土壤污染检测资料备查作业要点

土壤污染检测资料倩查作棠要黠明

本署棠於中莘民阈九十三年十二月七日通告土壤及地下水污染整治法

第九脩指定通告之事棠，it自中革民阈九十四年一月一日始^施，迄今

已逾雨年。卷使璟保主管梭J司及事棠於孰行土壤污染检测作棠之相^^定

更卷明碓，在现有制度架才篝下，旬■定「土壤污染检测资料儒查作渠要黑占」。

本要黑占要旨如下：

-、^明本要黑占tr定目的。（规定第一黑占）

二、明定土壤污染椀测资料撰嘉格式。（规定第二黑占）

三、明定土壤探棣规副轨行方法。（规定第三黑占）

四、明定最少探檬黑占数。（规定第四黑占）

五、明定检测资料畤效性。（规定第五黑占）

土壤污染检测资料借查作棠要黠

中莘民阈96年7月9日琪署土字第0960050559C虢

一、行政院璟境保^署卷利土壤及地下水污染整治法第九修指定通告之事渠及所

在田主管檄^，於轨行用地土壤污染检测作棠及辨理资料借查畴有一致性之

轨行步伐，特rr定本要黑占。

二、各事棠鹰依土壤污染椀测资料格式、内容及填瘾就,明（如附件一）填具土壤

污染椀测资料向所在田主管檄^辨理借查作渠。

三、各事棠愿依琪境埸址者平估法（如附件二）、夕罔格法（如附件三）或其他幺军所

在田主管檄^同意之方法谨行用地土壤污染检测作渠。

四、各事渠谨行土壤污染检测之探檬黑占数量>愿切合下列表最少探檬黑占数之规

定。但事棠用地全部位於二^以上者，得检具塔登明文件，免予探檬检洌I。

事棠用地面稹（平方公尺）最少探棣黠教

<1002

芸100〜<5003

三500〜<10004

工100010

U:若同一事缴之用地呈不速^漫衍，刖各用地鹰分别切合最

少探檬，黠数烧定。

五、土壤污染检测作棠之完成愿於寺葭青所在田主管檄^^查前六依I月内悬之。但

切合下列各项脩件且^所在田主管檄民昌同意者，不在此限：

（一）自探檄日起事棠用地内未优事任何作行悬。

（二）探取逾常圉镰、国隔、签控或防^步伐，硅保辗排放、,曳漏、灌注或粢置

污染物於事渠用地靶1®内。

（三）毗舞P用地辗潜在污染源。

（四月采棣畤之事渠舆申^借查畤之事棠，其事^^别、裂程及^作特性均相同；

或探棣B寺所检测之土壤污染物项目可全部涵盖申言青借查事棠之鹰椀测项目

者。

附件一、土壤污染检测资料格式、内容及填^^明

一、前言

「土壤及地下水污染整治法」（以下曾耦土污法）第八修第一项规定：「中央主管

檄^指定通告之事棠所使用之土地移斡畴，it奥人愿提供土壤污染检测资料。」另

於第九脩祝定：「中央主管檄居方指定通告之事棠於t■殳立、停渠或歇缴前，＞1横具用

地之土壤污染检测资料，幸艮^所在田主管檄^^查彳发，始得向目的事渠主管檄^申

辨有^事宜。」

另依「土壤及地下水污染整治法施行幺田期」（以下曾穗施行幺田划）第七彳条烧定，

土污法第九脩所定之「土壤污染检测资料」鹰包罗下列项目：

（-）事缴根本资料

事棠名耦及i■人、统一编虢、地点、地籍资料、土地使用^别、席;国配

置@］、土地使用人、治理人或所有人及璃林各方法等。

（二）事^作情形

生筐裂程、使用原料、筐品、污染来源、污染物槿^舆身分、虑理情形及

相^污染防治步伐。

（三）横浏|及阐发幺吉果

检测项目、探棣横洌I要领、检测数量及品保品管等。

（四）横演/情

械情名耦、地点及言午可文件影本。

（五）其他^主管^^指定之资料

