外科护理学课件

外科護理學第一單元水、電解質、酸堿代謝失調病人的護理第一節正常體液平衡一、水的平衡正常成人24小時出入水量為2000~2500ml（攝入水：飲水、食物和內生水；排出水：呼吸、皮膚蒸發、尿和糞便）。內生水：三大營養物質代謝過程中生成的水。無形失水：皮膚蒸發（500ml）與呼吸（350ml）時失水，共約850ml。（體溫每升高10C，多失水2~3ml/Kg·24hr；氣管切開病人呼吸道多失水約1000ml）二、電解質平衡1、鈉：是細胞外液中主要的陽離子，血清濃度為135~145mmol/L平均142mmol/L。其作用：①維持細胞外液滲透壓，調節細胞外液量；②維持神經-肌肉的興奮性。成人每日需要量為5~9g，主要由腎臟排出。2、鉀：是細胞內液的主要陽離子，血清濃度為3.5~5.5mmol/L。腎臟對鈉的調節能力較強。其作用：①參與細胞代謝；②維持細胞內液滲透壓和酸堿平衡；③增加神經肌肉興奮性，對心肌有抑制作用成人每日需要量為2~3g，主要由腎臟排出，腎臟對鉀的調節能力較弱。三、酸堿平衡正常血pH值為7.35~7.45。三條調節途徑為血液緩衝系統、肺和腎臟，其中腎臟是調節酸堿平衡的最重要的系統。血液緩衝系統中最主要的緩衝對為HCO3-/H2CO3，比值為20：1。第二節水和鈉代謝紊亂的護理一、高滲性脫水1、病因：①水攝入不足；②水分排出過多2、病理；體液丟失以失水為主，細胞外液高滲，細胞內水分向細胞外移出，造成細胞內脫水重於細胞外。抗利尿激素分泌增加，尿少、尿比重增高。3、臨床表現：①輕度表現為口渴；②中度表現為脫水征（皮膚彈性差，粘膜乾燥及眼窩內陷）；③嚴重表現為休克及神經系統障礙。4、輔助檢查：①血鈉>145mmol/L②尿比重高③血液濃縮（紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比積均增高）5、治療：去除病因，及時補液。首先補充5%的葡萄糖，待高滲狀況改善後再補充鹽水。二低滲性脫水1、病因：見於各種慢性失水（反復嘔吐、持續胃腸減壓、長期使用利尿劑、長期限制鈉鹽）及只補水未補鈉。2、病理：失鈉多於失水，細胞外液低滲，水向細胞內轉移，致細胞內水腫，而細胞外液進一步減少。3、臨床表現：①較早出現周圍迴圈衰竭；②口渴不明顯；③缺鈉症狀明顯；④尿量早期正常，後期尿量減少，但尿比重低；4、輔助檢查：①血清Na+＜135mmol/L②尿比重＜1.010③血液明顯濃縮。5、①補充血容量；②根據缺鈉程度補充等滲或高滲鹽水，以糾正低滲狀態。三、等滲性脫水1、病因：體液丟失水鈉比例相近，如急性失血、失液。這是外科臨床上最常見的體液平衡失調。2、病理：早期主要細胞外液丟失，血容量減少；以後可發展為高或低滲性脫水。3、臨床表現：既有高滲脫水又有低滲脫水的表現。血鈉在正常範圍，滲透壓基本正常，可有血液濃縮。4、用等滲液體補充血容量。水中毒水中毒是指機體攝入水總量超過排出量,導致水分在體內瀦留,引起血漿滲透壓下降和;細胞外液移向細胞內,造成細胞內水腫。1、病因：①腎功能衰竭；②過多輸入水分或沒有同時補充電解質；③抗利尿激素分泌過多。2、病理：細胞外液增多，迴圈容量增加；滲透壓下降。細胞外液流向細胞內，引起細胞內消腫。3、臨床表現：主要為腦水腫，顱內壓增高，也可有肺水腫表現。實驗室檢查主要為血液稀釋及血鈉＜120mmol/L4、治療原則⑴觀察病情，注意有無腦水腫和肺水腫。⑵控制水分攝入量，每日控制在700～1000ml以下。⑶用脫水劑（20%甘露醇或25%的山梨醇）和利尿劑（呋寒米），也可用5%氯化鈉溶液糾正低滲狀態。⑷腎衰竭病人進行透析療法。第二節鉀代謝失調護理

一、低鉀血症：血鉀＜3.5mmol/L1、病因：①鉀攝入不足；②排出過多；③體內異常分佈。2、臨床表現：①神經-肌肉興奮性下降，出現肌無力（這是低鉀的早期症狀），嚴重時出現軟癱。中樞神經抑制，神志淡漠，嗜睡；②消化系統抑制，出現腹脹、便秘、噁心嘔吐，腸嗚音減弱或消失（麻痹性腸梗阻）；③心肌興奮性增強，心動過速、心律不齊、血壓下降、嚴重時出現心跳驟停3、輔助檢查：①血清鉀＜3·5mmol/L②ECG：T波低平或倒置；ST段壓低；QT間期延長；出現U波。4、治療：治療原發病，補鉀（能口服者儘量口服，不能口服時靜脈補鉀）。5、護理重點是靜脈補鉀注意事項：⑴濃度不高，不超過0·3%；⑵滴速不快，不超過60滴/分；⑶總量不高，嚴重缺鉀時也不要超過6～8g；⑷尿暢補鉀，尿量＞40ml/hr。二、高鉀血症＞5·5mmol/L1、病因：①攝入過多；②排出過少（如腎衰）③體內異常分佈（溶血、損傷、酸中毒）2、臨床表現：手足麻木，肌無力甚至軟癱，最嚴重的是心跳驟停3、輔助檢查：①血鉀＞5·5mmol/L②ECG：T波高尖；寬大畸形的QRS波群；QT、PR間期延長。4、治療：①去除病因治療原發病；②降鉀5、護理措施：⑴停用一切含鉀藥物及食物⑵用10%葡萄糖酸鈣拮抗鉀對心肌的抑制⑶加速鉀轉移：①合成糖和蛋白質；②鹼化細胞外液，促進腎小管排鉀⑷排鉀：口服陽離子交換樹脂；透析療法第四節酸堿平衡失調護理

一、代謝性酸中毒1、病因：①體內產酸過多；②腎排酸減少；③體內鹼性物質丟失過多。2、臨床表現：①酸中毒大呼吸：呼吸加深加快（Kussmaul呼吸），有時呼出氣體中有爛蘋果味；②面色潮紅，口唇櫻紅色；③乏力、嗜睡，腱反射減弱；④心律不齊、腎功能不全和休克。3、輔助檢查：①血pH值＜7·35；血HCO3-、CO2CP、BE、PoCO2值；②尿呈強酸性。4、治療要點：⑴去除病因；⑵觀察病情；⑶鹼性溶液：首選5%的NaHCO3靜脈滴注，首次先輸入1/2，NaHCO3

（ml）=【27-病人CO2CP值（mmol/L）】×體重（Kg）×0·3⑷補堿注意事項：①靜脈單獨使用②總量中應扣除鹼性液的量③酸中毒糾正後可能會出現低鉀、低鈣症狀。代謝性堿中毒1、病因：①鹼性物質攝入過多；②酸性物質丟失過多。2、治療：①去除病因；②糾正堿中毒，輕度的用等滲鹽水，重度的用稀鹽酸；③手足抽搐，用10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈推注。注意低鉀性堿中毒引起的反常性酸性尿:即在低鉀性堿中毒時,腎小管排K+減少,造成K+-Na+交換下降,而H+-Na+增多,引起反常性酸性尿。三、呼吸性酸中毒1、病因：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、術後肺不張、肺炎等，表現為CO2蓄積，H2CO3增高，pH值下降。2、護理：去除病因，改善通氣功能，必要時輔助呼吸，嚴重時可靜脈點注氨基丁三醇（THAM）（用時準備人工呼吸機）。四、呼吸性堿中毒1、病因：過度換氣致CO2排出過多，血中H2CO3減少。2、護理主要治療原發病、控制CO2排出、可吸入含5%CO2的O2一、病因與分類1、低血容量性2、感染性3、神經源性（創傷性）4、過敏性5、心源性二、病理生理1、微循環障礙：⑴微循環收縮期；⑵微循環舒張期；⑶微循環衰竭期；2、代謝變化⑴ATP生成減少；⑵激素分泌增加，致高血糖及水鈉瀦留；⑶酸性物質產生過多，代謝性酸中毒；⑷細胞器破壞細胞功能受損。