吉林省残疾人就业（扶贫）基地申请表

基地名称基地名称详细地址邮政编码办公电话电子信箱传真姓名联系人姓名就业基地填报万元职工总数人人残疾职工岗位分布人人□是□否扶贫基地填报头亩个万元元基地情况简介县级残联推荐意见公章年月日市州残联推荐意见公章年月日省残疾人就业服务中心初审意见公章年月日第三方机构审核意见公章年月日省残联审批意见公章年月日附件2残疾人职工及季节性聘用、辐射带动残疾人名册序号姓名性别残疾人证号签订劳动合同或服务协议起止时间是否按规定缴纳社会保险年均收入或增收（万元）联系电话是否建档立卡残疾人是否属当年新增人员用工性质备注：1.季节性聘用、辐射带动残疾人可不填“是否按规定缴纳社会保险”。2.“用工性质”栏填写“残疾职工”、季节性聘用或辐射带动。附件3吉林省残疾人创业孵化基地申请表

基地名称详细地址邮政编码办公电话电子信箱传真姓名联系人姓名职工人数已入驻创业实体数基地情况简介、县级残联推荐意见公章年月日市州残联推荐意见公章年月日省残疾人就业服务中心初审意见公章年月日第三方机构审核意见公章年月日省残联审批意见公章年月日附件4残疾人创业孵化基地入驻残疾人创业实体情况表序号创业实体名称经营范围年营业收入职工人数吸纳残疾人数

附件5吉林省残疾人就业创业基地绩效自评表（年度）填报单位（盖章）填报日期：年月日基地名称预算部门及编码基层预算单位及编码扶持资金执行情况（万元）补助资金额度：补助资金执行情况：基地基本情况年度绩效目标完成情况年度绩效指标完成情况一级指标二级指标三级指标预期指标值实际完成指标值产出指标数量指标安排残疾人就业人数就业（扶贫）基地填写≧省级基地标准人辐射带动生产增收残疾人(户）数就业（扶贫）基地填写≧省级基地标准人（户）入驻残疾人创业个人（组织或企业）户数创业孵化基地填写≧10户户成功孵化残疾人创业个人（组织或企业）户数（或成功率）创业孵化基地填写≧年度孵化目标户（成功率）时效指标与残疾人签订劳动合同年限就业（扶贫）基地填写≧1年年入驻孵化时长创业孵化基地填写≦3年年补助资金执行完毕耗时≦2年年成本指标为安排就业残疾人缴纳社会保险就业（扶贫）基地填写全部按时足额缴纳缴纳人与辐射带动残疾人（户）签订协议就业（扶贫）基地填写全部签订签订人（户）与入驻孵化的残疾人创业个人（组织或企业)签订服务协议创业孵化基地填写全部签订签订户效果指标社会效益指标辐射带动残疾人实现增收就业（扶贫）基地填写≧年度脱贫标准年人均增收元尊重关心残疾人的企业文化和扶残助残的浓厚氛围以及发挥典型示范和推广作用有所提高可持续影响指标安排残疾人就业人数变化趋势就业（扶贫）基地填写有所增加增加（减少）人辐射带动残疾人数变化趋势就业（扶贫）基地填写有所增加增加（减少）人新入驻孵化的残疾人创业个人（组织或企业)户数有所增加增加（减少）户入驻孵化的残疾人创业个人（组织或企业)创业能力显著增强满意度指标就业残疾人满意度就业（扶贫）基地填写85%%辐射带动残疾人满意度就业（扶贫）基地填写85%%入驻孵化的残疾人创业个人（组织或企业）满意度创业孵化基地填写85%%附件6项目支出绩效目标申报表（年度）填报单位（盖章）填报日期：年月日基地名称预算部门及编码基层预算单位及编码扶持资金执行情况（万元）补助资金额度：补助资金执行情况：基地基本情况年度绩效目标完成情况年度绩效指标完成情况一级指标二级指标三级指标预期指标值实际完成指标值产出指标数量指标安排残疾人就业人数就业（扶贫）基地填写≧省级基地标准人辐射带动生产增收残疾人(户）数就业（扶贫）基地填写≧省级基地标准人（户）入驻残疾人创业个人（组织或企业）户数创业孵化基地填写≧10户户成功孵化残疾人创业个人（组织或企业）户数（或成功率）创业孵化基地填写≧年度孵化目标户（成功率）时效指标与残疾人签订劳动合同年限就业（扶贫）基地填写≧1年年入驻孵化时长创业孵化基地填写≦3年年补助资金执行完毕耗时≦2年年成本指标为安排就业残疾人缴纳社会保险就业（扶贫）基地填写全部按时足额缴纳缴纳人与辐射带动残疾人（户）签订协议就业（扶贫）基地填写全部签订签订人（户）与入驻孵化的残疾人创业个人（组织或企业)签订服务协议创业孵化基地填写全部签订签订户效果指标社会效益指标辐射带动残疾人实现增收就业（扶贫）基地填写≧年度脱贫标准年人均增收元尊重关心残疾人的企业文化和扶残助残的浓厚氛围以及发挥典型示范和推广作用有所提高可持续影响指标安排残疾人就业人数变化趋势就业（扶贫）基地填写有所增加增加（减少）人辐射带动残疾人数变化趋势就业（扶贫）基地填写有所增加增加（减少）人新入驻孵化的残疾人创业个人（组织或企业)户数有所增加增加（减少）户入驻孵化的残疾人创业个人（组织或企业)创业能力显著增强满意度指标就业残疾人满意度就业（扶贫）基地填写85%%辐射带动残疾人满意度就业（扶贫）基地填写85%%入驻孵化的残疾人创业个人（组织或企业）满意度创业孵化基地填写85%%备注：此表填报单位为就业创业基地所在地市（州）残联。

附件7吉林省残疾人就业（扶贫）基地年度考核表基地名称如有变化需提交正式说明文件和相关验证资料详细地址法人代表联系电话联系人联系电话残疾人职工数辐射带动残疾人数残疾职工较上年新增辐射带动残疾人数较上年新增减少减少残疾职工年工资收入万元辐射带动残疾人年增收万元项目工作总结项目工作总结市州残联年度考核意见公章年月日附件8吉林省残疾人创业孵化