卷便於事棠型借相^具文件，家玄依獴施行幺田即第七修所定项目，rr定「土

壤污染检测资料」格式、内容及填瘾就,明供事棠及相^^位使用。

二、遹用封象

本文件主要保提供土污法第九脩之事缴依獴土污法第九脩规定撰嘉或裂作土

壤污染检测资料畴使用；惟依土污法第八彳条烷定於土地移傅畴愿提出用地土壤污染

检测资料之事棠，在土地移斡矍方合意之情形下，亦可依獴本文件谨行土壤污染检

测资料之撰嘉典裂作。

三、「土壤污染检测资料」填嘉概述

（-）装言丁方法^明

1.封面填嘉：言青使用本申言青表所附之封面Ji填瘾各相^^位。

2.内容填嘉方法：鹰以打字方法或以正楷耆:g方法填嘉整膂彳度提出。

3.编排J嗔序：本次申告和寺之文件名耦及封鹰表格依照申^■表中之排列，演

序编排装吉丁，符各表格所需之附81、附件及瞪明文件等资料编虢彳发检附於

所有表格彳灸，各文件资料巨细尺寸以A4尺寸卷型，自行整理成A4巨细

彳发予以检附。青於申■案提出前，依检附资料封雁本次申^■之相^文件

表格勾1g所检附之附圈、附件及瞪明文件，先行硅言义膂全彳发方提出。

4.装tr方法：所有申言青资料及检附文件愿比照本申落青表所附之封面位置打

孔，孔距探才票型雨孔爽之装言丁要求，符所有文件放入防水之封面、封底

一伊装tr，参考装tr方法如下：A4尺寸巨细。

1l_om

：1O.Scm

cb

：B.25cmA4

中

：1O.5cm

1.1cm

（二）土壤污染椀洌|资料格式使用^明

1.内容包罗指定通告事棠土壤污染检测资料申^借查畤之各项申^表格，填

表畤^依獴本填表就,明及相^代礁表。

2.填嘉各表格内容畤，^矜必辞^填嘉各糊位，糊位内容如维资料或辗相^

等，即在棚位上以「一」符虢加以注言己^明。

3.填:g表格前，先碓定事棠埸所用地之靶圉，裂作平面圈及才票定方位、比例

尺等须要^^；依獴表格要求，参照填表就，明填嘉资料^地®I、

附件，若表格不敷畤，^自行影印空白表格填嘉。

4.填嘉申言青表检附资料，ju所查文件碓定膂全彳发，依装tn兑明方法装tr及型

儒足多勺之份数。

四、「土壤污染检测资料」内容填^^明

（一）封面填嘉

1.事棠名耦：填嘉贵军位之正式名耦（鹰舆主管^^或目的事渠主管檄^依

法核彝之言午可、登言己、轨照资料，或其他考登明文件相同之名穗）。

2.事棠地点：愿填嘉事棠迤行土壤污染检测用地之地点。

3.事^^别：春青依璟保主管檄之判定，填瘾事渠所>1土壤及地下水污染整

治法第九脩之事^^别名穗，如事棠同畴腐雨槿以上之列管^别>更年青分

别填嘉。

4.管束编虢：填嘉琪保主管檄^给予贵军位之管束编虢，包罗第一位英文字

母其彳友加上七位阿拉伯数字。（首次申篇■罪管束编号虎者，言青向玻保主管檄

^申言青）

5.填嘉日期：填嘉事渠完成土壤污染检测资料之日期。

6.登言己虢典收文日期：由所在田主管^^填嘉，事棠罩■位辗须填嘉本棚位。

（二）借查申言青表（表SP-Z）

1.事棠名耦：同封面申言青罩位名矛再。

2.管束编虢：同封面事棠罩位管束编虢。

3.土污法第九修指定通告事棠申^原由：由事棠勾逗须提出土壤污染检测资

料之^由卷言殳立前、停缴或歇缴前。

4.申^类直别：事棠若卷第一次提出申言青^勾逗「新提」，若悬神件即忖青填嘉

襁件次数。

5.探檬畤械：事棠依其探檬之畴用号^^挖整地或改燮地形地貌之施工前、就

（或^•拿）前、停缴或歇缴前迤行勾逗；若非履前述畤檄，春青勾逗其