3、內臟器官損害⑴肺：缺氧造成肺間質水腫和肺不張，出現進行性呼吸困難（ARDS）；⑵腎：腎血管收縮，缺血，致腎小球濾過率下降，加之腎小管壞死，引起ARF；⑶心：由於缺血，酸中毒、高血鉀可引起心功能受損；⑷腦：缺氧和酸中毒引起腦水腫顱內高壓；⑸胃腸道粘膜因缺血糜爛，壞死，形成應急性潰瘍；⑹肝：缺血缺氧引起肝小葉壞死，肝解毒功能下降，出現轉氨酶升高，黃疸等。三、臨床表現1、休克早期：精神緊張、煩燥；面色蒼白，肢冷，脈細速，心跳加快，脈壓縮小，尿量減少。2、休克期：表情淡漠，反應遲鈍；皮膚粘膜紫紺，四肢厥冷；脈弱，血壓下降；呼吸急促；尿量進一步減少。3、休克晚期：脈搏極弱或無脈、無血壓；昏迷；無尿；全身出血；繼發MSOF。四、治療要點1、一般急救治療：中凹位，保持呼吸道通暢，吸氧，止血，固定骨折，止痛，保暖等。2、擴容（首選平衡液）3、消除病因4、保護器官功能5、應用血管活性藥物6、應用激素激素作用有①興奮心肌②降低細胞膜及血管的通透性③擴張周圍血管④提高機體抗炎能力⑤促進糖原異生護理措施1、病情觀察：⑴生命體征，注意休克指數（脈率/收縮壓mmHg）：用以判斷休克程度，0·5為無休克，1.0~1.5為休克,大於2.0為嚴重休克;⑵神志反映腦部務流灌注情況;⑶皮膚色澤和溫度反映微循環灌流情況;⑷尿量是觀察有效迴圈血量簡便而有效的指標。成人應達到30ml/hr以上，小兒達到20ml/hr以上；⑸CVP較血壓更能客觀反映回心血量及心功能情況，可作為調整輪流速度及量的指標；⑹實驗室檢查：血尿常規、電解質、肝腎功能、血氣分析等。

一、麻醉的分類1、局麻：指麻醉藥物作用於軀體的局部，阻滯神經傳導。椎管內麻醉也屬局麻，但習慣上自成一類。2、全麻；指麻醉藥物作用於中樞神經系統，使病人產生暫時性的意識喪失，痛覺反射消失，肌肉鬆弛。二、麻醉前準備1、方法選擇：⑴淺表小手術-局部浸潤麻醉；⑵上肢較大手術-臂叢麻醉；⑶頸部手術-頸叢麻醉；⑷胸壁、腹部，下肢大手術-硬膜外麻醉；⑸下腹部手術-腰麻；⑹會陰肛門手術-骶麻；⑺顱腦手術-全麻⑻胸內手術多用複合麻醉；⑼心臟手術多用低溫複合麻醉；⑽兒童用基礎麻醉加局麻。2、評估病人的麻醉耐受力3、心理護理4、飲食：12小時禁食，4小時禁飲，目的是為了防止嘔吐物誤吸。5、麻醉前用藥：⑴催眠藥：苯巴比妥鈉⑵抗膽鹼能藥物：阿托品（甲亢、高熱、心動過速病人禁用）；⑶安定鎮靜藥：地西泮；⑷鎮痛藥：嗎啡（有抑制呼吸作用）、呱替啶等。第二節全身麻醉一、吸入麻醉二、靜脈麻醉1、硫噴妥鈉超短效巴比妥類藥物，為快速麻醉誘導劑。2、氯胺酮為分離麻醉劑，痛覺消失而意識清醒。3、複合麻醉以多種麻醉藥或麻醉方式配合應用，以求達到麻藥用量少，副作用小，效果好的目的。第三節椎管內麻醉椎管內麻醉可分為腰麻和硬麻一、蛛網膜下腔麻醉及護理1、方法：將局麻藥注入蛛網膜下腔作用於脊神經根，使麻醉平面以下區域麻醉。2、適應證：臍以下手術。3、護理：⑴觀察病情：術後觀察生命體征及神志⑵併發症及處理：①血壓下降，心動過緩；②呼吸抑制；③頭痛：常見原因有腦脊液外漏引起顱內壓降低、穿刺出血、藥物不純對腦膜的刺激。術後去枕平臥位6～8小時，必要時在硬膜外間隙裏注入等滲鹽水或中右以防止腦脊液外漏。⑶對症處理：注意有無噁心嘔吐、尿瀦留、疼痛等症。二、硬膜外麻醉護理1、方法：將局麻藥注入硬膜外間隙阻斷脊神經根，引起節段性麻醉，適用於頸、胸、腹、腰、骶，麻醉範圍大，可隨時加麻藥，不受手術時間限制。2、護理⑴併發症：①全脊髓麻醉，這是硬麻最嚴重的併發征；②神經受損；③穿刺部位血腫或感染。⑵其他護理同腰麻。第四節局部麻醉一、常用局麻藥1、酯類：普魯卡因、地卡因等，其代謝產物可產生抗原性，可使少數病人引起過敏。2、醯胺類：常用的有利多卡因，無抗原性，極少引起過敏。不用做皮試。二、局麻方法1、表面麻醉2、局部浸潤麻醉3、區域阻滯麻醉4、神經幹阻滯麻醉三、局部麻醉藥物中毒1、原因：①濃度過高；②用量過大；③吸收過快；④體質過差；⑤誤入血管；⑥相互作用。2、臨床表現：⑴興奮型（較多）：呼吸急促、心跳加快、血壓升高、煩燥，嚴重時出現譫妄、驚厥；⑵抑制型（少而重）：呼吸淺慢、脈搏減弱、血壓下降、嗜睡，嚴重時出現呼吸、心跳驟停。3、治療原則：⑴停藥；⑵保持呼吸道通暢；⑶對症處理：①興奮型，安定鎮靜，控制痙攣；②抑制型，吸氧，輔助人工呼吸，升壓藥，心肺復蘇。4、預防：主要針對原因預防：⑴控制濃度和總量。一次用量普魯卡因不超過1g，利多卡因不超過0.4g,地卡因不超過0.1g;⑵麻醉前用巴比妥類藥物；⑶注藥前就回抽；⑷在100ml麻醉藥中加入0.1%腎上腺素0.3ml，減慢麻藥吸收，減少毒性反應，減少傷口出血。但指（趾）、陰莖神經阻滯、高血壓、心臟病、老年病人忌用。第五節護理一、全身麻醉1、麻醉前護理：⑴術前禁飲食；⑵麻藥皮試；⑶術前用藥。2、麻醉後護理：⑴一般護理：①體位：去枕平臥頭偏向一側6～8小時；②監測生命體征；③保持呼吸道通暢；④防止意外。⑵呼吸系統併發症護理：①呼吸暫停（麻醉過深）：人工呼吸，吸氧；②呼吸道梗阻：糾正舌根後墜，解除喉痙攣，消除喉頭水腫，及時清除呼吸道分泌物；③控制肺部感染，術前兩周戒煙，練習深呼吸，咳嗽排痰。3、循環系統併發症護理①血壓下降：其原因有麻醉過深、麻醉前血容量不足、缺氧、術中失血失液、內臟牽拉等；②心律失常：原因有手術刺激、缺氧、CO2瀦留、內臟牽拉、血容量改變、電解質紊亂等；③蘇醒延遲或不醒：與麻醉種類、麻醉深淺及有無迴圈和呼吸併發症有關。針對上述原因配合醫生進行處理。二、椎管內麻醉1、蛛網膜下腔麻醉⑴一般護理：禁飲食、皮試及術前用藥同前，術後體位是去枕平臥位6～8小時。監測生命體征等。⑵併發症①低血壓：暫停內臟牽拉、加快輸液，增加血容量，升壓藥等；②噁心嘔吐：暫停手術刺激，吸氧；③呼吸抑制：常由麻醉平面過高引起，給予吸氧，人工呼吸；④頭痛：如前述；⑤尿瀦留處理。2、硬膜外麻醉⑴一般護理：①術後平臥4～6小時，但不必去枕。②監測生命體征，吸氧，防止併發征等。⑵併發症護理：①全脊髓麻醉（也是硬麻最嚴重的併發症）：迅速建立人工呼吸迴圈，通常維持90分以上，等藥物作用過後可恢復心跳和呼吸；②麻藥毒性反應：見局麻藥毒性反應防治。③血壓下降可用麻黃堿或間羥胺，心動過緩可用阿托品等藥。三、局麻１、一般護理：無特殊２、不良反應護理：①局部不良反應，遵循小劑量低濃度，以減少麻藥對局部的刺激；②全身反應：毒性，過敏反應，一旦出現應立即停藥，積極治療。第一節概述一、病因：損傷、感染、休克等。二、臨床類型：1、Ⅰ期速髮型：24小時內出現；2、Ⅱ期遲髮型：先一個器官或系統功能障礙，繼而發生多個器官、系統功能障礙。三、預防：及時發現，早期預防，有效控制病因，盡可能糾正器官功能紊亂。第二節成人呼吸窘迫綜合征定義：ARDS是一種以進行性呼吸困難和難於糾正的低氧血症為特徵的急性呼吸衰竭，多見於休克晚期，故又稱休克肺。一、病因：①吸入有害物；②服用某些藥物；③感染；④肺栓塞；⑤肺損傷；⑥全身疾病。病理：沒必要掌握二、臨床表現：1、初期：呼吸加快、呼吸費力、窘迫感，一般吸氧不能緩解。