查：2011/01/30头颅MRI平扫及MRA、MRV:1、与2011-1-5片比较：静脉窦内血栓较前好转。2、右侧顶叶脑出血。2011/01/30头颅CT:1、多考虑右侧顶叶脑出血；2、上矢状窦高密度影较前好转。

李建英副主任医师查看患者及阅片后指出：考虑患者为梗塞后脑出血、静脉窦血栓明显好转，予停用华法令。现颅内出血已明显吸收，患者无特殊不适，拟予今日复查凝血功能，若无异常可予明日带药出院。嘱出院后继续服药，避免劳累和感染，2周后门诊复诊。

出院后门诊继续治疗：泼尼松逐渐减量；复方环磷酰胺片2#，qod,继而甲氨蝶呤片10mg,qw.半年后肌力完全恢复正常，正常上班。2014年初自行停药。2015-11-4

住院病历突发胸痛、胸闷12小时。患者12小时前熟睡时突发胸痛惊醒，位于胸骨中上段，呈闷痛，程度剧烈，伴双上肢及指尖酸麻感，伴大汗，自行口服拜阿司匹林0.2g症状无好转，遂急呼120，120到达后即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，约10余分钟后症状逐渐减轻，急送至我院急诊科就诊，4:10行心电图示：窦性心律，V5-V6、II、III、aVF导联ST段压低约0.5mv伴T波双向，立即给予吸氧、硝酸甘油静滴等对症治疗.约5:01患者突发胸闷，伴出汗，程度较前减轻，复查心电图示：窦性心律，下壁、V5-V9导联ST段下斜型压低约0.05-0.1mv伴T波双向，V1、V2、AVL、AVR导联ST段抬高约0.05mv，请我科会诊后予替格瑞洛180mg及拜阿司匹林0.1g口服及继续予硝酸甘油静滴，侯床入院。于11:05急诊心肌酶谱四项[南山]AST86U/L，CK3650U/L，LDH450U/L，CKMB72.100ng/ml。2015-11-0411:05急诊肌钙蛋白I1.050ng/ml。现为进一步诊治，拟“胸痛查因：冠心病多发性肌炎”收住我科。入院诊断：1.冠心病：急性冠脉综合征

心功能KillipI级2.多发性肌炎2015-11-5

患者昨日入院后感胸闷、气促，伴咳嗽，坐位后减轻，以干咳为主.辅助检查：BNP正常。心梗三项：CKMB>80ng/ml，TNI20.59ng/ml，MYO353.9ng/ml。入院后复查心电图示：窦性心律，V1-V5、I、AVL导联T波深倒，原下壁导联ST段压低基本回落至等电位线。诊疗计划：患者目前冠心病：急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死心功能killipII级诊断明确，根据心电图推测罪犯血管为LAD，现心电图ST段无抬高，无急诊CAG+PCI指征，目前有心衰症状，予停病重改病危，予重症监护，转CCU监测治疗，患者目前心功能差，将B受体阻滞剂减量至1/4片，加用地高辛0.125mg强心，速尿、螺内酯各20mg口服利尿、加用多巴胺+速尿持续泵入改善心功能，速尿20mg静注减轻心脏前负荷、加用磺达甘奎钠抗凝治疗.请风湿中医科会诊协助诊治。密切观察病情变化。手术时间：2015.11.13手术名称：冠脉造影＋介入治疗手术简要经过：

患者取平卧位，5Ftig造影管行左、右冠脉造影，结果为LM正常，LAD近段狭窄98%伴附壁血栓、血流TIMI1级；LCX无明显狭窄；RCA细小、近段斑块浸润；左优型。CAG诊断：冠脉单支病变，罪犯血管为LAD。决定行PCI。于LAD近中段植入Xience3.5x38mm支架，10atm释放，原位12atm后扩张1次；造影见支架贴壁良好，无内膜撕裂及NO-Reflow现象，TIMI血流3级，边支血管无影响。二、风湿病的心血管系统受累