他，提出^明。

6.土壤污染检洌（轨行方法：■勾逗土壤污染检测之规副轨行方法；若探其他

方法者言青提出具醴^明，探其他方法者加鹰幺受璟保主管^^同意。

7.事棠鹰横洌I项目：事缴检测项目舆通告附表相同者^勾逗（1）；事缴检测项

目敕通告检测项目悬少者^勾逗（2），免明减少之项目；事棠用地若全部

位於二^以上，可免予探棣检测，春青勾逗⑶；若非履前述情形，言青勾逗其

他，提出^明。勾逗（2）、（3）或（4）者^^璟保主管檄^同意。

8.最少探檬黑占数规定：事缴用地^^探檬黑占数鹰切合最少探棣黑占数之要求，

若未切合最少探檬黠数规定，鹰名型璟保主管^^同意，加以^明。

9.横洲|幺吉果畤效性：土壤污染探棣作棠之完成鹰於幸艮岩青所在田主管檄^^查

前六倜月内卷之；如非借查前六偃）月内完成之检测结果，划鹰横视是否切

合表列甲至丁所有脩件，ji暹行勾逗；若非腐前述情形，■勾iS其他，M

提出^明。勾逗（2）或（3）者^^琪保主管^^同意。

10.椀测及阐发幺吉果：依土壤污染检测幸艮告横视是否有超遇土壤污染盛测基型

或土壤污染管束才票型之情形，符超谩盛测基型或管束才票型之污染物予以

戴明。若彝现有其他非履签测基型或管束檄型之污染物畴，言青於其他乙橄

中提出^明。

11.馨明善：申^人（负责人）鹰筵章馨明所检附文善言已载均悬真^完整。

（三）文件检核表（表SP-ZA）

文件检核表保提供申言青者勾逗、碓言忍鹰检具之资料及相^附件是否膂全，

申^者需勾iSJU衾附附件资料依序编虢,所附8）件及影本以A4幺氏强巨细之

规格裂作悬原划，内容＞1清晰可判^。

（四）事棠根本资料表（附表一）

【第一项事棠名穗典座落位置】

1.名耦：同封面申^^位名矛再。

2.管束编虢：同封面事棠罩位管束编虢。

3a.地点或座落位置：鹰填嘉事棠暹行土壤污染检测用地之地点；若新言殳事棠

僮有地虢而尚未取得地点前，即可先填嘉地虢。

3b.垂卜遮国虢：之青依照附「垂卜遮国虢代碣表」填嘉事棠用地所在地点之垂口遮

显虢前三碣°

3c.真代碣：^依照附^「真别代碣表」填嘉事渠用地所在地点之弱像真代

碣。

4a.^公司名穗：如有^公司即填:g其名穗，辗即免填。

4b.幺息公司甯言舌：事缴幺息公司所在地甯言舌。

4c.名意公司地点或座落位置：鹰舆事^^公司轨照、管利事棠登言己卷登或其他目

的事缴主管檄^核赞■之相片必午可、登言己、轨照上登言己地点相同。

5.事棠埸所批准言殳立登^日期：鹰舆公司轨照、管利事棠登言及登、工席;登言己

言登或其他目的事缴主管^^核彝■之相n依午可、登言己、轨照上登言己之批准1■殳

立登吉己日期相同。

6.^始管^日期：填嘉事^^始管^生羟日期。

7.大F"立置座由票（探TWD97座才票系统,）：填:^春亥事渠大力所在位置之座才票，

言青参考行政院<委曾林矜局K林航空测量所出书之伍仟分之一比例尺的

相片根本®I所附之横爰卡脱投影座才票（TM2度座,票）概估^放流口所在

位置之X、Y座檄填入；或逵以全球衢星定位倭（GPS）测得二度分带直

鱼座由票；其中X座才票有效数字卷6位（整重攵），Y座才票有效数字卷7位（整

事攵）。座才票填嘉B抖青碓考忍是否卷TWD97座才票系统，若熟其他座才票系'统^

先迤行座才票傅换彳塞填入。

8a.用地^别：附^之「用地^别代碣表」填嘉事棠用地类真别名耦。如不