①無明顯低氧血症和紫紺；②無肺部體征；③無胸部X線陽性徵象。2、進展期：呼吸淺促、進行性呼吸困難伴發紺。血氧分壓降到8kPa（60mmHg），出現呼吸性酸中毒。3、末期：明顯呼吸困難，吸氣呈“三凹征”，極度窘迫，深昏迷，血氧分壓降到3.33kPa（25mmHg）,提示呼吸窘迫已達臨終狀態。三、輔助檢查：⑴X線：進展期肺部陰影；⑵血氣分析：初期有Pa有下降趨勢，進展期明顯下降，末期降到3.33kPa。四、治療要點：1、糾正低氧血症，改善肺功能。2、維持有效迴圈，防止肺水腫。3、治療肺部感染。4、營養支持，防止負氮平衡。五、預防：去除病因，治療原發病。術前肺功能檢查。術後防止肺部感染。六、護理評估省略七、護理問題1、氣體交換受損與肺間質水腫，肺泡萎陷有關。2、心排出量減少與正壓通氣致回心血量不足有關。3、低效型呼吸形態與肺順應性降低有關。4、清理呼吸道無效與人工氣道有關。5、有感染的危險與人工氣道及各監測、治療方法有關。6、焦慮與環境不能適應和不能進行語言溝通有關。7、呼吸機依賴與長期機械通氣有關。八、護理措施1、糾正低氧血症採用人工呼吸進行機械通氣，行呼氣末正壓通氣（PEEP）。但應儘量避免或減輕機械通氣引起的心輸出量降低、肺損傷和氧中毒等併發症。2、維持血容量與預防肺水腫注意輸液量、速度、種類、尿量、CVP。3、抗感染清除呼吸道分泌物，用有效抗生素。4、營養支持不能進食者靜脈補充，能進食後胃腸道補充。5、其他用激素減輕炎症反應，用低右改善微循環。第三節急性腎功能衰竭急性腎衰竭（ARF）主要表現為少尿、無尿、尿毒癥和水、電解質、酸堿平衡紊亂。病因：腎前性（腎缺血）、腎性（各種原因造成的腎實質損害）、腎後性（尿路梗阻）。臨床表現1、少尿期或無尿期（7～10天）尿量＜400ml/日，尿比重低，在1.010～1.014。尿含蛋白、紅細胞、管型。並出現高鉀、酸中毒和水中毒，是少尿期主要的死亡原因。肌酐、尿素氮增高，病人出現噁心嘔吐、頭痛、乏力，出血等症狀。2、多尿期（2～3周）尿量＞400ml/日，即進入多尿期。尿量可多達3000ml以上。初期仍有氮質血症及高鉀血症，尿比重為1.005～1.006,後期因大量水分和電解質排出，可出現低鈉，低鉀和脫水症。此階段病人主要死亡原因是低鉀和感染。3、恢復期尿量和水、電解質、酸堿平衡基本恢復，但1年內腎功能尚未完全恢復，也可轉為慢性。三、治療和護理要點1、治療要點⑴去除病因⑵少尿期治療。①利尿（呋塞米）；②限制水攝入；③營養支持；④鉀平衡；⑤糾正酸中毒；⑥控制感染；⑦透析。⑶多尿期治療前1～2天按少尿期處理。尿量增多後注意水和電解質，特別是鉀的平衡。尿量過多要補充葡萄糖、林格氏液，用量為尿量的1/3～1/2，並給予足夠熱量，蛋白質和維生素。⑷恢復期治療支持，對症處理，避免腎損害。2、護理要點⑴少尿或無尿期護理①控制水入量：每日補液量=顯性失水+不顯性失水-內生水。補液量恰當表現為：體重每日減輕0.5kg，血鈉高於130mmol/L，CVP正常，無肺水腫、腦水腫及迴圈衰竭。②飲食護理：少尿期早期禁食蛋白質，三天後可以進食少量蛋白質，通常每日口服40克，不會加重氮質血症。熱量以糖為主，並攝入適量的維生素。③糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調：重點糾正高鉀和酸中毒。控制含鉀藥物和食物，不輸庫血。補充鹼性溶液。④預防感染：消毒隔離，無菌操作，使用無腎毒性的抗生素。⑤透析治療：透析適應症：血尿素氮＞25mmol/L、血肌酐＞442umol/L、血鉀＞6.5mmol/L、水中毒、酸中毒難以糾正。方法有血透（高分解代謝ARF），連續性腎替代治療和腹膜透析（非高分解代謝ARF）。腹透析液量每次1500～2000ml，溫度37～400C，15分鐘內滴完，保留20～30分鐘。一、心跳呼吸驟停的原因①心血管疾病；②麻醉及手術意外；③水、電解質、酸堿平衡失調；④意外事故；⑤中毒、過敏。以上諸多病因都可導致：①心肌收縮力下降；②冠狀動脈灌注減少；③心律失常；④心排出量下降。二、心跳呼吸驟停的類型1、心跳停搏（心肌無收縮活動）；2、心室纖顫（心肌不規則的無效收縮）；機-電分離（ECG上有寬大畸形低幅波，心臟卻無有效收縮）。三、診斷⑴突然神志消失；⑵無自主呼吸；⑶大動脈搏動消失。此時應立即復蘇。切不可等血壓測不到、心音消失、瞳孔散大、ECG為一直線時才作判斷，以免延誤搶救。第二節心肺復蘇一、初期復蘇即現場搶救，人工呼吸加心臟按壓。步驟為A、B、C。1、開放氣道（airway）：開放氣道是復蘇的關鍵。方法：急救者按壓病人前額使頭後仰，頸過伸，使呼吸道完全伸直，同時去除病人口鼻腔的異物。2、人工呼吸（breathing）：口對口人工呼吸是現場急救最有效的方法。搶救者一手托起病人下頜並將病人口張開,深吸氣後對緊病人口用力吹氣,開始先連續吹氣3～4口,以後每分鐘均勻吹氣16～20次,要見病人胸廓有明顯起伏為有效。3、人工迴圈（circulating）：分胸外按壓和胸內按壓兩種。現在用胸外按壓。方法：病人仰臥在硬板上，搶救者於病人一側，以雙掌根相疊，兩臂伸直，按壓病人胸骨下段，使胸骨下陷3～4㎝，頻率為每分鐘80～100次。與人工呼吸配合，每按壓30次，吹兩口氣。即按壓/吹氣為30：2。胸外按壓無效，或嚴重胸部損傷，則需胸內按壓。復蘇成功的標誌：①有大動脈搏動；②收縮壓在60mmHg以上；③瞳孔縮小；④紫紺消退；⑤恢復自主呼吸，神志恢復。

二、二期復蘇1、復蘇內容：心電監護、進一步人工呼吸支持、除顫、起搏、擴容及藥物治療。2、應用復蘇物⑴腎上腺素：是心臟復蘇的首選藥物；⑵阿托品：用於心動過緩；⑶利多卡因：是抗心律失常的首選藥物；⑷碳酸氫鈉：糾正酸中毒；⑸呼吸興奮劑，要在心跳恢復後使用，以免加重腦缺氧引起中樞衰竭。藥物以靜脈給藥為主，還可氣管內、心內給藥。3、電除顫是治療室顫的有效方法。第三節腦復蘇及復蘇後處理重點是防治腦水腫一、腦復蘇及護理1、降溫：冬眠療法，以減少腦耗氧量。每下降10C，可減少腦耗氧5～6%，降溫前先用輔助藥防止寒戰。體溫降至33～350C。複溫時先撤物理降溫，後撤藥物降溫。2、脫水：用20%的甘露醇或25%的山梨醇靜脈快速滴注。3、激素：地米、氫可，可減輕腦水腫。4、其他：改善腦細胞代謝藥物、高壓氧、鎮靜解痙、維護迴圈，呼吸，肝腎功能。一、圍手術期的概念術前、術中和術後對病人的護理。重點：提高病人心理適應能力和對手術耐受性；防治併發症。二、手術分類1、手術時機分：①擇期手術；⑵限期手術；③急症手術。2、手術目的分：①診斷性手術（淋巴活檢）；②治療性手術（闌尾切除）；③姑息性手術（對晚期惡性腫瘤病人造瘺）④美容手術（重瞼手術）。3、細菌污染程度分：①無菌手術（甲狀腺大部切除）；②污染手術（胃腸道手術）；③感染手術（膿腫切開引流）。第二節手術前病人的護理一、護理評估1、一般資料年齡，性別、職業等2、生理狀況⑴現病史：發病時間、原因、誘因、症狀、體征和相關檢查等；⑵既往史、家族史、遺傳史、生育史、過敏史等3、心理狀況：主要是對手術安全性，療效及併發症的擔憂。表現為焦慮、恐懼等。