《卒中患者误吸风险评估及预防规范》VIP

1卒中患者误吸风险评估及预防规范本文件规定了卒中患者误吸风险评估的方法及误吸预防的措施。本文件适用于江西省内各级、各类医疗机构有执业资格的护士、医生、营养师开展卒中患者误吸风险评估、误吸预防时使用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T653—2019医院病房床单元设施T/SMHISA001—2022医养结合机构照护服务中误吸预防操作规范T/CNAS27－2023老年人误吸的预防T/GDNAS019-2022成人住院患者营养风险评估与评定及预防护理WS/T558-2017脑卒中患者膳食指导T/JSCC019—2020居家养老吞咽障碍老人辅助进食服务规范T/CNAS19－2020成人肠内营养支持的护理T/CNAS20－2021成人鼻肠管的留置与维护T/CNAS40－2023脑卒中后吞咽障碍患者进食护理3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1卒中stroke即脑卒中，俗称中风，指快速出现的局灶性(或全面性)脑功能障碍的临床体征，持续时间超过24h或导致死亡，且无除血管原因之外的其他明显病因。3.2误吸aspiration在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道和肺组织的过程，分为显性误吸和隐性误吸。3.3误吸风险aspirationrisk2因误吸相关因素导致患者发生误吸的可能性。3.4误吸风险评估riskassessmentofaspiration借助具有循证基础的误吸风险评估工具判断患者是否存在误吸风险，即判定患者是否需要给予误吸预防护理。3.5误吸预防preventionofaspiration根据误吸风险评估结果，对有误吸风险患者群体，制定误吸预防措施、实施和监测过程。3.6洼田饮水试验WaterSwallowingTest,WST患者坐位或半卧位，嘱患者喝30ml温水，观察饮水过程，记录有无呛咳、完成时间及饮水次数，根据实验结果进行分级。3.7容积-黏度吞咽功能测试thevolumeviscosityswallowtest，V-VST是一种可以在床旁进行的吞咽功能评估方法，用于鉴别吞咽的安全性和有效性，也是一种敏感鉴别方法，以确定患者是否有误吸和营养不良。该量表指通过给予患者不同稠度及容积的液体，来评估吞咽的安全性和有限性。4基本要求4.1应为患者提供舒适的进食环境，包括干净整洁的病房、床单位、餐桌、餐具等，应根据患者病情选择合适的膳食。4.2应对卒中患者进行误吸风险评估。4.3卒中危重患者应在病情相对平稳后再进行误吸风险评估。4.4误吸风险评估前应向患者或家属介绍操作目的及主要内容，获得其知情同意。4.5应对患者误吸风险状况及其相关因素进行动态评估，采取针对性的预防措施并及时调整预防措施。4.6应对患者及家属进行预防误吸风险的健康教育，并鼓励其主动参与预防措施的制定与实施。5误吸风险评估5.1评估时机入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）时应对适用对象进行误吸风险评估。35.2误吸风险评估工具使用经循证且经临床有效性验证的误吸风险评估表进行风险评估，评估内容及评分标准见表1。表1误吸风险评估表评估内容评估计分标准1.年龄(岁)10～4950～80>802.神志清醒清醒+镇静模糊/昏迷3.痰少多+稠多+稀薄4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森病无1种以上5.饮食禁食普食流质或半流质6.体位半卧≥30°半卧＜30°平卧7.洼田饮水实验(见附录A)3级及以上8.人工气道、机械通气无有/9.有无误吸史无有/注：10～12分为低度危险，13～18分为中度危险，19～23分为重度危险5.3评估频率误吸风险评估评分≥19分（重度危险应每日进行误吸风险评估一次；误吸风险评分评分10～18分（低中度风险应每周进行误吸风险评估一次。6误吸预防措施6.1一般预防措施6.1.1应对脑卒中吞咽障碍经口进食患者进行饮食宣教（见附录B）。6.1.2应保持口腔清洁，及时清除口腔、呼吸道分泌物。6.1.3呕吐时头应侧向一边。6.1.4有顽固性呃逆和呕吐患者，应使用胃动力药物。6.2管饲喂养患者误吸预防措施6.2.1管饲喂养时，床头应抬高至少30°~45°。6.2.2留置胃管应根据常规长度延长插入深度7～10cm，在每次喂养前，应确保鼻饲管在正确的位置。6.2.3管饲喂养时，应使用营养泵匀速滴入肠内营养液，根据胃肠功能，控制速度。46.2.4对误吸高风险患者应采用抽吸法每4小时监测1次胃残余量（GRVGRV<100ml应推回胃内，GRV≥100ml建议弃去。当GRV超过200ml可低速喂养并给予胃肠动力药，当GRV＞500ml时应暂停肠内营养。6.2.5有条件者，宜使用超声测量胃残余量（GRV）。6.2.6误吸高风险患者，应采用鼻肠管进行幽门后喂养。6.2.7翻身拍背前后，应暂停营养液泵入。6.2.8转运前应暂停肠内营养并抽吸胃残余量。6.3人工气道患者误吸预防措施6.3.1对气管插管患者应常规执行声门下分泌物引流技术，以预防误吸。6.3.2带有人工气道的患者，应每6小时监测气囊压力，维持气囊压力在25-30cmH2O。6.3.3口腔护理前应测气囊压力，保证充足的气囊压力。