止一槿用地^别，湛青逗撵主要的^别填嘉。

8b.用地代碣：岩青参附^之「用地类真别代礁表」填嘉事棠之用地^别代碣。

9a.所在工棠国名矛再：若事棠用职位於工棠国内^填入所在工棠国名稠；若不

位於工缴国内，即免填。

9b.工棠国代碾,：参阅附^之「工棠国代碣表」填嘉其代碣。位於科季圜展或

其他工缴国之事缴，代碣^填其他工棠展（ZZ）；若事棠不在工缴国内>划

代碣^填嘉非腐工棠国类煎99）。

10a.事^^别名耦碣：附鳏之「主言十虞行棠别代碣表」行缴别填嘉主言十虞

行棠别名穗，如事棠同畤腐雨槿以上之行棠，^^分别填嘉。

10b.事^^别代礁：附^之「主言十虞行缴别代碣表」填嘉代碣，如事渠同

畤履雨槿以上之行棠，见世青分别填嘉。

【第二项•人（睹祥各人）姓名、身分言登明文件字虢、住址及司缸格雷言舌】

la.Ai"人姓名：愿舆工盛:登言己吉登、公司轨照、管利事棠登言己卷登或其他卷登明文

件上登言己之代表人或负i■人姓名相同。

1b.耦：负i•人的麟矜名矛再。

1C.身分考登片鬟照字号虎：填瘾负i■人的身分言登字虢（本阈人士），或^照字虢（外

阈人士）；但考量政府^^首晨人畴，基於行政飕系已有明碓身分

言忍言登械制，足^^别，同意以檄展制目防或印信加盖於^赞•罩•位负■«■人姓名

楠虞者，免予检具身分瞪影本。

id.甯言舌：填嘉ai•人之重言舌虢碣（含癌域虢碣）舆行勤甯言舌虢碣。

le.傅真：填:g负i•人之傅真檄虢碣（含国域虢碣）。

if.甯子酬件幔虢：填嘉।i■人完整之甯子酬件信箱幔虢；如辗霜子酬件信箱

幔虢者免填。

1g.a1■人住址：Ai■人身分考登上登言己之户籍地点。

2a.4前给人姓名：填:^幺残负i■人授耀之署理人姓名。

2b.:署理人的^矜名耦。

2c.身分超劳蔓照字虢：填瘾署理人的身分会登字虢（本阈人士），或作及字虢（外阈人士）。

2d.甯言舌：填嘉署理人之甯言舌虢碣（含国域虢碣）舆行勤甯言舌虢碣。

2e.傅真：填嘉署理人之傅真械虢碣（含国域号虎碣）。

2f.甯子彝件幔虢：填嘉署理人完整之甯子酬件信箱幔虢；如罪甯子垂口件信箱

幔虢者免填。

【第三项主管械怦3或目的事缴主管械居居午可、登言己、轨照或其他言登明文件字号虎】

la.资本？1:鹰典公司轨照、管利事棠登三£4登上登三己之资本额相同。

1b.具工人数：填嘉事棠现有全月能具工人数（不包罗兼算最人具）。

2a.用地^面稹：事棠埸所用地面稹^和。

2b.席:房幺息面稹：供优事物品裂造、加事情棠使用之建篥物所估用地面稹。

2c.作棠幺急^板面稹：保指事棠卷幺空管棠矜需要，^除使用之建篥物^地板面

a，包罗本军位自有自用及租用借用部分，不包罗已出租出借部分。建篥

物包罗席;房、6庠■、宿舍、管棠辨公埸所、停串棚、停械棚及其他。

3a.管利事缴统一编虢：鹰舆管利事缴登言己言登上登言己之公司统一编虢相同。

3b.百姓管屡粢物虞理械情言午可言登虢：鹰舆虞理械情言午可言登编号虎相同，事棠如

非腐百姓管屡粢物虞理檄情，本棚可免填。

3c.工席;登吉瑟登编虢：鹰舆工席;登之瑟登编虢相同，事棠如非履工藤，本棚可免填。

3d.其他目的事缴主管^^核考册登虢：其他主管械居3或目的事缴主管械居抬登害

字虢：填嘉其他目的事棠主管^^核彝之瞪害字虢，例如翳院填嘉衢生主

管械后抬午可考登件字虢（例如：北市葡翳字第OOOOOO号虎）。探碱棠填

嘉碱棠主管械）1抬午可瞪件字虢（例如：碳政探字第OOOO虢）。