二、護理措施1、焦慮或恐懼與擔憂麻醉和手術效果及預後或手術對工作，學習和生活的影響及對醫院環境陌生有關。2、知識缺乏與缺乏對疾病知識與文化水準或缺乏健康指導有關。3、營養失調低於機體需要量與機體營養攝入不足或機體代謝增強有關。4、體液不足與術前體液丟失或攝入不足有關。5、有併發症的危險與病人抵抗力低下或手術創傷有關。三、護理措施1、心理護理根據不同病人情況，有針對性進行心理護理。2、健康指導術前健康指導可減輕病人的心理負擔，使其瞭解有關疾病和手術知識，主動配合治療和護理。3、提高手術耐受力①營養；②休息；③器官功能4、術前常規準備⑴胃腸道準備：①禁飲食；②灌腸；③大腸手術腸道準備。⑵呼吸道準備：①術前1～2周戒煙；②祛痰；③練深呼吸。⑶配血⑷藥物皮試（如青黴素、普魯卡因皮試）⑸備皮⑹術晨護理①測T、P、R、BP，如病人出現發熱、月經來，應暫緩手術；②更換衣物；③根據手術不同，遵醫囑灌腸，插胃管、導尿，術前用藥；④準備好帶入手術室所需物品；⑤病人進手術室後，整理床單位。5、急診手術前準備：爭取時間，做好必需的術前檢查和準備。4、輔助檢查⑴三大常規；⑵出凝血時間；⑶血生化檢查（包括肝腎功能，電解質，酶學檢測；血糖等）；⑷心肺功能測定；⑸影像學檢查。第三節手術室護理工作一、概述手術室配置。室內溫度在20～240C，相對濕度為40%～60%。二、物品準備及無菌處理1、布類用品；2、敷料類；3、器械；4、縫線和縫針；5、引流物。三、手術人員的準備1、術前準備：換專用手術衣褲，戴口罩帽子2、洗手消毒、穿手術衣。四、病人準備1、手術體位；2、手術皮膚消毒。五、手術配合1、器械護士：①準備、傳遞、清點手術物品；②保證和監督手術的無菌；③留送切除標本；④協助醫生搶救病人；⑤術後整理器械用物。2、巡迴護士：①準備手術物品，術前術後和器械護士一起清點物品；②安置體位；③為病人輸液；④幫助手術人員穿手術衣；⑤配合搶救；⑥對外聯絡；⑦術後協助包紮傷口；⑧整理手術室。六、手術中的無菌原則1、保持物品無菌2、正確傳遞器械物品和調換位置3、保護皮膚切口4、污染手術的隔離技術5、保持潔淨效果、減少空氣污染。第四節手術後病人的護理一、護理評估瞭解病人術中採用的麻醉、手術方式，術中出血量、失液量、以及輸血輸液情況，以便術後觀察和護理。1、心理狀況；2、身體狀況：生命體征、切口及病情變化；3、輔助檢查：瞭解臟器功能恢復情況。二、護理問題1、病痛；2、體液不足；3、排尿異常；4、知識缺乏；5、潛在併發症。三、護理措施1、術後搬動病人要平穩、保護手術部位、輸液管及各種引流管。2、病情觀察⑴生命體征；⑵手術區域；⑶各種引流；⑷併發症。3、術後體位：⑴全麻、腰麻、硬麻體位，如前述；⑵頸、胸、腹手術病人在清醒後取半臥位；⑶顱腦手術床頭抬高15～300⑷脊柱手術，臥硬板床。4、飲食和輸液⑴非胃腸道手術：①局麻或小手術，無需限制飲食；②椎管內手術4～6小時後可進流質，以後改半流或普食；③全麻病人最好次日進食。⑵胃腸道手術：肛門排氣後可進流質，以後改半流或普食。⑶禁食期間給予靜脈補液和補充營養。一、營養不良的原因1、進食障礙食管癌、幽門梗阻、腸梗阻、急性腹膜炎等。2、高代謝狀態多發性損傷、大面積燒傷、嚴重感染、大手術等部處於高代謝分解狀態。3、慢性消耗性疾病腸瘺、、長期腹瀉、惡性腫瘤、慢性感染。4、其他如短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎、潰瘍性結腸炎、放化療期間。二、營養不良的臨床表現1、消瘦比正常人體重下降15%以上，或短期內體重下降過快。2、貧血3、水腫低蛋白血症4、其他如毛髮脫落、皮膚乾燥、腹水、無力、肝腫大、心小等。三、營養不良的診斷1、體重體重下降是營養不良的指標1年內體重下降超過10%，或3個月內下降超過5%。2、體重指數（BMI）BMI=體重（kg）/身高（㎡），＜18.5為消瘦,＞23為肥胖。3、皮褶厚度（TSF）可間接判斷體內脂肪量。正常男11.3～13.7㎜,女14.9～18.1㎜4、臂肌圍（AMC）AMC=上擘中點周徑（㎝）－3.14×TSF（㎝）。正常男為22.8～27.8㎝,女20.9～25.5㎝。5、輔助檢查①血漿白蛋白低於35g/L。②血轉鐵蛋白低於2.0g/L。③血淋巴細胞總數低於2×109/L。④24小時氮平衡測試呈負氮平衡。⑤免疫皮膚試驗反應低下。第二節腸內營養一、適應證和禁忌證1、適應證：⑴無法經口進食，如上消化道炎症、腫瘤、手術或燒傷引起吞咽困難的，各種原因造成攝入不足的，顱腦疾患禁忌進食的；⑵胃腸道疾病：胃腸道瘺，腸道炎性疾病，短腸綜合征，結腸手術與診斷準備等。⑶胃腸道外疾病：腫瘤放化療，術前後營養支持，肝、腎功能衰竭，或腸外營養時的補充或過渡。2、禁忌證：⑴胰腺炎發作期；⑵嚴重的胃腸道疾病及腹膜炎；⑶近期小腸廣泛切除；⑷吸收不良綜合征；⑸缺乏足夠小腸吸收面積的空腸瘺的；⑹休克；⑺3個月以內的嬰兒；⑻完全性腸梗阻；⑼胃大部分切除後易產生傾倒綜合征的；⑽沒有腸內營養適應症的。二、腸內營養劑分類1、大分子聚合物：⑴自製勻漿：牛奶、豆漿、魚、肉、蔬菜、水果等研碎加水而成；⑵大分子聚合物：含有蛋白質、糖、脂肪、維生素、礦物質和水。2、要素飲食：為分子水準，可不經消化直接吸收。胃腸功能只要有吸收功能即可應用。3、特殊配方製劑：根據特殊病人的需要，對常用字的配方適當調整，加減成分而成。⑴高支鏈氨基酸配方；⑵必需氨基酸配方；⑶組件配方。三、腸內營養供給方法1、供給途徑①經口食入；②經鼻胃管或胃造口；③經鼻腸管或空腸造瘺。2、輸注方法：⑴分次輸注，適用於胃內給養；⑵連續輸注，適用於腸內給養。四、護理措施1、預防誤吸①取半臥位；②餵食前回抽胃液，確定導管在胃內方可注入；③氣管切開病人注食前宜氣囊充氣2～5ml；④注食過程中注意觀察有無嗆咳、呼吸困難等誤吸現象；⑤注食1小時內儘量少搬動病人。2、保護粘膜、皮膚每日在口鼻腔塗拭潤滑油，造瘺口周圍皮膚保持清潔、乾燥，用鋅氧油。3、營養液保持無菌①在無菌環境下配製；②保存於40C以下暫存；③24小時內用完。4、防止胃腸內營養併發症⑴置管併發症：①粘膜損傷②管腔堵塞；⑵胃腸道反應：原因有①營養液濃度、溫度及速度不當；②營養液污染；③藥物因素。措施有：①營養液由低濃度開始，濃度由12%到24%；②量由800ml/d增至2500ml～3000ml/d；③速度由50ml/hr增至120ml/hr；④溫度在38～400C。⑶感染併發症：吸入性肺炎。⑷代謝性併發症：高/低血糖，電解質紊亂。5、餵養管護理固定、通暢、清潔。第三節胃腸外營養一、適應證①胃腸道消化吸收功能障礙；②腹瀉嘔吐嚴重；③需要胃腸道休息的；④高代謝狀態；⑤癌症放化療期間。二、營養素及製劑1、葡萄糖供給65%～70%的能量，成人約需4～5g/kg.d2、脂肪供給15%～20%的能量，成人約需1～2g/kg.d3、氨基酸供給10%～15%的能量，成人約需1～1.5g/kg.d4、維生素和礦物質維生素C、B水溶性，要靠食物攝取。而維生素A、D、E是脂溶性的。電解質補充：鈉、鉀、鈣、磷、鎂等。三、輸入方法：1、全營養混合液：多種營養液同時輸入。2、單瓶輸入：各種營養液不同時輸入，已經很少使用。