风湿病是一组影响骨、关节以及结缔组织的一组疾病。由于血管壁富含结缔组织，因此，多种风湿病可以出现不同程度的心血管系统受累。

风湿科医生---风湿病的心血管受累

心血管医生---心血管病变可能是源于风湿病

许多风湿病患者在病程中出现严重高血压、心绞痛、心肌梗死、心肌炎或心包炎等常见的心血管疾病症状，有时上述症状甚至是风湿病患者的首发症状，这就在很大程度上给患者的诊断及治疗带来困难。01Part心包炎心包炎是最常见的风湿病的心脏损害,常见于RA和SLE,多发生在风湿病的活动期。急性心包炎者,可有胸痛、胸闷、气短,出现心包摩擦音、心包积液等临床症状;多呈良性经过。心包病变多较局限,可表现为纤维素性心包炎,也可呈渗出性心包炎,极少数可发生心包填塞或演变为慢性缩窄性心包炎。常规超声心动图检查可提高心包炎(心包积液)的检出率。

激素治疗有效。Part类风湿性关节炎系统性红斑狼疮风湿热硬皮病多发性肌炎和皮肌炎结节性多动脉炎川崎病白塞氏病干燥综合征强直性脊柱炎复发性多软骨炎肉芽肿性多血管炎反应性关节炎02Part心内膜炎（心脏瓣膜病变）心内膜炎最常累及二尖瓣及(和)主动脉瓣,三尖瓣和肺动脉瓣少见,由于瓣膜炎症、水肿及在愈合过程中伴有纤维性增生而使瓣膜交界处发生粘连,引起不同程度的瓣膜关闭不全和狭窄。风湿热类风湿性关节炎系统性红斑狼疮脊柱关节病复发性多软骨炎SSCPAN03Part心肌炎心肌炎病人多主诉心悸、心前区不适、胸闷、气短,可因各种心律失常和传导阻滞导致心悸感。可有阿-斯综合征发生及心力衰竭。体检发现有各种心律失常,心尖区收缩期杂音。心电图示非特异性ST-T改变,心律紊乱、各种传导阻滞。

激素和免疫抑制剂治疗往往可出现“神奇的”效果。风湿热干燥综合征类风湿性关节炎系统性红斑狼疮皮肌炎/多肌炎硬皮病川崎病肉芽肿性多血管炎04Part传导系统异常心肌炎病人可发生各种心律失常和传导阻滞,心电图示:各种早搏,心房扑动,心房颤动,左、右束支传导阻滞及不同程度房室传导阻滞。风湿热类风湿性关节炎系统性红斑狼疮硬皮病多发性肌炎和皮肌炎脊柱关节病05Part血管受累主动脉及其根部受累冠状动脉受累肺动脉受累累及外周动脉和静脉主动脉及其根部受累多由主动脉炎引起,导致主动脉根部扩张及(或)引起主动脉瓣关闭不全。冠状动脉受累可发生于冠状动脉大分支,也可见于心肌内小动脉。

与炎症、动脉粥样硬化等有关，长期和(或)不适当使用皮质激素,也是原因之一。因冠脉病变可引起心肌缺血、缺氧,可产生相应症状,发生心绞痛、心肌梗死。肺动脉受累

肺动脉高压、劳力性呼吸困难、右心衰。累及外周动脉及静脉可以侵犯大、中、小动脉和静脉,导致血管狭窄或闭塞和动、静脉血栓，出现高血压、肾功能不全、肺动脉血栓以及深静脉血栓等等。三、风湿病心血管受累的诊断思路鉴于风湿性疾病和原发心血管疾病在发病机制和治疗上存在原则性差异，所以非常有必要加深对常见风湿病引起心血管系统损害特点的认识。

哪些情况下应该考虑是风湿性疾病出现的心血管问题呢?

（一）年龄：如果一个年轻患者出现血压明显升高、心绞痛、心肌梗死、不明原因的大中动脉狭窄及动脉瘤等情况时，应高度怀疑风湿性疾病。

非绝经期女性的心绞痛----红斑狼疮、类风湿关节炎所致的早发动脉粥样硬化。

（二）心血管受累情况：冠状动脉病变主要见于大动脉炎、结节性多动脉炎和川崎病。

心肌损害、心内膜病变和心包炎多见于系统性红斑狼疮。全身大中小动脉或静脉受累，多见