3e.公司轨照言登虢：鹰典公司轨照上之编虢相同。

3f.其他卷登明文件字虢：若事雍有非上述3a.~3e.il目之言午可卷登虢畤填:g於本

橄；若辗其他^明文件本橄可免填。

【第四项地籍资料】

用地地籍资料可向地政事矜所申^■月誉本参考填瘾，用地若有多肇地

号虎，即^分^填嘉；事棠使用面稹更养青填嘉使用相封雁地号虎之^除面稹。

【第五项土地所有人、使用人、治理人根本资料】

土地所有人、使用人、治理人根本资料填嘉，言青注明身分瞪虢、典用

地^^、地点舆聊络方法等须要资有孔。

【第六项用地II作屣史】

填嘉用地之先前使用人、使用状况舆畤^等ttfl，儒可能回溯用地il作

屣史。参考琪保署「土壤及地下水污染埸址康健凰除■押估押析要领及撰嘉指引

（95.04）j之规定，建^至少愿填^^土地近10年之ig作情形。

（五）事棠作情形（附表二）

1.使用原料

a.名耦：^填嘉裂程使用原料之中文名稀。

b.最大年用量：言青填嘉原料年用量最大值。

c.月用量靶圉：言青填:g原料月用量之最小值舆最大值。

d.军位：靖注明最大年用量舆月用量之军位。

2.y4品

a.名穗：言青填嘉裂程生崖库品之中文名耦。

b.最大年筐量：言青填嘉筐品年羟量最大值。

c.月崖量靶圉：三青填嘉崖品月筐量之最小值舆最大值。

d.罩位：^注明最大年羟量典月库量之罩位。

3.燃料

a.名耦：常青填瘾裂程使用燃料之中文名耦。

b.最大年用量：言青填:g燃料年用量最大值。

c.月用量靶圉：言青填嘉燃料月用量之最小值舆最大值。

d.罩位：言青注明最大年用量舆月用量之罩位。

4.储槽言殳施

a.襟f槽编虢：言青依序（自T01^始编虢）填嘉储槽编虢，於席;展平面

配置SI上才票示清楚。

b.储槽^型：腐於地上储槽或地下储槽。

c.储槽容量：落青填嘉相者槽可I?存物^之最大^稹。

d.军位：靖言主明管槽容量之罩位。

e.酢存物：春青填嘉各储槽目前、曾^或于直言十吩存之物。

5.污染物资料：

^填嘉裂程所库生之屡水、屡粢物、屡氟等污染物下列资料：

a.污染物名穗：裂程所崖生之污染物名穗。

b.污染来源：言青填嘉卷亥污染物羟出之裂程或言殳借。

c.污染物槿类真：言青填^^污染物悬座■水、屡秦物或屡氟等。

d.污染物身分：言青填^^污染物主要含有之物。

e.虞理情形：言青填:g合亥污染物之清理言殳借或方法。

f.平均年库量：^填嘉言亥污染物之平均年库出量。

g.罩位：言青注明言亥污染物之平均年崖出量之罩位。

6.主要生库裂程舆污染防治资料：言青事棠叙述主要生羟裂程舆污染防治步伐

或言殳儒，可以流程EI方法展琪,，惟愿清楚就，明原料、筐品、屡粢物、裂程

营殳施等相^性。it作或>4出相^含土壤管束污染物之原物料、羟品或座粢

物、毒化物、震槃以及相^污染防治步伐等，均鹰一伊辞列。

若悬新言殳事棠，本附表二3青填嘉事棠未来管i<B等之K作祝副。

（六）检洌I及阐发幺吉果（附表三）

1.探檬日期（或期程）：填嘉轨行土壤探檬之日期（或期程）。

2.检浏［日期（或检测片艮告出具日期）：填嘉土壤檬品检测日期（或期程）或

检洌I幸艮告出具之日期。

3.探檄（含现埸箭逗、怖黠）要领^明：^^本次土壤污染检测事情之怖黑占

<4'1'箭逗要领典探檬流程作一曾要之就明。须要畤，可检附辞幺田之璞境

埸址押估辍告害或土壤探榛言十重耆。