四、輸入途徑：1、周圍靜脈：一般不超過2周。2、中心靜脈：可長時間使用，但併發症多。五、併發症：1、損傷性併發症：氣胸、血胸、空氣栓塞（最嚴重的併發症）、血栓性靜脈炎、2、感染性併發症：穿刺部位感染，導管膿毒症、腸源性感染；3、代謝性併發症：電解質紊亂、高/低血糖、非酮症性昏迷等。4、肝膽損傷。六、護理措施1、保證營養液無菌及單獨使用，在無菌環境下配製，置於40C暫存，24小時用完。2、控制速度在5mg/kg.min以下。3、高熱時應查明原因並予處理。4、導管護理：穿刺部位消毒，更換敷料；保持導管通暢，用肝素；一旦發生感染應通知醫生拔管，同時作細菌培養。一、分類非特異性感染、特異性感染二、病因感染條件有：1、細菌入侵；2、入侵門戶；3、機體抵抗力下降。三、病理生理：1、感染後可引起局部炎症反應和全身中毒症狀。2、感染轉歸：⑴局限；⑵擴散；⑶慢性。四、臨床表現1、局部症狀紅、腫、熱、痛及功能障礙。2、全身症狀輕者，無全身症狀；嚴重者有發熱、出汗、頭痛、乏力、脈速、食欲減退等全身中毒症狀。嚴重者還可出現相應的器官功能障礙。五、輔助檢查1、白細胞計數，中性粒細胞比例，嚴重者有中毒顆粒。2、細菌培養：血液或分泌物培養。陽性者應常規作藥敏試驗。六、治療原則輕度感染以局部治療為主；輕重感染用抗生素；膿腫形成後應儘早切開引流。第二節淺表軟組織的化膿性感染

一、癤1、病因：癤是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。多由金葡菌引起的。2、表現：紅腫熱痛的小硬結，結節中央有黃白色膿栓，破潰後膿液流出，炎症消退。面部“危險三角區”的癤禁忌擠壓，以免引起顱內海綿竇炎。3、治療：早期局部用碘酊塗擦，或用外敷魚石脂軟膏。形成膿腫時應儘早切開引流。二、癰1、病因：癰是多個相鄰毛囊及其所屬皮脂腺及汗腺的急性化膿性感染，多發生在頸項及背部，多由金葡菌引起。2、臨床表現：初起局部一片隆起的暗紅色浸潤區，質地堅韌，邊界不清，以後中央有多個膿栓，破潰後病灶呈蜂窩狀；全身中毒症狀明顯。3、全身抗炎，局部早期外敷，化膿後切開引流，清除壞死組織，術後加強換藥。三、急性蜂窩織炎1、病因：急性蜂窩織炎是發生在疏鬆結締組織的急性化膿性感染，致病菌多為化膿性鏈球菌。2、臨床表現：表淺的，局部紅、腫、熱、痛，中央暗紅色，與周圍正常皮膚境界不清，壓痛明顯。深部的表現為水腫和深壓痛。全身中毒症狀嚴重。發生在口底及頸部的，可引起喉頭水腫和氣管壓迫而致窒息。3、治療要點：早期抬高患肢，制動，藥物外敷、理療，全身使用抗生素。形成膿腫後及時切開引流。四、急性淋巴管炎和淋巴結炎1、細菌經皮膚破損處侵入淋巴管，引起淋巴管炎並擴散到淋巴結，引起淋巴結炎。致病菌多為化膿性鏈球菌。2、臨床表現：淺部急性淋巴管炎表現為“紅線”，質硬而壓痛；深部表現為肢體腫脹。淋巴結炎，表現為淋巴結腫大，可化膿引起蜂窩織炎。全身中毒症狀明顯。3、治療：局部制動，抬高患肢、局部藥物外敷；淋巴結化膿形成膿腫後，切開引流。全身使用抗生素。第三節手部急性化膿性感染一、甲溝炎1、病因：指甲溝及其周圍化膿性感染，由輕微外傷或撕倒刺引起，多為金葡菌感染。2、甲溝一側皮下組織紅、腫、痛，也可蔓延至對側，還可形成甲下膿腫。3、治療：早期熱敷，或把手指浸泡在70%的乙醇中；膿腫形成後切開引流；甲下膿腫行拔甲術。二、膿性指頭炎1、病因：末節指頭刺傷引起的急性感染。2、臨床表現：患指疼痛，手下垂時加重，腫脹，繼之可出現搏動性疼痛，伴全身中毒症狀。嚴重併發症是指骨壞死和骨髓炎。3、治療：早期患肢抬高，70%乙醇浸泡，抗生素。在出現搏動性疼痛時切開解壓，以防指骨壞死和骨髓炎。三、護理1、制動，抬高患肢，以消除腫脹，緩解疼痛。2、用止痛劑。3、手部感染適時切開引流。4、有效使用抗生素。5、換藥。6、久治不愈的傷口要查找原因，及時處理。7、健康教育：⑴恢復期手部功能鍛煉；⑵平時注意手的保護。第四節全身感染病原菌侵入人體血液迴圈，生長繁殖，產生毒素，引起全身中毒症狀。一、病因：嚴重創傷、局部感染擴散、靜脈內置管等。二、病理：病原菌、內、外毒素及炎性介質引起全身中毒症狀。嚴重時可引起MODS及休克等。三、臨床表現1、一般表現：起病急,發展快,有寒戰、高熱，脈搏加快，呼吸急促，噁心嘔吐，煩燥、譫妄、昏迷等中毒症狀。有的伴有肝脾腫大。嚴重者出現休克及MODS。實驗室檢查：貧血、白細胞增高，核左移，中毒顆粒，電解質紊亂、酸堿失衡，肝腎功能損害。2、特殊表現：①革蘭氏陽性菌膿毒症：可無寒戰，呈稽留熱，馳張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，有譫妄和昏迷，休克出現較晚，可有轉移性膿腫，有心肌損害。②革蘭氏陰性菌膿毒症：呈間歇熱，嚴重時體溫不升或下降。病人四肢發冷，發紺，少尿或無尿，休克發生比較早，持續時間長。③真菌性膿毒症：突然起病，寒戰，高熱，病情迅速惡化，周圍血象呈類白反應。四、輔助檢查：貧血、白細胞增高，核左移，中毒顆粒，電解質紊亂、酸堿失衡，肝腎功能損害。血培養陽性及藥敏試驗。五、治療：處理原發病灶，有效抗生素運用，全身支持，對症處理，防治併發症。六、護理評估：如前述。七、護理問題：1、體溫過高2、潛在併發症：感染性休克，水電解質代謝紊亂，MODS3、焦慮八、護理措施：密切觀察病情；注意有無併發症的發生。協助醫生處理原發病灶，加強手術前後護理。維持水電解質及酸堿平衡。及時建立靜脈通道，進行抗休克護理。遵醫囑使用抗生素（早期、足量、聯合、有效；抗生素在病人症狀控制，體溫正常後再使用1～2周）及糖皮質激素。支持治療（補液，補充營養，小量多次輸新鮮血）。對症處理（降溫、鎮痛等）。第五節破傷風一、病因：破傷風桿菌是厭氧梭狀芽孢桿菌，通過皮膚傷口進入人體，產生痙攣毒素和溶血毒素。前者與運動神經結合，引起橫紋肌持續性收縮和陣發性痙攣，而溶血毒素則可引起局部組織壞死和心肌損害。引起破傷風的條件是：①破傷風桿菌；②小而深的傷口；③機體抵抗力下降。二、病理生理：痙攣素與脊髓前角細胞和腦幹運動神經核結合，引起肌肉收縮和痙攣。三、臨床表現⑴潛伏期：6～10天，最短小於24小時，最長數十年。此期越短，症狀越重，死亡率越高。⑵前驅期：通常在24小時，病人有乏力，頭痛，咀嚼肌緊張，全身肌肉酸痛等。⑶發作期：表現為全身肌肉持續性收縮（抽搐）。全身肌肉收縮的順序為：咀嚼肌、表情肌、頸項肌、胸腹肌、四肢肌。抽搐可在輕微的刺激，如聲、光等刺激下即可發作。病人神志清楚。可併發窒息（為最主要的死亡原因）；損傷（如骨折）；水、電、酸堿失衡；感染（肺、泌尿系統）等。四、治療：消除毒素；中和游離毒素；解除痙攣（治療的中心環節）；預防併發症。一、病因⑴機械性；⑵物理性；⑶化學性；⑷生物性。二、創傷分類1、皮膚完整性2、致傷因素3、部位4、傷情輕、中、重。三、病理生理1、局部反應：⑴組織結構破壞；⑵功能障礙；⑶創傷性炎症。2、全身反應：⑴發熱，T一般不超過38.50C，高熱則考慮感染和中樞性高熱，⑵應激反應；⑶分解代謝加速。四、創傷修復1、修復過程：⑴纖纖蛋白充填期；⑵細胞增生期；⑶組織塑形期。