（资料性附录）洼田饮水试验（WaterSwallowingTest,WST）A.1试验方法患者端坐位或半坐卧位，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。A.2结果判定表A.1洼田饮水试验结果评级5秒内能将30ml温水顺利地一次性咽下5秒以上分2次不呛将30ml温水咽下5秒以上能一次咽下但有呛咳5秒以上分2次以上咽下有呛咳屡屡呛咳，10秒内全量咽下困难（资料性附录）脑卒中吞咽障碍患者经口进食饮食宣教内容表B.1脑卒中吞咽障碍患者经口进食饮食宣教内容项目宣教内容进食环境提供干净整洁、安静舒适的进食环境及适宜的餐具食物质地根据容积-黏度吞咽试验（V-VST见附录C)选择适合吞咽障碍患者的个体化稠度食物进食体位进食时，患者采用端坐位或抬高床头30°~45°,头朝前或头向健侧偏30°,可用枕头将偏瘫侧肩膀垫起进餐或喂餐时从健侧口腔喂入，告知患者健侧吞咽一口量一口量从3～5ml开始，逐步增加并掌握合适的一口量缓慢进食进食注意事项吞咽后告知患者再做2次空咽动作，保持坐位或半坐卧位10～20min进食要慢，进食时间控制在30～40min为宜进餐时避免说话、看电视等30min内尽量不进行翻身、吸痰等操作进食结束的指导进餐后，帮助患者进行有效的口腔护理，如刷牙或漱口，保持口腔内清洁7（资料性附录）容积-黏度吞咽测试（V-VST）C.1测试步骤C.2测试结果记录表不同稠度糖浆稠度液体-水布丁状稠度蛋羹/蜂蜜稠度不同容积5ml20ml5ml20ml5ml20ml5ml20ml安全性受损相关指标音质改变血氧饱和度下降有效性受损相关指标唇部闭合分次吞咽咽部残留注：按照测试流程进行测试，伴有相应指标表现，则标“+”；不伴有相应表现，则标“-”；未进行该项检测，则标“/”C.3测试结果的评估/解释8C.3.1无安全性/有效受损：评估结果：患者无口咽性吞咽障碍；C.3.2有效性受损，但无安全性受损：评估结果：患者有口咽性吞咽障碍。患者可安全吞咽，但有效性受损，这可能危及患者的营养和补水状况。饮食指导原则：保证患者吞咽过程不出现有效性问题的前提下，最佳方案是选择最低稠度和最高容积的液体；C.3.3安全性受损（伴/不伴相关有效性问题评估结果：该患者患有口咽性吞咽障碍，吞咽过程的安全性下降，提示该患者可能已经发生吸入。C.4饮食指导原则：最安全的摄取液体体积和稠度相当于患者能够安全吞咽时液体的稠度。安全性一致的前提下，须优先考虑尽可能大的容积，以保证吞咽有效性和患者优选的稠度。9参考文献[1]米元元,沈月,王宗华,等.机械通气患者误吸预防及管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2018,53(7):849-856.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2018.07.017.志,2019,52(9):681-683.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006?7876.2019.09.001.[3]MethenyNA.Riskfactorsforaspiration[J].JPENJParenterEnteralNutr,2002,26(6Suppl):S26-S31;discussionS32-S23.DOI:10.1177/014860710202600605[4]黄赣英,张晓庆,朱丹玲,等.机械通气患者误吸预防管理的证据总结[J].护理学报,2022,29(13):46-51.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2022.13.046.[5]中华护理学会重症护理专业委员会,北京医学会肠外肠内营养学分会护理学组.神经重症患者肠内喂养护理专家共识[J].中华护理杂志,2022,57(3):261-264.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2022.03.001.[6]中华医学会神经外科分会,中国神经外科重症管理协作组.中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022版）[J].中华医学杂志,2022,102(29):2236-2255.DOI:10.3760/112137-20220621-01362.[7]中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,中华医学会神经病学分会神经重症协作组,中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会,等.神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)[J].中华临床营养杂志,2019,27(4):193-203.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2019.04.001.[8]张福霞,李玉玲,任相峰.个体化食物稠度饮食干预对脑卒中后伴吞咽障碍患者的影响[J].齐鲁护理杂志,2021,27(17):157-159.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2021.17.058.[9]四川大学华西循证护理中心,中华护理学会护理管理专业委员会,中华医学会神经外科学分会.