4.探檬黠/彳布黑占资料：符探檬黑占依序编虢（自SOI^始褊虢），落昭明其辞幺田位

置，jt填嘉探檄黑占GPS座才票（座才票填嘉H打青硅之忍是否卷TWD97座才票系统，

若卷其他座才票系统J青先迤行座才票傅换彳发填入）、探檬，黠位置撵定或排除之

理由、探棣东西、探棣深度（■注明罩位）、椀洌I项目舆检测项目择定或

排除之理由、名豺采檄黠数量等。

5.检测阐发要领：■填嘉所依獴之检测要领舆其要领编号虎，若非璟保署通告

要领谭青^,明参考要领之出虞来源。

6.检测阐发幺吉果：言青事棠自行比封「土壤污染盛测基型」舆「土壤污染管束

才票型」，若超谩整测基率■或管束才票型,即愿注明言亥探檬黠之编虢、位置、

超谩法规之检测项目舆倍数。

（七）检洌I才蜀横（附表四）

1.参舆娓J情平估、探棣、阐发事情之人员或檄情根本资料舆主要事情项目；

若委it非检测械情之其他琪境寡棠人员或技彳^^冏械情造行规J临平估，亦

雁於本表填嘉言亥人具或械横之根本资料舆主要事情项目。

2.祝J愕平估罩位除鹰填嘉押估者姓名、服矜械横名稠、番平估者孥屣、相日昌^

屣或考登照等资料外，Ji雁填嘉馨明善及窈■章。

3.椀测械横名M、地点典璟保署考愁可卷登字虢：鹰典椀附卷登明文件名耦、地点

典瞪虢相符。填嘉检测檄情之负责人、耳IM各方法舆椀测檄情所优.事之探

檬或检测项目。

（八）其他^主管檄^指定之资料（附表五）

依探用之祝副要领，检附勾逗须要之资料（如谩去曾孰行之用地土壤污染

横洌I结果、琪境埸址言平估幸艮告、土壤探檬言十重、埸址照片…•等），ji按序次排

列检附。若检附之卷平估幸艮告害（或祝副就,明）中已包罗各附文件,^^明

各项雁检附文件所在章箭位置，以利琪保梭艮肋会^资料之完整性，得罪须罩才蜀

列出或重彳复椀附相同资料。

（九）其他注意事^

1.每直资料右下角，需按直依序才票注直数。

2.申言青者需勾逗检附附件资料jt依序编号虎，所附81件及影本愿以A4幺氏强巨

细之烧格裂作悬原划，内容愿清晰可判^。

土壤污染检测资料

事棠名穗：____________________________________________________

事棠地点：____________________________________________________

事^^别：__________________________________

管束褊虢：___________________________________

填嘉日期：年月日

登言己虢：_____________________

收文日期：_____________________

（本楠位借4艮3青所在田主管檄查畤用，

重.由所在田主管檄^填嘉）

土壤污染检测资料借查申睛表表SP-Z

※土壤及地下水污染整治法第九僚指定通告事棠检具土壤污染检测资料借查畤■鹰填嘉茏检附木表

1.事棠名耦2.管束编虢

3.土污法第九僚指定通告事棠申言青原由(睛勾逗)：

□⑴立前口(2)停渠前口(3)歇渠前

4.申靖^别G青勾逗)：

□⑴新提口(2)第一次祷件

5.探棣畤檄(3青勾ig)：

□(1)^挖整地或改建地形地貌之施工前

(或就事)前

□(3)停棠或歇棠前

□(4)其他(3青就，明)：__

6.土壤污染检测轨行方法(情勾逗)(第(3)项需^所在田主管檄^同意)：

