阿尔茨海默病讲义

阿尔茨海默病讲义痴呆(Dementia)脑功效障碍致取得性、连续性智能损害,并在记忆、认知（概括、计算、判定等）、语言、视空间功效和人格5项心理活动中,有记忆和认知功效障碍和另外3项中一项受损,且足以影响其社会、生活活动功效者。变性病性阿尔茨海默病路易体痴呆Pick病额颞痴呆,等。非变性病性血管性痴呆感染性痴呆代谢性中毒性脑病正常颅压脑积水,等。痴呆病因阿尔茨海默AloisAlzheimer德国巴伐利亚洲精神科医师和神经解剖学家1907年报道1例51岁女性患者,进行性记忆和语言能力丧失及识别能力障碍,病情逐步恶化、4年半后死亡,病解发觉脑萎缩、老年斑和神经原纤维改变。Alzheimer’soriginalpatient:AugusteD.阿尔茨海默病

1.老年人最常见神经变性疾病。2.发病率随年纪增高,>65岁患病率约为5%,>85岁为>20%,患病率女:男为1.5-3倍。 65-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99年纪(年)DatafromRitchieandKildea,1995

按发病年纪:早老性痴呆(发病<65岁)Alzheimer型老年性痴呆(发病>65岁)

按有没有家族发病:散发性AD(sporadicAD,SAD)家族性AD(familiarAD,FAD)分类病因及发病机制遗传原因神经递质障碍细胞骨架改变氧化应激细胞凋亡炎性/免疫反应雌激素其她遗传原因淀粉样前体蛋白(amyloidprecursorprotein,APP)基因:21号染色体早老素1(presenilinl,PS1)基因:14号染色体早老素2(presenilin2,PS2)基因:1号染色体载脂蛋白E(ApoE)基因:19号染色体前三者与早发FAD相关,后者与晚发FAD及SAD相关。胆碱能系统:脑内隔区、Meynert基底核等部位胆碱能神经元显著降低。大脑皮质及海马胆碱乙酰转移酶(ChAT)、乙酰胆碱酯酶(AChE)活性降低。ACh水平降低,且降低程度与痴呆严重性呈正相关。神经递质障碍IntheADbrainAChEactivityfalls

whereasBuChEactivityrisesAChECortex(–30%)Hippocampus(–40%)Cortex(+40%)Hippocampus(+65%)BuChETime(progressionofdisease)Enzymeactivity Giacobini,1997高血压、糖尿病、高脂血症、高血清同型半胱氨酸、房颤、脑外伤、慢病毒感染、文化程度低、独居、吸烟、重金属（铝、铁、锌、硒、锰等）接触史等原因也可能参与AD发病。其她原因脑萎缩老年斑（Senileplaques,SP）神经原纤维缠结（Neurofibrillarytangles,NFT）胆碱能神经元丢失颗粒空泡变性

神经病理

神经病理

脑组织萎缩,脑重量减轻,脑回变薄、脑沟变宽、变深,脑室扩大。AD正常老年斑神经原纤维缠结

神经病理胆碱能神经元不足进行性胆碱能神经元丢失Ach进行性减弱ADL受损,行为认知障碍海马皮层N.basalisMeynertBartusetal.,1982;CummingsandBack,1998,Perryetal.,1978胆碱能神经元与AD临床症状“A”―ADL(activityofdailyliving)反应患者社会生活能力下降程度。“B”―behavior(行为异常)神经症状和体征精神病性症状“C”―cognition(认知功效障碍)

临床表现

临床表现

—记忆障碍（memoryimpairment）

早期以近记忆下降为主,表现为刚发生事不能记忆,刚做过事或说过话不能回想,熟悉人名记不起来,时常忘记物品放置何处,忘记聚会,常感“记不如忘快”。疾病后期远记忆也受累及,日常生活受到影响。临床表现

—认知障碍（cognitiveimpairment）学习新知识困难,工作主动性下降,负担新任务无法胜任,并随时间推移而加重。说话词汇降低,找词困难,交谈能力减退,命名障碍,出现错语症,阅读了解受损。计算力障碍:算错账,付错钱,最终连最简单计算也不能。临床表现

—认知障碍（cognitiveimpairment）视空间障碍:穿外套时手伸不进袖子,铺台布不能把台布角和桌角对齐,外出迷路,不能画最简单几何图形。失用:原先熟悉掌握技能丧失,甚至不会拿勺和筷子。失认:不认识镜中自己,和镜中自己对话,不认识亲人和熟悉好友。画钟试验—2:45正常中度认知功效障碍轻度认知功效障碍重度认知功效障碍临床表现

