HAP-VAP起始充分治疗上

把握先机——

HAP/VAP的起始充分治疗医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎(Hospital-acquired

Pneumonia/Ventilator-associatedPneumonia,HAP/VAP)HAP/VAP的起始充分治疗

第一部分：基础篇第二部分：治疗篇定义与分期诊断标准流行病学危险因素病原学

基础篇HAP：患者入院≥48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.附：医疗机构相关性肺炎（HCAP）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间≥2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。ATS/IDSA

：美国胸科学会/美国感染病学会2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期早发性HAP/VAP晚发性HAP/VAP住院4d内发生的肺炎

住院5d或5d以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险

致病菌常是多重耐药菌

(MDR)总体预后好

病死率高1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.

定义与分期

诊断标准流行病学危险因素病原学基础篇2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准BAL:支气管肺泡灌洗PSB:防污染标本刷病原学诊断

采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用或不使用支气管镜采集的BAL或PSB标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为≥106cfu/mL，支气管镜BAL诊断阈值为104或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为≥103cfu/mL

临床诊断

肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现（发热

>38°C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2项，是

HAP的临床诊断标准VAP为气管插管后48~72h发生的肺炎1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.中华医学会呼吸病学分会

制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中，VAP诊断标准为：使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或)

可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC>10.0×109/L)；体温>37.5℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。2中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。国内VAP的诊断标准

—中华医学会呼吸病学分会制定临床诊断：符合下述两条之一患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：发热、白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高、X线显示肺部有炎性浸润性病变慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。国内下呼吸道医院感染的诊断标准2中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。3中华人民共和国卫生部。医院感染诊断标准（试行）。现代实用医学

2003;15(7):460-465。附：医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。VAP诊断标准为：使用机械通气48h后或撤机拔管48h内发生的肺炎。病原学诊断：临床诊断基础上,符合下六条之一筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体痰菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/mL血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/mL；经BAL分离到病原菌≥104cfu/mL；或经PSB、PBAL采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/mL痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)

定义与分期诊断标准

流行病学危险因素病原学基础篇HAP占ICU内感染总数的25%，占抗生素使用量的50%以上；ICU中，HAP总病死率高达30%~70%，估计HAP相关病死率约33%~50%HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发病率为5~10例/1,000住院患者HAP在中国总发病率约1%~3%,病死率为20%~50%HAP的流行病学数据1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.4ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,SanjaySaint.AmJInfectControl2006;34:84-93.5MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129:1210-1218.6陈稳成，向旭东等。湖南医科大学学报2000;25(6):567-569。对机械通气患者而言，发病率可增加6~20倍。2006年资料报道VAP的发病率为5%~67%，病死率为24%~50%2007年国内文献报道VAP发病率为44.58%，病死率为24.32%VAP的流行病学数据5MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129:1210-1218.7

李琼，孙树梅等。中国感染控制杂志

2007年7月，第6卷第4期。下呼吸道感染占医院获得性感染的比例8MarinHKollef.RespiratoryCare2004;49(12):1530-1541.9邓至,胡必杰,高晓东等,上海医学

2003;26(12):876-879。美国上海国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/3非ICU与ICUHAP的发病率与病死率非ICU中HAP平均发病率为3±1.4/1,000例住院患者，平均年龄为63.7±16.9岁内科病房HAP发病率为64.2%66.6%的患者患有严重基础疾病

76.4%的患者住院时间＞

5天外科病房HAP发病率为35.8%HAP患者总的病死率为26%，其中18.1%与肺炎相关，与HAP直接相关的病死率为13.9%，与HAP间接相关的病死率为4.2%10NievesSopena,Miquel

Sabrià,theNeunos2000Study

Group.Chest2005;127:213-219.

HAP占ICU内感染总数的25%，占抗生素使用量的

50%以上；ICU中HAP患者总的病死率高达30%~70%，估计HAP相关病死率约33%~50%

定义与分期诊断标准流行病学危险因素病原学基础篇医院下呼吸道感染发生的危险因素分析因素相对危险度年龄（vs

＜65岁）65~794.17≥805.96人工气道+呼吸机（vs

无）

＜3天1.02≥3天16.71手术部位（vs

其他部位）

头颅2.26

上腹部1.9811

胡必杰,何礼贤等。中国抗感染化疗杂志2002;2(2):74-77。人工气道/呼吸机连续使用≥3d，65岁以上的高龄者，颅脑外科手术发生下呼吸道医院感染的相对危险度高于对照组HAP发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住ICU12胡必杰，魏丽等。中华结核和呼吸杂志

2005;28(2):112-116。发生率（%）MDR感染的危险因素1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.本次感染前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高有HCAP的危险因素：本次感染前的90天内住院时间≥2天居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗

定义与分期诊断标准流行病学

危险因素病原学基础篇临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位13DavidRPark..RespiratoryCare

2005;50(6):742-765.HAP/VAP临床分离菌特点病原菌随VAP发生时间而有所变化13DavidRPark.RespiratoryCare

2005;50(6):742-765.发病时间对病原菌构成的影响发病时间对病原菌构成的影响早发性VAP的主要致病菌入院≤5天，MV≤4天肺炎链球菌5%~15%流感嗜血杆菌5%~10%厌氧菌0%~35%晚发性VAP的主要致病菌入院>5天，MV>4天需氧GNB(40%~60%)铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属粘质沙雷氏菌

金黄色葡萄球菌(20%~40%):MRSA军团菌(0%~40%)14