□(1)方法一：依「以琪境埸址3平估法辨理事棠用地土壤污染检洌I指引」辨理。

□(2)方法二：依「以^格法娜理事渠用地土壤污染检浏指引」辨理。

□(3)其他(考青就明)：__

7.事棠鹰检测项目(言青勾逗)(第(2)~(4)项需^所在田主管^^同意)：

□(1)舆通告附表二鹰检测项目相同。

□(2)事^^除it作谩程未使用及未生土壤污染管束污染物,申^免除项目卷：_________________

□(3)事渠用地全部位於二以上者，免予探檄检浏J。

□(4)其他(言青言昭明)：_

8.最少探梯黠敦烧定年青勾逗)(第(2)工直需畿所在田主管檄1W同意)：事案用地面稹(平方公尺)最少探椽黠数

□(1)^除探檄黠数切合最少探松黠敦(右表)提，定。<1002

□(2)其他(音青就明):________________________________________叁10()〜<5003

叁500〜<10004

_______________________________________________________叁100010

9.检测结果畤效性仁青勾逗)(第(2)(3)项需^所在田主管檄fl月同意)：

□(1)倩查前六倡1月内之探棣横测资料

□(2)借查前六他月以前之探棣检测资料，切合下列甲至丁各项描"件且幺受所在田主管檄)|月同意者：

甲、自探棣日起事棠用地内未优.事任何作行悬。

乙、探取逾•tsm、国隔、盛控或防3菱步伐,硅保辗排放，”曳漏、灌注或粢置污染物於事棠用地

Jeffi1*3°

丙、毗郝用地辗:皆在污染源。

T、探棣富畴之事棠典申言青借查畤之事棠，其事棠娄真别、1)程及建作特性均相同；或探棣畤所椀

测之土壤污染物项目可全部涵I.申言青借查事渠之鹰检朝口目者。

□(3)其他(言需免明)：_

10.检浏及阐发幺吉果：

□1()检测及阐发结果任一项目建土壤污染管束襟举，项目卷：________________________________

□2()检测及阐发结果任一项目邃土壤污染|£测基型，但未建管束襟举，项目卷：_______________

□(3)检测及阐发结果均辗项目建土壤污染整测基型舆管束檄举。

□4()其他(吉青就明)：

11善明＜

申^人(负责人)________________________今代表________________________________________(事棠

埸所名穗)在执法之幺勺束下，保考登本申言青表及所附文件，保在本人指尊及整督下，^由本人础1S合逾之

人具，妥善收集、整理及押估所得。掠本人封此申言青文件之作渠要求及本人最佳之1S知舆信心，本人

保^所申辍文件俱卷真^、精碓及完整，本人深知申辍不^资料符受最戢重之执法庭分。

此致

市二政府(璟境保^局)

__________粽(市)政府

申^人(负责人)筵名：_______________________________躺U再：____________________盖章：_________

事棠埸所名耦(加盖公司印章)：______________________________________________________________________

地点：______________________________________________各方法：______________________________________