—精神障碍异常敏感、多疑、易激惹、易伤感,焦虑、抑郁。终日忙碌,反复无意义动作,无目徘徊,午夜起床活动或喧华不休等。终日无所事事,寡言少动。有忽略进食或贪食。临床表现—轻度记忆障碍近事记忆障碍远期记忆减退人格障碍临床表现—中度记忆障碍继续加重思维和判定力障碍工作、学习、社会接触能力减退性格改变和情感障碍行为和精神活动障碍失用、失语等局灶性脑部症状临床表现—重度上述各项症状加重情感淡漠、哭笑无常、言语丧失日常生活不能自理,终日无语而卧床,丧失外界接触能力四肢强直或屈曲瘫痪,括约肌功效障碍全身并发症如肺部、尿路感染,压疮,全身衰竭,最终因并发症而死亡辅助检验1．神经心理学:①大致评定量表,如简易精神情况检验量表（MMSE)、阿尔茨海默病认知功效评价量表（ADAS-cog）、长谷川痴呆量表（HDS）、Mattis痴呆量表等;②分级量表,如临床痴呆评定量表（CDR）和总体衰退量表（GDS）;③精神行为评定量表如汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、神经精神问卷（NPI）;④用于判别量表,如Hachiinski缺血量表辅助检验2．神经影像学:CT可见脑萎缩、脑室扩大;头颅MRI见双侧颞叶、海马萎缩;PET检验可见双侧颞叶海马区血流和代谢降低。3．脑电图:早期波幅降低和α节律减慢,随病情进展出现广泛θ活动,晚期表现为弥漫性慢波,在普遍θ波背景上重合δ波。辅助检验4．脑脊液（CSF）:常规检验多正常,ELISA检测CSF中tau蛋白升高、Aβ42降低。5.基因检验:有家族史患者可进行APP、PS1、PS2基因检测。正常AD影像学检测影像学表现海马萎缩内侧颞叶萎缩:

MRI作为MCI生物学指标正常MCI[11C]SB-13PET对照B:74岁AD患者10mCi[11C]SB-13;0-2hr.A:68岁健康女性;10mCiof[11C]SB13;0-2hr;Wilson,VerhoeffandHouleUniversityofTorontoABPET扫描显示Aß在AD患者脑中沉积Sunday,January12,2003Posted:8:59AMEST(1359GMT)Dr.ChesterMathisDr.WilliamKlunkUniversityofPittsburghADNormal诊疗标准世界卫生组织《国际疾病分类》第10版（ICD-10）美国精神病协会精神障碍诊疗与统计手册第4版（DSM-IV）美国神经病、语言障碍卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）诊疗标准中国精神疾病分类方案与诊疗标准（CCMD-2R）ICD-10诊疗标准存在痴呆;隐袭起病,缓慢进展;无临床依据或特殊检验结果提醒痴呆是由全身性疾病或脑疾病所致;缺乏忽然卒中样发作,在疾病早期无局灶性神经系统体征。判别诊疗1.轻度认知障碍（MCI）:通常仅有记忆力障碍,无其她认知功效障碍。2.抑郁症:表现抑郁心境,对多种事情缺乏爱好,睡眠障碍,易疲惫或无力。3.其她疾病造成痴呆:如血管性痴呆、额颞叶痴呆等。血管性痴呆

（vasculardementia,VaD）1.定义:脑血管疾病所致智能及认知功效障碍临床综合征。2.诊疗标准:①痴呆多伴有脑血管事件忽然发生,表现为认知功效障碍和抑郁等情绪改变。②病情呈阶段式加重。③局灶性神经功效缺损定位体征。④CT或MRI检验证实存在多发性脑缺血病变。

判别诊疗ADVD性别女性多见男性多见病程持续进行性发展波动性进展自觉症状少常见，头痛、眩晕、肢体麻木认知功能全面性痴呆，人格崩溃斑片状损害，人格相对保留伴随症状精神行为异常局灶性神经系统症状体征CT／MRI脑萎缩脑梗死或出血灶PET／SPECT颞顶叶对称性血流低下局限性、非对称性血流低下缺血指数（HIS）<4分>7分额颞叶痴呆

(frontotemporaldementia,FTD)额颞叶痴呆指中老年患者缓慢出现人格改变、言语障碍及行为异常,神经影像学显示额颞叶萎缩,而病理检验未发觉Pick小体及Pick细胞痴呆综合征。判别诊疗ADFTD自知力丧失常见，疾病晚期出现常见，早期出现摄食改变厌食、体重减轻更多见食欲旺盛，酷爱碳水化合物类物质欣快罕见常见自理能力差疾病晚期才出现常见记忆损害早期出现，严重晚期才出现执行功能障碍大多晚期才出现早期出现，进行性加重视空间能力早期受累相对保留计算能力早期受累相对保留药品诊疗胆碱酯酶抑制剂美金刚脑血循环改善剂脑能量代谢激活剂钙离子拮抗剂神经营养因子抗氧化剂非甾体类抗炎药雌激素她汀类药品β-淀粉样蛋白疫苗中医药如银杏提取物胆碱酯酶抑制剂（AchE-I）

她克林(tacrine)安理申(aricept)艾斯能(exelon)加兰她敏(galantamine)石衫碱甲(huperzineA)脑血流降低和代谢降低是AD关键病理生理改变。吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦等）麦角碱类（如海得琴、尼麦角林）银杏叶提取物制剂（金纳多、达纳康等）都可喜、钙离子拮抗剂（尼莫地平）改善脑循环和脑代谢抗氧化剂:维生素E、丙炔苯丙胺和拉扎贝胺有可能延缓AD病情进展兴奋性氨基酸受体拮抗剂:美金刚（memantine)神经生长因子（NGF）雌激素替换疗法非甾体类抗炎药A疫苗免疫可能是AD诊疗发展方向神经保护性诊疗抗抑郁药品:5-HT再摄取抑制剂,如氟西