月随访附有答案

12月随访[复制]姓名[填空题]*_________________________________每月头痛发作次数（每月/次）[填空题]*_________________________________头痛部位[单选题]*○单侧○双侧○不固定头痛位置[多选题]*□前额□太阳穴□枕部□顶部□眼眶周围□全头部□其他部位（请说明）_________________*头痛性质[多选题]*□胀痛、钝痛、抽紧样痛□搏动性痛、跳痛□隐痛□刺痛、电击样痛、撕裂样痛□爆炸样痛□戴帽感、压迫样痛，紧箍样痛□其他（请说明）_________________*头痛评分（0分不痛，10分无法忍受的痛，自我感受大概有几分）[填空题]*_________________________________PHQ-91、做事时提不起劲或没有兴趣[单选题]*○0完全不会○1好几天○2一半以上的gd数○3几乎每天2、感到心情低落，沮丧或绝望[单选题]*○0完全不会○1好几天○2一半以上的gd数○3几乎每天3、入睡困难，睡不安稳或睡眠过多[单选题]*○0完全不会○1好几天○2一半以上的gd数○3几乎每天4、感觉疲倦或没有活力[单选题]*○0完全不会○1好几天○2一半以上的gd数○3几乎每天5、食欲不振或吃太多[单选题]*○0完全不会○1好几天○2一半以上的gd数○3几乎每天6、觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望[单选题]*○0完全不会○1好几天○2一半以上的gd数○3几乎每天7、对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时[单选题]*○0完全不会○1好几天○2一半以上的gd数○3几乎每天8、动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反-烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常[单选题]*○0完全不会○1好几天○2一半以上的gd数○3几乎每天9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头[单选题]*○0完全不会○1好几天○2一半以上的gd数○3几乎每天GAD-71.感觉紧张，焦虑或急切[单选题]*○0完全不会○1几天○2一半以上的日子○3几乎每天2.不能够停止或控制担忧[单选题]*○0完全不会○1几天○2一半以上的日子○3几乎每天3.对各种各样的事情担忧过多[单选题]*○0完全不会○1几天○2一半以上的日子○3几乎每天4.很难放松下来[单选题]*○0完全不会○1几天○2一半以上的日子○3几乎每天5.由于不安而无法静坐[单选题]*○0完全不会○1几天○2一半以上的日子○3几乎每天6.变得容易烦恼或急躁[单选题]*○0完全不会○1几天○2一半以上的日子○3几乎每天7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕[单选题]*○0完全不会○1几天○2一半以上的日子○3几乎每天PSQI1近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟[填空题]*2近1个月，从上床到入睡通常需要______min[单选题]*○0.≤15min○1.16~30min○2.31~60min○3.≥60min3近1个月，通常早上_____点起床[填空题]*4近1个月，每夜通常实际睡眠_____h[填空题]*5近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼a入睡困难(30min内不能入睡)[单选题]*○0.无○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周b夜间易醒或早醒[单选题]*○0.无○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周c夜间去厕所[单选题]*○0.无○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周d呼吸不畅[单选题]*○0.无○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周e咳嗽或鼾声高[单选题]*○0.无○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周f感觉冷[单选题]*○0.无○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周g感觉热[单选题]*○0.无○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周h做噩梦[单选题]*○0.无○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周i疼痛不适[单选题]*○0.无○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周j其它影响睡眠的事情[单选题]*○0.无○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周6近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量[单选题]*○0很好○1较好○2较差○3很差7近1个月，您用药物催眠的情况[单选题]*○0.无○1.1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周8近1个月，您常感到困倦吗？[单选题]*○0.无○1.1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周9近1个月您做事情的精力不足吗？[单选题]*○0.没有○1.偶尔有○2.有时有○3.经常有HIT-61.当您头痛时，剧烈头痛发生的频率？[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是2.头痛是否常造成你的日常活动能力受限，诸如家务劳动、工作、上学或社会活动能力？[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是3.当您头痛时，是否常希望能躺下休息？[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是4．在过去4周中，您是否常因头痛感到疲劳，在工作或日常活动中力不从心？[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是5.在过去4周中，您是否常因头痛感到厌烦和不安？[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是6.在过去4周中，您是否常因头痛而无法专注于工作或日常活动？[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是FIS功能障碍量表[单选题]*○0无残疾：功能正常。○1日常活动表现轻度受损：除了有困难的事，什么都能做○2日常活动表现中度受损：有些事情不能做○3日常活动表现严重受损：不能做全部或大部分事情，可能需要卧床休息MIDAs在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能去上班或上学？[填空题]_________________________________在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响工作或学习(效率下降一半以上)？[填空题]_________________________________在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能做家务？[填空题]_________________________________在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部