2、傷口癒合類型：⑴一期癒合（以同類細胞為主）；⑵二期癒合（以纖維組織為主）五、臨床表現1、局部表現：①疼痛、②腫脹、③瘀血瘀斑、④功能障礙。開放性損傷有傷口出血或臟器組織脫出。2、全身表現：⑴生命體征變化；⑵組織器官受損；⑶其他。3、併發症：創傷可造成諸如感染、休克、MODS等各種併發症。六、輔助檢查1、實驗室檢查：三大常規；肝腎功能；血電解質和血氣分析。2、穿刺和導管檢查：如胸腹腔穿刺、導尿管膀胱、CVP等。3、影像學檢查：X線、B超、CT、MRI。4、其他監護儀等。七、治療1、全身治療：抗休克、保護器官功能、營養、防治感染等。2、局部治療：⑴閉合性損傷：如無內臟合併傷，局部和對症處理；如有臟器損傷，應儘快處理。⑵開放性損傷：及早清創；發生感染者，應抗炎，換藥。八、護理問題：1、疼痛；2、組織完整性受損；3、體液不足；4、焦慮；5、潛在併發症（休克、擠壓綜合征、MODS、感染等）。九、護理措施1、急救：⑴搶救生命：首先處理的情況有：心跳驟停、窒息、活動性大出血、張力性或開放性氣胸。⑵判斷傷情：全面而突出重點。⑶保持呼吸道通暢。⑷止血。⑸抗休克。⑹固定骨折。⑺包紮傷口。2、軟組織閉合性創傷護理：①觀察病情；②抬高患肢，消除腫痛；③局部早期冷敷，24小時後熱敷，血腫大的可抽吸後加壓包紮；④功能鍛煉。3、軟組織開放性損傷：清創。4、術後護理：⑴觀察病情：①有無活動性出血；②有無傷口感染；③末梢血液迴圈。⑵支持治療：①注意體液平衡；②補充營養，包括輸血。⑶抗感染。⑷心理護理：穩定情緒。⑸功能鍛煉。5、深部組織或器官損傷護理：應局部處理同時儘快作相關專科處理。第二節燒傷燒傷的原因：⑴熱力燒傷、⑵物理燒傷、⑶化學燒傷一、病理生理1、局部可表現為：紅斑、水泡、焦痂。2、全身表現⑴休克期：大面積燒傷後48小時內血漿大量滲出，6～8最快，24小時達高峰，48小時開始回吸收。⑵感染期：48小時後，滲液開始回吸收，創面細菌毒素和其他有害物質被重吸收到血，引起創面膿毒症。⑶修復期：燒傷後組織修復視燒傷程度而異。二、臨床表現燒傷程度取決於面積和深度1、面積估計：（1）九分法（3，3，3；5，6，7；13，13，會陰1；5，7，13，21。）；（2）手掌法（病人手五指併攏占面積的1%）。2、深度估計：三度四分法Ⅰ度（表皮層）：紅斑，疼痛，3～5天後癒合。淺Ⅱ度（真皮淺層）：薄壁大水泡，基底紅，疼痛最劇烈。2周癒合，有色素沉著。深度（真皮深層）厚壁小水泡，基底蒼白，疼痛不敏感，有拔毛痛，3～4周癒合，有瘢痕。Ⅲ度燒傷（焦痂）全層皮膚可深達骨骼，無痛覺、無水泡、蠟白，質如皮革，2～3周脫痂，需要植皮。3、傷情估計：⑴按面積估計，成人Ⅱ度≤15%，Ⅲ度≤5%為小面積燒傷。⑵按嚴重程度分：輕度（總面積≤9%）；中度（總面積在10%～29%或Ⅲ度≤10%）；重度（總面積30%～49%或Ⅲ度10%～19%；或有休克、呼吸道燒傷、較重的複合傷）；特重度（總面積≥50%或Ⅲ度≥20%，或已有嚴重併發症的）三、治療要點小面積燒傷門診清創，包紮。大面積燒傷給予①抗休克；②正理創面；③防治併發症。四、護理措施1、現場急救⑴脫離致熱源；⑵保護創面；⑶預防休克；⑷保持呼吸道通暢；⑸安全轉運（在休克基本控制後）2、創面護理⑴早期清創：順序為頭部-四肢-胸腹-背部-會陰部；⑵包紮療法護理創面敷一層油紗布，外面覆蓋3㎝厚的無菌敷料。注意：肢端血運、有無感染。⑶暴露療法護理：適用於頭頸部、會陰部、大面積燒傷或傷後嚴重感染病人。措施①塗磺胺嘧啶銀霜②吸附滲出液③用翻身床④無菌操作。⑷焦痂：保持乾燥，塗碘酊。脫痂後及時植皮。⑸特殊部位燒傷：做好眼、耳、鼻護理。呼吸道燒傷要儘早做好氣管切開，並做好切開後護理。會陰部保持清潔乾燥，防止污染創面。3、休克期護理：補液、恢復有效迴圈血量⑴補液量：第一個24小時補液量=燒傷面積×體重（kg）×1.5ml+日需量（2000ml）;第二個24小時晶體和膠體液量減半,日需量不變。⑵液體種類：電解質和膠體液比為2：1，面積＞50%，則為1：1。晶體液以平衡鹽溶液為主，膠體液以血漿為首選，日需量用5%或10%葡萄糖溶液。⑶液體分配：第一個8小時補晶體、膠體液的一半，另一半在後16小時補充。日需量24小時平均分配。⑷補液有效的指標：①成人尿量＞30ml/h，有血紅蛋白尿者，應＞50ml/h；②收縮壓＞12kPa（90mmHg）;③脈搏＜120次/分;④心音強有力;⑤四肢溫暖;⑥CVP正常。⑶一、分類：良性、惡性、臨界性二、病因：綜合因素三、病理：1、發生：癌前病變、位癌、浸潤癌。2、分化：高分化、中分化、低分化。3、轉移：直接轉移、淋巴轉移、血行轉移、種植轉移。四、臨床表現1、局部表現：⑴腫塊，是最早也是最突出的表現。⑵疼痛：良性腫瘤壓迫神經或惡性腫瘤晚期。⑶潰瘍：⑷出血。2、全身症狀：良性及惡性腫瘤早期無全身症狀，惡性腫瘤中晚期可出現消耗，中毒症狀及惡液質。3、輔助檢查：⑴影像學檢查：X線、CT、超聲波、MRI、放射性核素；⑵內鏡檢查；⑶病理學檢查：是目前確診最可靠的方法；⑷實驗室檢查：①免疫學檢查：AFP、CEA；②酶學檢查：AKP等；③三大常規檢查。五、腫瘤分期1、早、中、晚期2、TNM分期：T為腫瘤，N為淋巴結，M遠處轉移。六、治療要點以手術為主的綜合治療。1、手術：是最有效的治療方法。方法有根治術，姑息術。2、放療：腫瘤對放療的敏感性分為三類：①高度敏感：淋巴及造血系統，性腺，骨髓瘤；②中度敏感：食道癌，鼻咽癌、乳癌、肺癌、宮頸癌；③低度敏感：胃腸道腫瘤、軟組織及骨肉瘤。3、化療：①細胞毒類（氮芥、環磷醯胺）；②抗代謝類（5-FU）；③抗生素類（MMC）；④生物鹼類（長春新堿）；⑤激素類（潑尼松、丙睾）；⑥其他（順鉑）4、其他療法5、評價療效①5年生存率：治療5年後仍生存的百分率；②5年治癒率：治療5年後未復發的百分率。七、三級預防1、一級預防：病因預防（最積極）；2、二級預防：早期發現、早期診斷、早期治療、；3、三級預防：對患者①對症治療、②減輕痛苦、③改善生存品質、④預防併發症、⑤康復鍛煉。一、病理：甲亢分三類：原性甲亢、繼發性甲亢和高功能腺瘤。二、臨床表現：1、甲狀腺：腫大，震顫，血管雜音。2、神經精神：性情急躁，失眠，多語，記憶力減退。3、心血管系統：心跳加快，心率＞100次/分心悸，胸悶，心律不齊，脈壓增大，可出現心衰。其中心率和脈壓可作為判斷病情的重要標誌4、消化系統：食欲亢進，消瘦5、肌無力，手震顫。6、內分泌紊亂：女性月經失調，男性陽萎。7、眼部：突眼症狀。甲狀腺明顯腫大或胸骨後甲狀腺腫，可引起壓迫症狀：氣管壓迫，引起呼吸困難；食管壓迫，引起吞咽困難；喉返神經壓迫可引起聲音嘶啞；交感神經壓迫可引起霍納氏綜合征（患側眼球內陷，瞳孔縮小，眼瞼下垂，同側面部無汗）。三、輔助檢查：1、BMR%=（脈率+脈壓）－111（在晨起、安靜、空腹下測定）正常為+10%；+20%～30%為輕度；30%～60%為中度；＞60%為重度。2、攝碘試驗：正常24小時攝取123I量為人體總量的30%～40%，如果2小時攝123I超過25%，24小時超過50%，攝123I高峰提前，都表示甲亢。3、T3、T4測定：T3、T4均增高，但T3出現早，所以較為敏感。4、B超、X線瞭解甲狀腺腫大情況。喉鏡可發現聲帶功能。一、病因：①乳汁淤積；②皮膚破損；③細菌入侵。二、表現：1、全身中毒症狀；2、局部紅腫熱痛，乳房腫大，發硬。形成膿腫後局部變軟。三、輔助檢查：1、白細胞增多，中性粒細胞增多；2、穿刺抽到膿液。四、治療1、患乳停止哺乳，吸淨乳汁。2、早期熱敷或用藥外敷。3、全身使用抗生素。4、膿腫切開引流。五、護理措施1、預防：①