申3青日期：中殖民阈—年_月_日

※用地完全辗法造行探棣者，靖於5.~10.项「其他」棚位中^明，或检附相li舲登明文件。

土壤污染检测资料借查所需文件检核表（申it倩查用）表SP-ZA

※土壤及地下水污染整治法第九脩指定通告事棠检具土壤污染检测资料借查畤鹰填:Wit检附本表

项次资料名耦资料内容勤海表覃

一倩查申言青表（申*青倩查用）口倩查申3青表（申方青倩查用）表SP-Z

二文件检核表（申清借查用）□文件椀核表（申3青借查用）表SP-ZA

□事棠根本资料

□if明文件：

□负i■人身份if正反面影本

□工麻;登言已言餐影本

-事棠根本资料附表一

□公司轨照影本

□管利事渠登吉24登影本

□其他,言居兑明：

□席:（站）IB配置［§

四事棠建作情形□事^作情形附表二

□检测及阐发结果

五检测及阐发结果附表三

□检浏阐发舆品保品管辍告

□椀测搬情

六椀洌谶情附表四

可文件影本

□以方法一依「以璟境埸址押估法辨理事棠用地土壤

污染检测指引」辩理者，鹰检附下列资料：

□璟境埸址押估辍告害

□土壤探栋吉十翟

□土壤探檬/已含照片）

□以方法二依「以畿|格法娜理事渠用地土壤污染检测

指引」辨理者，鹰检附下列资料：

□名同格提J憎兑明

□土壤探檄吉十^

□土壤探棣名己含照片）

□以其他方法辨理者，愿检附下列资料：

□提兑明善

七其他^主管檄IW指定之资料□土壤探栋吉十^附表五

□土壤探梯次已含照片）

口用地完全辗法谨行探棣者，鹰检附下列资料：

□现勘言平估辍告（含照片）或其他足以it明用地辗

法迤行探檄之文件

□其他（吉青明）：

第七项其他^主管械踹指定之资料中，若检附之押估目艮告善（或祝副

3克明）中已包罗各项鹰检附文件，铸•叙明各项愿检附文件所在章^位

八倩言主置，以利琪保檄IW检囿资料之完整性，得辗须罩褐列出或重^^附

相同资料。

n:靖於填瘾及倩妥申^资料彳变，自行依本表椀核资料之完整性。

I次

附表一、事棠根本资料表

一、事棠名耦典座落位置

1.名耦2.管束编虢

3b.彝遮d虢：□□□□□3c.卿④真代礁（：□□口□口

3a.地点^夕真村萍路段巷弄

（市）11（市）（里）

4a.^公司名穗4b.z息公司霞;言舌

4c.g息公司地点

5.事棠埸所批准言殳立登官已日期民阈一年一月一日6.^始日期民阈一年一月一日

X：1

7.大力位置QWD9Z）座才票Y:

8a.用地^别8b.用地代碣

9a.所在工棠11名耦9b.工棠国代碣

10a.事棠^别名耦10b.事^^别代碣

二、负"人（聊给人）姓名、身分W登明文件字虢、住址及骄络重之舌

la.负责"人姓名1b般施f1C.身份吉登/吉菱照字虢

Id-舌le卷真1£霜子鄱件幔虢

腺WM村附路段巷弄

1g.#人住址

（市）豳市）（里）

2a项i■人授榷之署理人姓名2b麟穗2c.身份3登/it照字虢

2d通考舌2e借真2f.甯子酬件幔虢

三、主管檄IW或目的事棠主管械可、登3己、就照或其他瞪明文件字虢

la.资本元1b.具工人数人

2a.用也穗面稹M2：2c.感房^面稹M22c.作耨辘板面稹M2

3.主管檄^或目的事3点主管^^核彝之相1^3午可、登言已、轨照或其他3登件字虢

3a.管利事嘱统一编嬲3b.百姓管屡粢物虞理檄^^可考登虢

3c.工庖:登3已考登编虢3d.其他目的事棠主管檄IM核彝3登虢

3e.公司孰照it虢3f.其他考登明文件字虢

四、地籍w■料

夥；市娜/真别段小段地虢地籍登言已面稹（MP）事棠使用面稹（M?）土地所有人

五、土地所有人、使用人或治理人:根本资，

土地u弘系人姓名身分3登虢典用地系地点聊格方法

土地所有人

土地使用人

土地治理人

六、用地作雇史（以填嘉近10年之用地^作情形卷原刖）

使用人土地使用状况舆建作情形^明倩之主

//~迄今

11-11

11-11

※金青检附fti"人身份if正反面影本、工摩登言已瞪影本、公司孰,照影本、塔■利事案登吉已if影本、其他相可文件影本

等瞪明文件。

※睛椀附事棠用地配置圈­於81面3青拄明事案用地、^施所在位置舆调查祝副、探棣伟黠等资，it加注方位舆比例尺。

※本表不敷填嘉畤青自行影印空白表格使用，右下角填嘉直次。

M次

附表二、事棠建作情形

a.名不再b.最大年用量C.月用量靶圉d厘位

1.

使

用

〜

原

〜

料