養成良好哺乳習慣；③清潔乳頭；②糾正內陷；④防止皮膚破損。2、炎症護理：①一般護理：休息、營養、乳罩托起乳房以減輕疼痛；②患乳停止哺乳；③局部處理；④抗炎治療；⑤降溫⑥膿腫切開引流護理：保持引流通暢，換藥;⑦乳瘺者口服己烯雌酚或炒麥芽終止乳汁分泌。第二節乳腺癌一、病因：不清二、病理：1、分型：分為浸潤癌和非浸潤癌。2、轉移途徑：⑴直接轉移；⑵淋巴轉移；⑶血運轉移。三、臨床表現1、乳房腫塊是首發症狀，多在外上象限。2、皮膚改變：①“酒窩征”；②橘皮樣變；3、乳頭位置改變。4、腋下淋巴結腫大5、特殊乳癌：炎性乳癌、乳頭濕疹性癌四、分期：0期：TisN0M0；Ⅰ期T1N0M0；Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0；Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括M1的任何TN。五、鑒別診斷：1、乳房纖維瘤；2、乳房囊性增生病；3、乳管內乳頭狀瘤。六、治療：1、手術：①根治術；②擴大根治術；③改良根治術；④單純切除術。2、放療3、化療4、內分泌治療5、其他：免疫，中醫中藥。一、病因：1、腹壁強度降低：①先天因素；②後天因素。2、腹內壓增高二、病理解剖：1、疝環；2、疝囊；3、疝內容物；4、疝外被蓋。三、臨床分類：

1、易複性疝；2、難複性疝；3、嵌頓性疝；4、絞窄性疝。第二節腹股溝疝

斜疝1、年齡：兒童與青壯年2、突出途徑：經腹股溝管突出，可進入陰囊3、疝塊外形：梨形4、回納後壓住深環：腫塊不突出5、與腹壁下A關係：疝囊頸在A外側6、嵌頓機會：較多

直疝老年由直疝三角突出，不進陰囊。半球形，基底較寬疝塊仍突出疝囊頸在腹壁下A內側較少

治療要點1、非手術治療：半歲以下嬰幼兒可暫不手術，用棉束帶或繃帶壓住腹股溝管深環；年老體弱或不能手術者，可用疝帶壓迫疝環。2、手術治療：⑴單純高位結紮；⑵疝修補；⑶疝成形。3、嵌頓疝應儘早（在未出現絞窄前）手法複位。具體複位手法是醫生的事。4、絞窄疝：立即手術。第三節股疝一、臨床表現多見於中年產婦。最易發生嵌頓和絞窄。常伴急性腸梗阻表現。二、治療一旦確診應儘早手術。第四節護理一、術前護理1、心理護理2、消除引起腹內壓增高的因素。3、備皮4、灌腸5、嵌頓和絞窄性疝術前。除一般護理外，要輸液、抗感染、胃腸減壓。一、病因1、繼發性腹膜炎⑴腹腔臟器穿孔，破裂；⑵腹內臟器炎症擴散；⑶腸內細菌2、原發性腹膜炎⑴呼吸道感染；⑵盆腔感染；⑶泌尿系統感染；⑷腸壁通透性增加。二、病理1、炎症局限形成局限性腹膜炎或膿腫。2、體液平衡失調。3、腸梗阻表現。4、嚴重感染可引起休克，MODS。三、臨床表現1、腹痛是最主要的症狀，腹痛最早出現和最明顯的單位，是原發病灶所在部位。2、噁心、嘔吐早期是反射性的，後期是溢出性的。3、感染中毒症狀4、腹部體征⑴視診：腹式呼吸減弱；⑵觸診：腹膜刺激征；壓痛最明顯的部位，常是原發病灶部位。⑶叩診：鼓音、肝濁音界消失、移動性濁音；⑷腸嗚音減弱或消失。⑸直腸指檢：直腸前壁飽滿，有觸痛。四、輔助檢查1、血常規2、腹部X線：腸梗阻徵象、氣腹徵象。3、B超：積液征4、診斷性穿刺或腹腔灌洗五、治療1、非手術治療：適用於：①病情輕，②時間超過24小時，③炎症局限④原發性腹膜炎。措施：①半臥位；②禁食；③胃腸減壓；④輸液；⑤抗生素；⑥止痛（診斷不明者禁用嗎啡類鎮痛劑）、降溫、吸氧等對症處理。2、手術治療：①處理原發病灶；②清理腹腔；③充分引流。第二節腹腔膿腫一、膈下膿腫：全身中毒症狀重，上腹痛明顯，有膈肌刺激征。B超、CT及穿刺可明確診斷。治療穿刺或手術切開引流。二、盆腔膿腫：全身中毒症狀輕。以直腸或膀胱刺激征為主要表現。直腸指檢和B超可診斷。治療手術引流。三、腸間膿腫：有全身中毒症狀，主要表現為粘梗阻連性腸。一、分類：開放性和閉合性損傷。注意有無合併內臟損傷。二、病因：致傷因素很多。常見的內臟損傷有脾、腎、肝、胃、結腸等。胰腺、十二指腸、直腸位置深，發生率低。三、臨床表現1、單純腹壁損傷：疼痛腫脹，壓痛，皮下淤血等。2、實質性臟器損傷：主要表現為腹腔內出血。血容量下降所致的休克表現。脾破裂出血，腹膜刺激征不明顯，而肝，胰等損傷腹膜刺激征較明顯。3、空腔臟器損傷；主要表現為腹膜刺激征。其次是氣腹和麻痹性腸梗阻表現。感染嚴重者可出現感染性休克。四、輔助檢查1、實驗室檢查：⑴實質性臟器破裂：因失血致紅系減少；⑵空腔臟器破裂：感染致白細胞增高；⑶胰腺損傷可致血、尿澱粉酶增高。2、X線：膈下游離氣體和腸麻痹徵象。3、B超、CT可顯示腹腔損傷情況。4、診斷性穿刺或腹腔灌洗：見前述。五、治療先處理危急情況，內臟脫出不能強行回納腹腔，以免引起腹腔污染。1、非手術治療：適用於診斷不明或傷情較輕的實質性損傷。但應密切病情。包括：①擴容；②儘量不要搬運病人；③禁用強鎮痛劑；④抗炎；⑤禁食。2、手術治療：剖腹探查。一、病因1、胃酸分泌過多2、胃粘膜屏障損害3、幽門螺桿菌4、其他：精神、神經因素，應激狀態，遺傳因素。二、臨床表現1、節律性、週期性疼痛：十二指腸潰瘍空腹痛。胃潰瘍餐後痛。2、其他：噁心、嘔吐、返酸。三、輔助檢查：1、X線，潰瘍龕影；2、胃鏡（最可靠的檢查方法）3、胃液分析4、大便潛血試驗陽性表示潰瘍活動性出血。四、常見併發症：1、穿孔2、出血3、瘢痕性幽門梗阻4、胃潰瘍癌變。五、手術適應症：上述併發症加內科正規治療無效。六、手術方式1、胃大部切除術：畢羅氏Ⅰ式；畢羅氏Ⅱ式2、迷走神經切除術：神經幹切除、選擇性迷切、高選迷切。七、護理問題1、疼痛2、營養失調3、有體液不足的危險4、潛在併發症：出血、感染、吻合口瘺、梗阻、傾倒綜合征等。八、護理措施1、術前護理⑴心理護理；⑵改善營養狀況；⑶穿孔護理：同腹膜炎；⑷消化道出血：平臥位，鎮靜，擴容，止血，嚴密觀察病情（神志、血壓、脈搏、尿量及嘔血便血等）。如有活動性出血，應立即手術。⑸幽門梗阻：糾正體液失衡，洗胃。⑹術前晚灌腸，術晨插胃管。⑺做迷切術前做胃酸測定。2、術後護理⑴一般護理：①病情觀察；②胃腸減壓；③半臥位，早期活動；④飲食：拔除胃管後當日可少量飲水，每次60ml/2小時。如噁心嘔吐，次日可進流質，5～6天後進半流質。10天後進軟食。少量多餐；少食產氣類食物；忌生、硬、冷、辛辣等刺激性食物。⑵併發症護理：①胃出血：術後胃液正常為暗紅色，量不超過300ml。如量大，色鮮紅，或嘔血，黑便應考慮胃出血。給予止血、擴容或手術處理。②十二指腸殘端破裂：表現為右上腹疼痛和腹膜刺激征。立即手術引流。③胃腸吻合口瘺：手術修補。④術後梗阻：吻合口梗阻；輸入段梗阻；輸出段梗阻。禁食、胃腸減壓、補液，無效手術處理。⑤傾倒綜合征：進食後出現腹脹，噁心嘔吐；心悸，大汗，面色蒼白、乏力。儘量做到少食多餐，少食過甜，過鹹、過濃的高滲性流質。餐後平臥10～20分鐘。

第二節胃癌一、臨床表現早期無特異性症狀，類似胃潰瘍或慢性胃炎。進展期有上腹痛，消瘦，貧血等症。晚期有轉移症狀和惡液質表現。二、輔助檢查1、X線2、胃鏡（是診斷胃癌最有價值的輔助檢查）3、胃液細胞學三、治療手術、化療一、病因病理1、病因：⑴闌尾腔梗阻；⑵細菌入侵；⑶胃腸功能紊亂。2、病理：⑴單純性闌尾炎；⑵化膿性闌尾炎；⑶壞疽性闌尾炎；⑷闌尾周圍膿腫。轉歸：⑴炎症消退；⑵轉為慢性或局限性膿腫；⑶炎症擴散：彌漫性腹膜炎，門靜脈炎，感染性休克。二、臨床表現1、症狀⑴轉移性右下腹痛；⑵胃腸道症狀；⑶全身症狀：早期體溫都不高，壞疽性闌尾炎，出現寒戰，高熱。門靜脈炎可出現寒戰，高熱和黃疸2、體征⑴右下腹壓痛是急性闌尾炎最重要的體征。⑵腹膜刺激征。⑶右下腹包塊。三、輔助檢查1、腰大肌試驗2、結腸充氣試驗3、閉孔內肌試驗4、直腸指檢四、治療急性闌尾炎儘早手術。單純性闌尾炎保守治療；闌尾周圍膿腫先保守，3個月後手術。五、護理措施1、非手術護理：同腹膜炎護理。2、手術後護理⑴半臥位。⑵6小時後進食流質。以後逐漸恢復飲食。⑶早期活動，以防止腸粘連。⑷抗感染。⑸併發症觀察和護理①腹腔出血：內出血表現或引流出血性物。擴容，準備手術。②切口感染：為最常見的併發症：切口換藥，抗生素。③腹腔膿腫：見前述。④粘連性腸梗阻：機械性腸梗阻表現。保守治療。見後。⑤糞瘺：抗炎等保守治療。第三節腸梗阻

一、分類：1、按病因分：①機械性（最常見）；②動力性；③血運性。2、按腸壁血運分：①單純性；②絞窄性。3、按梗阻部位：高位，低位4、按梗阻程度：完全性，不完全性。二、病理：1、局部改變：梗阻以上；腸管變性壞死。2、全身變化：水電失衡；中毒症狀；MODS。三、臨床表現1、症狀⑴腹痛；⑵腹脹；⑶嘔吐；⑷肛門停止排便排氣。2、體征⑴腹部：①視診：腹脹，腸形，腸蠕動波；②觸診：單純性腸梗阻僅有壓痛，無腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻有腹膜刺激征；③叩診：絞窄性有移動性雜音；④聽診：機械性腸梗阻腸鳴音亢進，麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。⑵全身：單純性腸梗阻無全身表現，嚴重者可有脫水，感染和休克表現。四、輔助檢查1、實驗室檢查：血常規：紅系在脫水時升高；白細胞在感染時升高。電解質紊亂等。2、X線：腸袢擴張，氣液平面。五、治療要點1、一般治療：禁食，胃腸減壓，糾正體液失衡，抗感染，對症處理。2、解除梗阻：非手術和手術療法。六、護理問題1、病痛2、體液不足3、潛在併發症七、護理措施1、非手術護理⑴禁食，胃腸減壓。⑵休息，半臥位。⑶病情觀察：①全身情況，尤其是生命體征；②腹部情況；③實驗室指標變化。⑷嘔吐護理：①防止誤吸；②清理嘔吐物，口腔護理；③觀察嘔吐物的量和性狀。⑸用藥護理①抗生素；②抗膽鹼藥；③診斷未明確前禁用嗎啡類強鎮痛劑。2、手術護理⑴病情觀察①全身情況；②腹部情況；③切口；④引流。⑵半臥位。⑶禁食，胃腸減壓，等肛門排氣後恢復飲食。⑷抗生素。⑸早期下床活動。八、常見的機械性腸梗阻1、粘連性腸梗阻：常由腹腔手術，炎症，出血，創傷等引起。多保守治療。2、腸套疊：⑴嬰幼兒型:陣發性腹痛,果醬樣大便,蠟腸形腫塊。早期可通過空氣灌腸複位，無效或超過48小時，手術探查。⑵成人型：成人型多見於結腸腫瘤。3、腸扭轉：⑴小腸扭轉：多見於青壯年，多為飽餐後劇烈活動或突然的體位改變。表現為持續性腹痛，陣發性加劇，不對稱性腹脹。⑵乙狀結腸扭轉：多見於老年人，習慣性便秘，乙狀結腸庸長。腹絞痛，腹脹明顯，嘔吐不明顯。可試插肛管，無效則手術治療。4、蛔蟲性腸梗阻：成團的蛔蟲引起機械性腸梗阻。表現為陣發性腹痛，索條狀腫塊。多用非手術治療：包括解痙止痛，禁食，胃腸減壓，補液，驅蟲等。第四節大腸癌一、病因病理1、病因：⑴家族性息肉病；⑵高脂肪，高蛋白飲食；⑶其他：癌前病變。2、病理：多為腺癌，其次為粘液癌和未分化癌。轉移途徑為4條常規途徑。二、臨床表現1、結腸癌：⑴排便習慣和糞便性狀改變。⑵腹痛。⑶晚期出現腸梗阻以左半結腸為多。⑷腹部腫塊。2、直腸癌：⑴直腸刺激征；⑵膿血便；⑶糞便變細和不全性腸梗阻表現；⑷晚期：①侵犯膀胱；②侵犯骶叢神經；③腹腔內轉移。三、輔助檢查1、直腸指檢：為直腸癌首選檢查方法。2、大便潛血試驗：陽性。、3、內鏡：直腸鏡，乙狀結腸鏡，纖維結腸鏡等在直視下觀察腫瘤情況，並可取組織做病理檢驗。為診斷大腸癌最可靠的方法。4、影像學檢查：①鋇灌腸；②B超；③CT。5、CEA：評估預後和復發情況。四、治療原則1、手術治療：⑴根治術：結腸癌有右半結腸切除、左半結腸切除、橫結腸切除、乙狀結腸切除。直腸癌有Dixon、Miles手術。⑵姑息術：①造瘺；②捷徑五、護理問題1、焦慮、悲觀2、自我形象紊亂3、知識缺乏4、潛在併發症六、護理措施1、術前護理⑴心理護理⑵營養⑶腸道準備：①術前2～3日流質飲食；②清潔灌腸；③服用腸道抗生素。2、術後護理⑴病情觀察：生命體征、切口、引流液、排便情況。⑵半臥位。⑶飲食：禁食，胃腸減壓，肛門排氣或結腸造口開放後進食流質，逐漸改半流質，直至普食。⑷遵醫囑使用抗生素。⑸骶前引流管護理。一、痔1、病因病理：⑴解剖因素：①直腸上靜脈是門靜脈最低點；②門靜脈無靜脈瓣；③靜脈周圍組織對靜脈的支持不力；④靜脈穿行肌肉受阻。⑵腹內壓增高。⑶其他因素①靜脈周圍炎；②局部組織萎縮使靜脈擴張；③飲食刺激。2、臨床表現⑴內痔：①一期：無痛性出血，無痔核突出；②二期：出血，有痔核突出，可自行回納；③三期：幾無出血，痔核突出，不能自行回納。⑵外痔：通常無明顯症狀。如形成血栓性外痔時，可引起劇痛。⑶混合痔：兼有內、外痔表現。3、治療：⑴一般治療；多飲水，進食纖維食物，保持大便通暢；溫水坐浴，促進血液迴圈；局部消炎；有痔核突出者，儘快回納；血栓性外痔局部熱敷，消炎止痛。⑵注射硬化劑⑶冷凍療法⑷手術療法：結紮，套紮，痔核切除，外痔剝離術肛裂是肛管皮膚全層裂開所形成的慢性潰瘍1、病因病理：①長期便秘史；②肛管後正中線處薄弱，所受糞便衝擊壓力大；③齒狀線周圍炎症。2、臨床表現⑴疼痛：馬鞍型疼痛。⑵出血：少量、幹性、痛性出血。⑶便秘：因疼痛便秘，而便秘加重疼痛。⑷局部檢查：①前哨痔、②潰瘍裂隙、③肛乳頭肥大。合稱為肛裂三聯征3、治療：⑴一般治療：①保持排便通暢；②溫水坐浴；③封閉療法；④擴肛。⑵手術切除肛管潰瘍。三、直腸肛管周圍膿腫1、病因病理：肛竇炎引起。膿腫可分為；①肛門周圍膿腫；②坐骨肛管間隙膿腫；③骨盆直腸間隙膿腫。2、臨床表現：⑴肛門周圍膿腫：最常見。全身症狀不明顯；局部紅、腫、熱、痛、波動感明顯。⑵坐骨肛管間隙膿腫：初期局部體征不明顯，但可表現為脹痛，裏急後重，排尿困難。全身中毒症狀明顯。⑶骨盆直腸間隙膿腫：早期就有全身感染中毒症狀，局部有排尿困難，裏急後重。3、治療⑴非手術：①早期抗生素應用；②局部熱敷；③溫水坐浴；④保持大便通暢。⑵手術：膿腫形成後應立即切開引流。